基于“寒闭阳郁”探讨麻黄升麻汤论治高血压病

李玉国， 崔 渺， 张文风

(长春中医药大学， 长春 130117)

高血压病是以体循环动脉压升高为主要表现的心血管综合征，具有发病率高、病程长、病机复杂、并发症多见等为特点，严重者可损伤心、脑、肾等脏器结构和功能[1]，属于临床慢性疑难疾病。高血压属于中医学“眩晕”“眩冒”“头眩”等范畴，并普遍认为气机逆乱、血脉失和是其病机关键，治疗多从脏腑功能异常入手辨证治疗[2]。而寒邪作为最常见的致病因素，是很多疾病发生发展的重要诱因，寒邪侵袭可直接导致营卫不和，还可阻遏阳气导致气机逆乱、升降失常，从而引发眩晕。如今随着生活方式的改变，过度使用空调、贪凉饮冷等导致外寒袭入，甚则外寒直中的情况越来越普遍。《素问·举痛论篇》中云：“寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通”“寒则腠理闭，气不行”“客于脉外脉绌急”。《素问·风论篇》又言：“腠理闭则热而闷”，寒邪侵袭可使经脉腠理闭塞，血脉收缩拘挛,气血运行不畅，同时郁遏阳气，导致“寒闭阳郁”的病理状态，日久发为眩晕。笔者从寒邪的致病因素、寒闭阳郁的病机特点、治疗之法等方面简要阐述，以探讨麻黄升麻汤治疗高血压病取得的临床疗效，并列举医案一则。

1 “寒闭阳郁”含义

“寒闭阳郁”是指在外寒邪闭塞、在内阳气郁闭的病理状态，是很多疾病的常见证型。关于“寒闭阳郁”的论述最早见于《黄帝内经》。《素问·六元正纪大论篇》中记载：“寒气行则民病寒，反热中，心热瞀闷。”《伤寒论》第48条亦提出：“阳气怫郁不得越，其人烦躁”“面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表”，阳气怫郁就是阳气被遏之意[3]，说明外寒会导致阳郁内热，气机升降出入运动失常，进而出现眩晕、烦热等症状，其病机主要责之于寒邪闭塞、阻遏阳气。寒闭阳郁临床表现多寒热错杂[4]，既有恶寒、体痛、咳嗽、鼻塞等 “表寒”症状，又有恶热烦躁、口干渴、咽痛、痰白黏或黄黏、小便色黄、大便干燥、舌质红、苔黄或白腻或黄腻、脉数等“郁热”表现，此外还可表现为周身拘紧不适、颈项僵痛、长期低热、眩晕耳鸣、皮肤瘙痒等特殊表现[5]。

2 “寒闭阳郁”引发眩晕之病机

气血贵乎流通，诸病多生于阳郁，而寒邪是重要诱因。如《丹溪心法》曰：“气血充和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。[6]”该书指出：“郁者，结聚而不得发越，当升者不得升，当降者不得降” ，说明阳郁可直接导致升降失常、气血不和，足见阳郁致病的广泛性。在《素问·生气通天论篇》中载：“阳因而上，卫外者也……因于寒，欲如运枢，起居如惊，神气乃浮。”生理情况下，寒邪侵袭则阳气奋起抗邪外出，寒邪去而阳气通达，血气调和。又《素问·举痛论篇》载：“寒气稽留，炅气从上，则脉充大而血气乱”，若寒邪闭表壅遏阳气、阳郁于内则化热耗气，致清阳不升，清窍失养；寒凝于外，热聚于内，阳热浮越，气血冲逆，使人眩晕烦躁。刘完素在《素问玄机原病式》有多处关于阳郁与眩晕的关系论述[7]，如“阳热发则郁甚于上,故多目昏眩，耳聋鸣，上壅癫疾，气血难以通利，甚则卒中” “寒伤皮毛则腠理密闭，阳气怫郁不能通畅，故多头目昏眩”，进一步明确眩晕的发病机制与寒闭阳郁的病理状态是密切相关的。

2.1 寒邪束表，卫阳郁闭

太阳主表，统摄营卫，为六经之藩篱，太阳经循行周身，总督一身阳气。《灵枢·经脉》论述足太阳膀胱经的循行特点是“上额交巅”“从巅入络脑”，太阳经气不利会出现“冲头痛”“目似脱”“头囟项痛”等眩晕头痛之症，而寒邪是导致太阳经腧不利的直接原因，寒邪侵袭首犯太阳，致卫阳被郁，营卫不和，阳欲升而不升，阴欲行而难行。同时肺主皮毛，太阳经气不利则玄府闭塞，肺气亦不能正常宣发肃降，使升降出入失常、气血冲逆发为眩晕，可见寒邪束表、卫阳郁闭是眩晕发病的重要环节。

