1例ECMO联合俯卧位通气治疗HIV阳性重症肺炎病人的护理

张 露，钟小红

我国获得性免疫缺陷综合征(AIDS)防治压力大，形势严峻。AIDS疫情报告情况显示，截至2018年9月30日，全国报告现存活人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者/AIDS病人849 602例，报告死亡262 442例。现存活HIV感染者497 231 例，AIDS病人352 371例[1]。感染HIV后机体免疫细胞严重受损，导致机体抵抗疾病的能力逐渐下降，直至完全失去，而发生多种难以治愈的感染和肿瘤，最终导致死亡[2]。体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)又称体外生命支持，是一种可经皮置入的机械循环辅助技术，可同时提供双心室联合呼吸辅助，应用于常规生命支持无效的各种急性循环和(或)呼吸衰竭[3]。作为抢救病人的利器，ECMO让越来越多的危重症病人从中获益。国外已有将ECMO应用于多器官衰竭的HIV阳性病人的成功病例报道[4]。我院于2021年6月7日应用ECMO技术联合俯卧位通气抢救1例HIV阳性重症肺炎合并感染性休克及急性呼吸窘迫综合征(ARDS)病人，病人病情危重，经精心治疗与专业护理，病人氧合改善、血流动力学相对稳定，于2021年6月15日成功撤离ECMO。现将病人行ECMO辅助期间的护理介绍如下。

1 病例介绍

病人，女，36岁，9 d前无明显诱因下出现呼吸困难，伴咳嗽、咳痰、气喘明显，伴有发热，最高体温39.2 ℃，病后至当地卫生院治疗，体温可下降，呼吸困难未见明显缓解，遂至当地市人民医院重症监护室(ICU)住院治疗，给予抗感染、化痰及对症支持治疗。市人民医院辅助检查，血常规：白细胞计数16.3×109/L，血小板计数193×109/L，超敏C反应蛋白72.0 mg/L，降钙素原0.36 ng/mL。凝血功能：凝血酶原时间(PT)14.90 s，PT活动度63.0%。乙型肝炎表面抗原阳性、HIV抗体感染待定。白蛋白23.4 g/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)93 U/L。肺部CT提示两肺炎症、纵隔及两侧腋窝淋巴结显示，新型冠状肺炎核酸检测提示阴性。1 d前出现呼吸困难加重、血氧饱和度下降、血压下降，予留置人工气道接呼吸机辅助呼吸，考虑循环呼吸衰竭，联系我院重症医学科会诊。病人予大剂量血管活性药物(去甲肾上腺素+阿拉明)难以维持血压，血压在70/35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右波动，心率在146/min左右波动，病人重症肺炎、急性呼吸衰竭、感染性休克诊断明确，会诊考虑有行静脉-动脉ECMO(V-A ECMO)指证，无明显禁忌证，取得病人家属同意并签署相关知情同意书后由我院重症医学科ECMO团队穿刺置管，于2021年6月7日13:05转入我院。入院查体：体温 36.5 ℃，心率119/min，呼吸机辅助呼吸，血压 117/79 mmHg(去甲肾上腺素0.8 μg·kg/min+阿拉明4 μg·kg/min持续泵入)，指脉氧100%。意识镇静状态，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0 mm，对光反射消失。右股静脉留置ECMO引血端，右股动脉留置ECMO灌注端，ECMO转速为每分钟3 000～3 500转，血流量3.5～3.7 L/min，入院后予完善相关病原学检查及胸片、胸腔超声等检查，给予抗感染治疗、利尿消肿、暂禁食、静脉营养支持治疗、镇痛镇静、脏器功能保护及对症支持治疗。6月8日CT提示两肺炎症并肺水肿，6月8日、9日、10日均予俯卧位通气改善肺部情况。2021年6月15日复查CT，肺部情况较前好转，氧合改善，血压140/70 mmHg左右(阿拉明1.5 μg·kg/min持续泵入)，床边成功撤离ECMO。病人后续病情加重，于6月20日抢救无效死亡。

