日本介护保险支持康复辅助器具产业发展的影响和启示*

张 瑾 潘 林

习近平总书记指出，要贯彻落实积极应对人口老龄化国家战略，加快建立健全相关政策体系和制度框架；完善多层次养老保障体系，探索建立长期护理保险制度框架，加快建设居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系和健康支撑体系，发展老龄产业。(1)资料来源：《中共中央政治局召开会议 听取“十四五”时期积极应对人口老龄化重大政策举措汇报 审议〈关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定〉中共中央总书记习近平主持会议》，《人民日报》，2021年6月1日01版。2016年《国务院关于加快发展康复辅助器具产业的若干意见》印发以来，我国康复辅助器具产业呈现快速发展的良好态势。但由于起步晚、起点低，产业基础薄弱，正处于从小到大、爬坡过坎的发展历程，发展不平衡不充分问题突出。日本是世界上最早步入老龄化社会的国家之一，自2000年《介护保险法》实施以来，就将康复辅助器具的租赁及购买服务纳入待遇范围，为需要照顾的老人及家庭提供了切实的生活帮助，为康复辅助器具产业的快速发展提供了稳定的资金支付来源。(2)康复辅助器简称康复辅具。借鉴国际经验，结合我国国情，完善长期护理保险支持康复辅具产业发展的制度设计，对健全我国应对人口老龄化政策体系和制度框架具有重要意义。

一、日本介护保险中康复辅具保障制度

(一)给付内容

1.功能定位

《介护保险法》中的康复辅具是指方便失能者日常生活和功能训练所需的用具，目的是在住宅中帮助失能者提高日常生活自理能力，分为租赁和购买两种，聚焦于提高老年人自理能力和减轻亲属等照护人员负担的产品。2005年，《介护保险法》修订时提出，要建立重视预防型护理体系，为需要轻度护理的老年人提供预防型护理服务，降低转为重度护理的风险。可租赁的康复辅具有11大类，包括轮椅(含附件)、特殊护理床(含附件)、防褥疮用具、体位转换器、扶手、坡道、步行器、步行辅助杖、失智老人徘徊感知器、移动用电梯(吊具部分除外)、自动排泄处理装置。(3)数据来源：作者根据一般社团法人全国福祉用具专门相谈员协会网站信息整理，http：//www.zfssk.com/kaigo/syumoku.php。可购买的康复辅具有5大类，包括坐便器和自动排泄处理装置的可更换部分、洗浴辅助用具、简易浴缸、移动用电梯的吊具部分。(4)数据来源：作者根据一般社团法人全国福祉用具专门相谈员协会网站信息整理，http：//www.zfssk.com/kaigo/syumoku.php。

2.目录分类

相关生产企业将产品在公益财团法人技术援助协会康复辅具信息系统(Technical Aids Information System，TAIS)数据库进行登记，取得编码既视同进入目录范围，可供被保险人挑选并由介护保险支付。截至2021年3月，已登录815家辅具生产企业的14612件辅具产品。(5)数据来源： 公益财团法人技术援助协会TAIS数据，2021年4月，http：//techno-aids.or.jp/system。介护保险可支付的辅具12524件，包括11221件租赁产品和1303件购买产品。根据《关于平成30年度介护报酬改订的效果验证及分析研究——康复辅具租赁价格合理化调查研究》，每个服务机构向外租赁商品平均数量排序前三位的是特殊护理床附件、扶手和特殊护理床。厚生劳动省《平成29年度介护给付费等实际状况调查的概况》显示，在康复辅具租赁服务中特殊护理床及其附件的总件数占比合计为45.1%、扶手占比22.6%、轮椅及其附件占比12.3%、步行器占比9%。按大类统计中，特殊护理床占比28.8%、轮椅占比16.6%，若加上其附件，两项约占康复辅具租赁的60%。