2.2 寒邪直中，闭阻阳气

《素问·生气通天论篇》云：“阳气者若天与日，失其所，则折寿而不彰”，足见阳气对人体的重要性。气血运行离不开阳气的温煦、推动，若阳气郁闭不能宣通则血脉亦随之郁滞[8]。寒邪侵袭最易闭阻阳气，导致气血失和，血脉凝滞。重视阳气的思想同样贯穿于《伤寒论》始终，就六经而言，三阴属脏，阳气衰少，故寒邪侵袭易直中三阴，壅遏阳气，导致寒闭阳郁的病理状态。太阴脾胃阳气衰少最易受寒，而脾胃居中焦乃气机升降之枢纽，其升清降浊的功能全赖阳气推动，太阴中寒则损伤中焦阳气，脾胃运化失司致清阳不升、浊阴不降，气机逆乱发为眩晕。少阴肾阳为人体阳气之根，寒伤太阴，脾阳久虚, 日渐损及少阴致少阴肾阳亦不足。明·张介宾亦描述“人之大宝只此一息真阳”，足见肾阳的重要性。肾阳充足则温煦肾阴，肾气蒸腾以滋养温煦周身，血脉通利，阴阳调和；肾阳不温则肾水独寒，内寒不温加之外寒不祛，使阴寒内盛，阳气推动无力, 气化失司，致血脉痹阻、气血失和、上窍失养发为眩晕甚则头痛。

2.3 阳郁日久，郁而化热

阳气贵乎流通，阳气郁滞则化热化火，正如刘完素在《素问玄机原病式》中提出六气皆可化火[9]的观点，阳气怫郁是六气化火的关键阶段，而寒邪侵袭是导致郁热的直接诱因，认为“外冒于寒，而腠理闭密，阳气郁结，怫热内作”。叶天士[10]《临证指南医案·郁》曰：“郁则气滞，气滞久则必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度，初伤气分，久延血分，延及郁劳沉疴。”可见寒邪作为郁热的重要诱因，寒邪不去则郁热难除，而郁热作为常见的致病因素，除伤津耗气之外，扰动血脉则血脉不和，上扰头目则清窍不利，升降逆乱发为眩晕。由于郁热的产生是由于阳气郁闭不能宣通、日久郁而化热所致，因此郁热愈甚则说明寒闭阳郁的程度愈重，郁热内扰则喜冷贪凉，而反复的外寒刺激又加剧了阳郁的程度，使“寒闭阳郁”的病理状态更加缠绵难愈[11]，最终导致血脉失和、气机升降出入失常而发为眩晕。

3 “通阳散寒，内外同治”疗眩晕

麻黄升麻汤出自《伤寒论》厥阴病篇，是张仲景治疗寒闭阳郁的代表方[12]。原文第357条描述：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”伤寒日久又经攻下，导致阳气郁闭、气机升降异常，故见寸脉沉迟，下部脉不至；郁热灼伤阴液则咽喉不利，咳吐脓血；中阳受损则脾胃不能升清别浊出现泄利不止，治当通阳解郁，推动阳气运行，使内郁得解，阳气得伸，同时配合滋阴清热、益气健脾达到气血阴阳调和的效果，方用麻黄升麻汤。全方温清并用，发越郁阳，具有补而不敛邪、散而不伤阴的特点，用于治疗阳气郁闭在表而内有郁热。脾虚阴亏之证，如今广泛用于咳嗽、咽痛、下利、支气管炎、胃炎、肠炎等慢性病的治疗，尤其对病位涉及多个脏腑的疑难疾病有突出疗效[13]。李赛美指出凡病机符合阳气内郁、寒热错杂者，即可用麻黄升麻汤发越郁阳，调和阴阳寒热[14]。

3.1 外散寒闭，疏卫和营

太阳经为人体第一道防线，统摄营卫，寒邪侵袭则营卫壅遏，致阳气被郁，机体阴阳失和。方中采用辛温之麻黄疏散表寒，宣通阳气。《本草通玄》云：“麻黄轻可去实，为发表第一药。[15]”桂枝温通经脉，开达腠理，二者合用取麻黄汤之意，重在宣发卫气之闭以开腠理，透营分之郁以畅营阴，两药配伍则散寒通阳之力更强。经云：“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”。方中麻桂助卫阳发散，同时配伍酸敛之芍药以敛阴和营，桂、芍配伍充阳滋阴，于和营之中寓以调卫之功，使寒去郁解，营卫调和。如国医大师李士懋指出：“寒闭阳郁”是高血压病的重要发病环节，治疗可通过通阳发汗的方式解在表之寒闭，通周身之阳气，其中发汗不单是狭义之解表，而是通过发汗的方式使阳加于阴，达到阴平阳秘、气血和调的生理状态，为恢复正常血压提供必要条件[4]。