2 护理

2.1 ECMO护理

2.1.1 管路护理 病人留置右股静脉管、右股动脉管、右下肢动脉远端动脉鞘管，均在各导管穿刺部位周围行外科缝线固定，用无菌敷料覆盖，分别连接ECMO动静脉端及Bypass管。采用 “高举平台法”加强对导管的固定：用剪刀将3M无纺纱布胶布剪出一条长约10 cm的长胶布，在距离穿刺点约5 cm处及膝关节上方大腿外侧分别将导管平放于胶布中央，将胶布对粘1 cm左右，以此为中点将整个胶布粘贴于右侧大腿上，动静脉导管分别加强固定。责任护士每次进行交接班的时候必须要对导管位置进行检查，测量导管外露长度，观察导管固定情况，预防脱管，防止管路发生移位、打折及扭曲。更换体位前确保管路固定稳妥，由1名护士观察并确保管路安全，另外3名护士进行轴向翻身。观察穿刺部位敷料情况，保证至少每日换药1次，保持穿刺部位清洁、干燥，如有渗血应立即汇报医生进行处理，防止感染。

2.1.2 ECMO运行护理管理 责任护士严格根据ECMO监护单需要监测的项目对病人及ECMO管路、参数等进行严密观察并记录。ECMO监护单的主要项目包括体温、心率、血压、平均动脉压、中心静脉压、血管活性药物(药名、滴速)、呼吸机实测值、指脉氧、意识、动脉搏动、肢端皮温、每小时尿量、泵转速、血流量、气流量、ECMO-FiO2、肝素泵入速度、预设水温、实测水温、水箱电源检查、水箱水量检查、主机风扇转动、流量报警设置、离心泵异响、ECMO管路气体、膜肺管路连接、膜肺血块检查。严格检查ECMO设备电源、开关、血液回流管路、氧合气接头是否连接紧密，检查水箱水位线及温度是否达标，用手电筒仔细观察ECMO膜肺、管路情况，如膜肺颜色加深，很有可能发生了凝血现象，及时遵医嘱采集血标本送检复查凝血功能，追踪检验结果并遵医嘱调节抗凝剂用量或采取其他措施。病人行ECMO穿刺置管前已使用负荷量肝素，予肝素预冲管路，6月7日至6月13日13:00多次抽血送检活化部分凝血活酶时间(APTT)结果波动在66.7～97.4 s，ECMO采用无肝素抗凝。6月13日11:00观察膜肺有少许血凝样物质，6月13日13：45复查APTT为64.6，予微量泵按10 U/(kg·h)速度进行肝素抗凝，6月13日21：00APTT结果为107.8 s，予停用肝素抗凝。6月14日19：30 APTT结果为54.2 s，给予5 U/(kg·h)速度微量泵注肝素进行抗凝，直至6月15日11：50撤离ECMO。病人予肝素抗凝期间，全身皮肤未发现皮下出血点、ECMO穿刺处、中心静脉导管(CVC)穿刺点及有创动脉穿刺点均未见出血。严格遵医嘱每小时予生理盐水20 mL冲洗Bypass管，冲管时严禁空气进入ECMO管路发生空气栓塞，严禁在ECMO设备上进行抽血、输血、给药等操作。在ECMO运行期间还需检查相关管路是否发生抖动现象，如有发生立即汇报医生，并与医生协同查找原因进行对症处理。该病人ECMO辅助期间未发生管路抖动现象。