图1 2017年度康复辅具租赁商品件数按介护等级分类使用占比表数据来源：厚生劳动省《平成29年度介护给付费实际状况调查的概况》。

3.服务定价

《介护保险法》规定的康复辅具租赁和购买服务，由综合性介护服务连锁机构和康复辅具的租赁企业提供。介护服务机构从制造商买入产品，或从康复辅具租赁企业承接租赁或销售外包服务后，为周边6～20个市町村的人群提供服务。康复辅具的租赁和销售并非统一定价，价格因供应商而异，全国各地价格差距较大。为确保租赁和销售价格处在合理区间，提高价格的透明度，2018年10月起厚生劳动省根据全国辅具租赁和销售平均价格，设定价格上限，并由TAIS每季度公布最新的全国平均价格和上限，公开透明的价格供康复辅具咨询专员和使用者参考。

《介护保险法》中规定，原则上以租赁优先，对重复使用存在心理抵触、使用后会使原本形态和品质发生变化的福祉用具，保险可给付购买费用。实行总价控制，康复辅具租赁与介护等级相关，康复辅具购买不受介护等级限制，原则上每年限额10万日元，约合人民币6400元。康复辅具咨询专员根据使用者被评定的介护等级制定《福祉用具服务计划书》，在支付限额的总价规定内，统筹考虑租赁、购买康复辅具和其他服务的经费，提供康复辅具选择建议。使用者根据介护需要和自我意愿，选择享受何种租赁或购买服务并支付费用。

(二)服务递送

服务递送是指从服务生产方到服务接收方之间的渠道安排和系列流程。康复辅具租赁和购买的流程包括评估及服务供应。评估是综合考虑功能障碍者需要完成的活动、身体与心理状态、环境与政策等因素，为其选择合适的产品种类，并确定可获得的经费支持。服务供应是用户根据评估结果，选择并获得具体产品和服务的过程。

1.评估阶段

由被保险人所在市区町村的行政机构对康复辅具租赁和购买的申请人进行认定。结果分为四类：重新调查；有自理能力，不能接受护理服务；“要支援”1～2级，只能接受居家护理服务，不能入住养老机构，可享受介护预防康复辅具租赁和购买的服务；“要介护”1～5级，分别对应轻度护理、中度护理、重度护理、最重度护理和特重度护理，可享受康复辅具租赁和购买的服务。介护计划实施半年后，再进行一次健康调查和重新评估，根据健康状况的改善或恶化程度，调整介护等级，制定新的介护计划。

2.提供服务

康复辅具租赁、购买和住宅改造包含在介护服务计划中，评估完成后，由介护经理为申请人制定符合介护等级要求的服务计划，包括服务内容与时间等。康复辅具咨询专员向申请人提供康复辅具的相关信息和供应商建议，辅助介护经理制定康复辅具服务计划书，对使用者进行适用性检查、使用指导与效果评估，根据用户的身体状况调整辅助器具。

(三)保险给付

1.给付依据

根据《介护保险法》规定，康复辅具的租赁和购买给付方式为服务给付与实物给付，不给使用者发放货币补贴。为了减少福利的滥用，保持保险基金的可持续性，日本在给付目录中进行了多种形式的支付限定，设定严格中立的评估制度，在支付限额上实行总价控制。康复辅具租赁产品与居家上门服务、日托、短期入住等居家服务经费统筹考虑，每月不同介护等级可享受的支付总额不同。介护经理和康复辅具咨询专员在限额的范围内为使用者高效、合理地安排介护计划，避免了介护服务的浪费。个人承担介护费用的10%～30%，负担比例与收入成正比。(6)65岁以上的第1号被保险人，自2015年开始，单身家庭年收入(含年金和其他所得)280万日元(约合17.9万元人民币)以上的，或夫妻家庭年收入346万日元(约合22.1万元人民币)以上的，原则上承担20%费用。自2018年开始增加规定，单身家庭年收入(含年金和其他所得)340万日元(约合21.8万元人民币)以上的，或夫妻家庭年收入463万日元(约合29.6万元人民币)以上的，原则上承担30%费用。第2号被保险人承担10%，与所得无关。70%～90%的护理费用由介护保险基金拨付给提供服务的机构，超出《介护保险法》规定限额的部分由被保险人全额自付。