2.1.3 ECMO运行镇痛镇静护理 对于V-A ECMO辅助的病人，镇痛镇静药最佳药物选择和给药方式知之甚少[5]。ECMO治疗期间实施镇痛需行疼痛评估，实施镇静应根据ECMO支持需求及器官功能状态个体化选择镇静深度[6]。病人单独行ECMO辅助时持续使用瑞芬太尼镇痛，间断使用咪达唑仑镇静，每日唤醒。病人予ECMO联合俯卧位通气治疗时，病人呼吸频率增快，医生评估后予加强镇痛镇静，增加瑞芬太尼泵入速度，使用咪达唑仑联合右美托咪定镇静。右美托咪定对心脏有抑制作用，可通过抑制交感神经活动诱发迷走神经占优势及直接增加中枢迷走神经张力产生负性传导作用，还可以通过阻滞心肌细胞膜钾离子通道引起动作电位时程延长导致心率减慢[7]。病人6月10日予ECMO联合俯卧位通气7 h后心率从80/min左右下降至60～68/min、呼吸频率增快经加强镇痛镇静后无改善、血流动力学改变，予结束俯卧位通气、停用右美托咪定、增加咪达唑仑剂量，血气分析结果显示血钾5.6 mmol/L，予50%葡萄糖加胰岛素、碳酸氢钠静脉输注、葡萄糖酸钙缓慢静脉注射等处理，2 h后心率恢复至每分钟80～90次、呼吸频率恢复至正常，3 h后血流动力学稳定。

2.1.4 ECMO拔管后的护理 拔除导管后局部加压止血60 min后观察穿刺点有无出血，有出血继续由医生进行加压止血直至无出血，无出血则使用动脉加压器继续加压。止血后2 h内禁止翻动病人，24 h内保持穿刺处右下肢制动，避免屈腿，轴向翻身，每小时观察1次穿刺点出血情况及右侧足背动脉搏动情况，防止出血、血肿及动脉栓塞。

2.2 俯卧位通气的护理 重力被认为是肺血流分布的决定因素。仰卧位和俯卧位时，血流灌注优先分布于背部。因重力与胸部力学相互作用会因体位改变而发生变化，体位改变影响着局部胸腔压力梯度和局部肺容量，仰卧位时心脏依靠在肺上，而俯卧位时则在胸骨上，俯卧位比仰卧位有更小的胸腔压力梯度，从而可改善通气血流比例失调。俯卧位时胸腔压力梯度减少，因重力作用，俯卧位更利于深部痰液的引流，从而降低气道阻力、增加肺静态顺应性。另外，膈肌的压力可传递到胸腔，俯卧位可以减少腹部内容物对膈肌的压力，增加功能残气量[8-9]。因此，俯卧位通过不同的作用机制可改善呼吸衰竭缺氧病人的氧合，并能降低呼吸机相关性肺炎发生的风险。一项共纳入12篇文献的Meta分析指出，俯卧位通气可显著提高重症肺炎病人血氧分压、降低血二氧化碳分压、显著提高病人氧合指数[10]。病人于6月8日、9日、10日共实施3次俯卧位通气，每次俯卧位通气时间为7～14 h。

2.2.1 操作前准备 充分评估病人有无禁忌症，与家属沟通取得知情同意并签署同意书。该病人身上管路众多，除了留置右股静脉、右股动脉ECMO导管外，还留置有经口气管插管、右锁骨下深静脉导管、右桡动脉持续测压管、鼻胃管、导尿管，进行俯卧位通气应做好充足准备。妥善固定各管路，保留合适的活动长度，避免牵拉。充分吸引气道及口鼻腔分泌物，保持气管插管气囊压力在25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),保证密闭式吸痰管连接紧密处于备用状态。提前1 h暂停肠内营养，行俯卧位通气前回抽胃液，如有必要予胃肠减压。卸下床头板，病人身下垫双层床单，摘除胸前区电极片，保留指脉氧夹，病人消瘦，在病人下颌、肩部、胸前区、肋弓、肘部、骨盆、膝关节处无张力粘贴减压敷料，身上盖双层床单。眼睛涂抹氧氟沙星眼膏并粘贴眼保护贴，保持眼睑闭合。深度镇痛镇静，在实施俯卧位通气前增加镇痛镇静泵注走速。