表1 不同介护等级每个月可使用的上限金额

图2 2006—2020年康复辅具租赁服务实际使用者人数变化图数据来源：作者根据厚生劳动省《2021年介护保险事业状况报告》整理而得。

图3 2006—2020年康复辅具租赁年总费用支出变化图数据来源：作者根据厚生劳动省《2021年介护保险事业状况报告》整理而得。

图4 2006—2020年康复辅具租赁及居家介护费用支出占比变化图数据来源：作者根据厚生劳动省《2021年介护保险事业状况报告》整理而得。

2.支付概况

2005年修订《介护保险法》时增加预防型护理服务，为“要支援”1～2级提供康复辅具租赁和购买服务后，厚生劳动省开始单独统计预防型护理服务的支出费用。随着使用者人数逐年增加，支出费用成倍增长。要支援的康复辅具租赁服务的年总费用支出由2006年3.1亿元增长到2020年29.2亿元，增长了近8倍多；“要介护”1～5级的康复辅具租赁服务的年总费用支出由2006年104.3亿元增长到2020年212.9亿元，翻了一番。

介护保险支付评级可分为“要支援”和“要介护”两大类。2006—2020年，“要支援”的预防型护理服务支出占介护总支出的比例约为3%，“要支援”居家介护是预防型护理服务的主要形式，占“要支援”总费用支出的80%以上。辅具租赁费用支出在居家介护中的占比近年来明显增加，从2016年7%增加到2020年21%，表明日本日益重视预防作用，使用者通过康复辅具租赁减缓轻度失能向重度失能转化过程。

(四)人才培养

康复辅具咨询专员是市场化专业服务人员，帮助被保险人更好地对接需求、政策和产品服务。通过使用适当的辅具实现居家自立生活，将辅具在市场流通的情况传递给产品研发和制造端，对辅具产业发展发挥了重要作用。护理福祉士、假肢矫形器士、保健师、护士、准护士、物理治疗士、作业治疗士、社会福祉士等具有福祉、医疗和保健相关国家资格者均可以通过培训成为康复辅具咨询专员。培训内容包括介护保险制度、老年医疗知识、康复辅具技术和使用相关知识等。

(五)控费措施

日本介护保险控制费用的方式，包括限制申请对象种类、限制产品类型、控制品类单价、控制总价、限制产品申请数量与年限、控制评估环节、控制用户自费比例等。经过多年的数据积累和测算，日本对人口结构变化和介护需求有了系统的统计和预测，依此对康复辅具待遇补贴总金额进行控制。对被保险人失能等级进行严格评估，根据收入情况确定10%～30%自付比例。利用康复辅具目录来划定范围，设定辅具产品分类的价格上限，超出部分不予补贴，在设定单品价格控制的基础上做好每个人的年度补贴总额控制。

二、介护保险对康复辅具产业发展和老年照护产生的影响

介护保险通过按照一定比例支付康复辅具的购买和租赁费用，为康复辅具产业的发展提供了稳定的资金来源。日本政府鼓励民间服务企业、社会福利法人和非营利组织为老年人提供必要的康复辅具服务，通过设置自付比例，引导从业者按照市场原则和竞争机制提供更优质的康复辅具产品和服务，形成良性循环。涌现出一大批参与介护保险的康复辅具服务企业，间接带动了康复辅具产品研发、制造和服务产业的发展。介护保险制度使辅具更容易进入老年人家庭，帮助老年人在居家养老中实现自立，减轻了护理压力；培养了专业人才，提高了技术研发水平，促进康复辅具产业的发展。

(一)带动康复辅具制造业发展

介护保险制度对日本康复辅具的市场规模产生重要影响，在制度引导下，不同租赁和购买对象产品的市场规模发生了不同的变化。以1999年《介护保险法》实行前一年的市场规模数据为基数100，各产品的增长趋势明显。2019年用于租赁的步行器的市场规模为《介护保险法》实行前的6倍，步行辅助杖、扶手、体位转换器、防褥疮用具、轮椅附件和移动用电梯的市场规模都得到大幅增长。与此同时，用于租赁的特殊护理床、手动轮椅、电动轮椅、坡道则有所下降，用于购买的自动排泄处理装置和洗浴辅助用具则有所增长。由此看出，可以在步行器、步行辅助杖和扶手帮助下实现行走的使用者对辅具租赁的需求最为旺盛。说明此类辅具在介护保险的租赁服务支持下，为帮助老年人的生活自立、减轻照护者负担方面发挥的作用最为明显。

图5 1999—2019年介护保险制度对康复辅助产品市场规模影响变化图数据来源：一般社团法人日本福祉用具·生活支援用具协会《康复辅具产业市场动向调查报告(2019年版)》。

(二)促进康复辅具服务业发展

介护保险推动了辅具服务产业的发展。康复辅具的产业链主要包括研发、生产、销售、租赁、消杀和修理等环节，由生产厂家、辅具租赁公司、辅具租赁和销售业务所(7)《介护保险法》规定，康复辅具租赁与销售业务所只要向都道府县提出申请并获得认可，拥有2名以上康复辅具咨询专员，并拥有产品清洗消存储等必要条件，即可纳入介护保险支付范围。组成。辅具租赁公司从生产厂家买入辅具，提供给租赁和销售业务所，为业务所提供辅具的回收、清洗、消毒、修理和保管服务，形成辅具的循环利用闭环。在产业链中，随着《介护保险法》的实施，康复辅具服务的诞生使消杀修理工厂成为产业链中的关键环节。辅具产业有着统一的生产和洗消标准，大型辅具租赁公司拥有自己的洗消工厂，承接不具备洗消能力的社区租赁业务所的外包业务。每件完成洗消的辅具部件都会贴上专属二维码，保证可溯源。以日本三菱集团旗下的NCS公司(Nippon Care Supply)为例，公司成立于1998年，以《介护保险法》的实施为契机开始辅具的租赁、消杀、修理业务，目前在全国拥有80余家工厂，2020年营业额为1.26亿元人民币，为周边业务所或其他养老机构提供辅具的消杀外包服务，业务稳步增长。康复辅具租赁业务所的数量呈现快速增长，从2000年的2685个增加到2019年的7651个，每个业务所平均配置的康复辅具咨询专员基本保持在3～4人，带动了就业。

图6 2000—2019年康复辅具租赁业务所变化图数据来源：作者根据厚生劳动省《介护服务设施·业务所调查》历年数据整理而得。

图7 2000—2019年康复辅具咨询专员人数变化图数据来源：作者根据厚生劳动省《介护服务设施·业务所调查》历年数据整理而得。

(三)提升老年群体的生活质量

租赁的康复辅具成为老年人居家养老的重要工具，对降低生活成本、提升生活质量都起到了重要作用。对比来看，在日本购买一辆普通轮椅的价格约合3000元人民币，同样的支出可以租用83个月，而且租赁还可以享受优质的上门服务，大幅降低了使用者的经济成本。《介护保险法》目的是对老年人生活自理的支援和防止重度化，使老年人能够在自己长期居住的地区生活。理想的老年生活不是全部躺在养老机构和医院里，而是要尽量在自己家里过属于自己的生活。介护保险将康复辅具租赁和购买纳入给付范围，提高了老年人的生活质量，支持与帮助老人在养老生活中保持自立，通过身体上的自立，实现心理和社会性的自立。一般社团法人日本福祉用具供给协会发布的《关于康复辅具使用效果的研究报告》显示，使用者在辅具帮助下身体机能和日常生活能力得到改善的情况一般出现在使用后的前4个月，第6个月后处于维持状态，自理程度越低效果越明显；使用者主观上更愿意与人和社会交流的欲望在使用后的前4个月有所增强，第6个月后处于维持状态。因此可以得出结论，辅具使用者对生活质量的满意度有所改善。

(四)培育辅具专业化人才队伍

在介护保险的支持下增加了就业，培育了专业人才队伍。介护保险制度实施后，康复辅具租赁的使用者大幅增长，由2000年的10.6万人增加到2019年的202.3万人；辅具租赁与销售业务所的工作人员，由2000年的0.8万人快速增加到2005年的1.8万人，目前保持在3.5万人左右。