2.2.2 操作中准备 将病人双手放置在身体两侧，1名医生负责病人头部及气管插管的保护，1名医生负责ECMO管路的管理、保证ECMO正常运行，1名护士负责观察生命体征情况及垫枕头。床的左右两侧各由2名护士负责，这4名护士将病人身下的双层床单和身上的双层床单重叠在一起卷至靠近病人身体侧并抓紧，因病人留置的有创管路集中在右侧，先将病人向右移动，确保病人生命体征平稳，所有人员准备好后，由负责头部的医生发出口号“1、2、3”，6名医护人员同时发力将病人抬离床面再由右侧向左侧翻身，左右两侧护士交换手中卷好的床单，在病人胸前区(枕头上缘平肩处)、髋部(枕头上缘平髂前上棘)，下肢(枕头上缘平膝盖)各放置一个软枕，额头处垫一小枕，保持身体在同一轴线上，头偏向一侧。再连接心电监护、观察各管路连接情况、生命体征，整理床单元，即俯卧位成功实施。

2.2.3 俯卧位通气期间的监护 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)与血流动力学不稳定有关， 超过60%的病人出现血流动力学紊乱[11]。俯卧位通气的并发症包括血流动力学紊乱、气管导管脱落、堵塞等[12]。该病人在实施俯卧位通气前已经使用去甲肾上腺素+阿拉明微量泵注维持血压，在俯卧位通气过程中严密监测生命体征及指脉氧、呼吸情况，异常情况应立即报告医生，结束俯卧位通气治疗。病人6月10日予ECMO联合俯卧位通气7 h后心率从80/min左右下降至每分钟60～68次、呼吸频率增快经处理后无改善、血流动力学改变(血压下降、脉压差从正常下降至10 mmHg左右)，立即予结束俯卧位通气及其他对症处理，2 h后心率恢复至每分钟80～90次、呼吸频率恢复至正常，3 h后血流动力学恢复到之前水平。

2.3 消毒隔离 该病人单间放置，接触隔离，做好标准预防。HIV主要存在于AIDS病人和AIDS病毒感染者的血液、精液、阴道分泌物、乳汁和伤口渗出液中[2]。接触病人的血液、阴道分泌物和伤口渗出液时要戴乳胶手套，用后按医疗废物处理；进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜或防护面屏，穿防渗漏的隔离衣或手术衣；做好手卫生，提高手卫生的依从性及正确性，正确穿脱隔离衣。安排固定人员进行诊疗和护理，注意职业安全防护，避免职业暴露。发生职业暴露时及时上报医院感染管理科进行评估处理。该病人住院期间主要由8名护士参与护理，未发生职业暴露。使用呼吸机辅助呼吸时床头抬高30°～45°，及时倾倒呼吸回路里的冷凝水，预防呼吸机相关性肺炎的发生[13]。在呼吸机的吸气端和呼出端安装过滤器，使用密闭式吸痰装置，一次性呼吸机管路7 d更换1次，湿化罐、回水壶每周更换并送消毒供应中心消毒，应标明“特殊感染”。物体和环境表面使用1 000 mg/L的含氯消毒剂消毒，有明显血液、体液污染时，使用2 000 mg/L的含氯消毒剂消毒，心电监护仪、呼吸机、注射泵等仪器表面使用含有双链季铵盐的消毒湿巾，消毒频次每日至少2次。使用过的医用织物单独收集，用黑色塑料袋双层密封，标识“特殊感染”，送洗衣房处理。隔离病房内的生活垃圾及医疗垃圾均视为感染性医疗废物，采用双层黄色医疗垃圾袋分层扎封，标识“特殊感染”，密闭转运。病人死亡后行终末消毒。

3 体会

HIV阳性病人发生严重感染导致重症肺炎、多器官功能衰竭时 ECMO联合俯卧位通气可为病人提供体外生命支持，改善临床症状。但这类病例发病时病情往往危重，病情进展快，为临床救治提出新的挑战，如何改善病人的临床结局需要继续探索。