三、对完善我国长期护理保险康复辅具待遇制度的启示

(一)鼓励具备条件的试点城市将康复辅具纳入长期护理保险待遇

通过对我国多个长期护理保险(简称长护险)试点城市数据分析和调研访谈，政府主管部门和企业家一致认为，把康复辅具纳入长护险保障范围，能够带动康复辅具制造业和服务业的发展，改善失能老人家庭的生活质量，增加就业和培养专业人才。从日本经验看，为提升失能老人的自理能力，介护2级和3级使用康复辅具的人数占比40%，介护4级和5级占比21.5%。因此，通过科学的测算，在保持长期护理保险基金可持续性的前提下，鼓励具备条件的试点城市逐步探索将待遇覆盖人群从重度失能扩大到中度失能。引导和鼓励更多的长护险试点城市在科学测算的基础上将康复辅具纳入长护险待遇范围，充分发挥长护险对康复辅具产业的培育和带动作用。

(二)制订全国统一的辅具目录和参考定价

及时研究制订全国统一的康复辅具配置评估标准。建立基本型康复辅具目录，目录产品满足中度、重度失能人员的普遍需求，将轮椅、护理床、防褥疮床垫、移位机、坐便椅等基础普惠类产品优先纳入目录，租赁的康复辅具产品，需要具备可流转、可回收、可洗消特性，确保康复辅具实现循环利用。完善康复辅具租赁定价和支付机制，根据行业特点和市场规律合理定价，让服务企业取得合理利润。根据全国康复辅具租赁的平均价格，设定价格上限，并通过行业协会等组织定期公布。适当调整支付方式，缩短支付周期，租赁服务结束后康复辅具所有权归租赁公司。

(三)原则上以服务和实物给付为主逐步取消现金给付待遇

长期护理保险制度把购买和租赁康复辅具纳入保障范围，制度设计初衷是以较低价格为老人提供真正需要的康复辅具，改善其生活质量，发挥康复辅具对养老服务的支撑作用。部分城市长护险试点制度有现金给付选项，出发点是给老年人家庭更多照护选择，而非增加失能老人收入。现金给付难以达到制度设计初衷，建议逐步取消失能家庭居家护理的现金补贴选项，增加对失能人员配置康复辅具的支持，让更多失能人员享受到康复辅具配置服务。

(四)设立康复辅具独立补助额度和优化自付比例

调整一些地方康复辅具服务与居家上门护理服务、居家短期照护服务共享补助限额的规定，给康复辅具服务设立单独补助科目，享受单独补贴额度。康复辅具补贴费用由基金和被保险人共担，可以促进服务监管，只有用户认可的服务才愿意支付自付费用，优化长护险基金和个人支付比例，适当降低康复辅具租赁费用个人自付比例，按照限额内长护险基金和个人9∶1或是8∶2的比例支付。这种比例结构既能满足老百姓的切实需求，又能降低家庭的经济开支，同时能防止泛福利化。

(五)培育和壮大康复辅具产业专业化的人才队伍

鼓励将康复辅具相关知识纳入临床医学、生物医学工程等专业教育，以及医师、护士、特殊教育教师、养老护理员、孤残儿童护理员等专业人员继续教育范围。支持企业、院校合作建立实用型人才培养基地，鼓励企业为教师实践、学生实习提供岗位。完善康复辅具从业人员职业分类、国家职业标准、职称评定政策，在将“康复辅助技术咨询师”纳入国家职业分类目录基础上，研究建立康复辅具咨询师、介护经理职业资格制度，具有医疗和保健相关国家职业资格证书者均可通过培训成为康复辅具咨询师。

(六)完善控费政策保持长护险基金的可持续性

使用总额控制、用户自费比例、申请对象种类限制、加强监管等方法，保持长护险基金可持续。加强数据积累和测算，测算可能享受待遇的参保人的数量，确定不同失能等级被保险人的补贴待遇水平，每年进行调整；根据长护险支出总额确定康复辅具待遇支付比例，比如将康复辅具租赁和购买支出总量控制在长护险支出总额的一定比例以内；严格控制评估标准，加强失能评估环节控制，审核评估者资质，指导失能家庭有效使用康复辅具；建立健全基金监管机制，创新基金监管手段，完善举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理制度，确保基金安全。