3.2 通阳散寒，发表解郁

国医大师李士懋提出从寒辨治高血压病的重要学术观点[16]，认为寒邪不去则阳气不伸，气血不和，治疗当通阳散寒、舒展阳气为主，其中麻桂散表邪的同时还可温通阳气，合茯苓通利小便。正如叶天士曾言：“通阳不在温，而在利小便”，水湿气化正常则阳气运行通畅。麻黄配伍升麻发表解郁，同时升举阳气、托邪外出，阳气通达则温煦功能正常，机体气血运行正常，同时升麻升提气机，茯苓淡渗趋下，二者配伍还体现了调和气机升降的特点。中焦脾胃为气机升降的枢纽，中焦健运则气机通达、升降有序。方中干姜辛热，功善温中散寒，与白术、茯苓、甘草配伍可温补中焦，恢复脾胃气机升降枢纽的功能，用补血行血之当归以调和气血，使血脉通利，升降有序，则阳郁可解。

3.3 兼以清泄郁热

阳郁日久则必然化热化火，因此在治疗时既要解决其寒闭阳郁的病理状态，还应清解郁热防止邪热耗气伤阴并伤及血脉。故方中用麻黄轻清宣通之性以开达玄府、发越郁阳的同时，用石膏清泄阳郁之热，配黄芩、知母等苦寒之品直折其热，使阳郁解而内热除。郁热日久，耗气伤阴导致心之气阴两虚，故配伍葳蕤、天门冬等养阴之品润燥生津，同时防方中诸辛燥之品伤及阴津。

麻黄升麻汤之所以治疗高血压病有着明显的疗效，主要依赖于全方综合发表解郁、清热养阴、调畅气机等治法为一体。正如仝小林院士[17]总结此方六经同治，兼顾表里、寒热、虚实，专为疑难疾病的复杂病机而设。《绛雪园古方选注》云：“方中升散、寒润、收缓、渗泄诸法具备，使在上之燥气除，在下之阴气坚”[18]，使得气血调和，阴平阳秘，从而起到从根本上治疗高血压的作用。

值得注意的是，现代药理研究发现麻黄有升压的风险，是高血压病的慎用药。中医认为麻黄轻清宣通，可通达玄府，恢复肺气宣降功能和气机升降出入，是发表解郁之专药。国医大师李士懋也指出，麻黄虽是高血压的慎用药，而其发越郁阳的功效正是治疗寒闭阳郁型高血压病的关键，症见寒邪郁闭，阳气不得畅达，有畏寒者即可使用[16]。因此在临证中明显表现为寒闭阳郁者麻黄可适当应用，从而达到内外协调、升降有序的状态，并非高血压的禁忌药物，但需保守剂量或者小剂量使用，逐渐增加用量，同时用蜜制减轻其副作用。

4 典型病案

患者张某，女，45岁，2019年3月1日初诊：主诉间断性头晕头胀1年余，加重15 d。患者于2017年9月无明显诱因出现头痛症状，血压偏高且不稳定，血压最高时可达到170/110 mmHg，后诊断为原发性高血压，未曾服用任何降压药物。于15 d前夜班时着凉，出现头晕头胀、心悸气短，伴颈椎僵硬不舒、口干咽痛。刻下症见头晕头胀，心悸乏力，颈肩拘紧疼痛，畏寒恶热，口干渴，胃口差，易腹泻，手足烦热，心烦脉数，舌红少苔，齿痕明显，脉整体细数，两寸脉沉弱无力，两关脉弦细而数，尺脉弱。查血压示164/108 mmHg，心率98次/min，咽部红肿充血，颈肩部压痛明显。辨证属高血压病，寒闭阳郁证，治当散寒通阳、清解郁热，给予麻黄升麻汤加牛膝、葛根。处方：炙麻黄6 g，升麻6 g，桂枝9 g，石膏20 g，知母9 g，黄芩9 g，玉竹12 g，石菖蒲12 g，天冬12 g，白芍12 g，当归，茯苓9 g，干姜6 g，生白术12 g，炙甘草9 g，葛根30 g，牛膝9 g，7剂水煎温服，早晚各1次。7 d后复诊反馈，服药后头晕头胀症状明显好转，口干咽痛、心烦心悸已消失，血压已经连续3 d保持在130/90 mmHg左右，心率降到80次/min左右，乏力仍明显，舌红少苔边有齿痕，为巩固疗效继续给予麻黄升麻汤加减治疗。于前方加牡蛎30 g，白术和牛膝剂量增至30 g，以增强下气降逆、调节气机的功效。连续服药30剂后停药，服药期间血压逐渐恢复至正常，诸症消失。停药后血压一直控制在120/80 mmHg左右，心率80次/min左右，诸症未复发，随访3年余，至今血压平稳疗效巩固。

按语：原发性高血压起病隐匿，年龄增长、劳累熬夜、情志不舒、饮食不节、肥胖等均可诱发，治疗多从肝论治。目前从“寒闭阳郁”角度论治高血压病的文献较少，而该病临床表现为“寒闭阳郁”病机特点的不在少数，且常伴有不同程度的化热表现，因此从寒邪致病因素和寒闭阳郁的病理状态去论治高血压病，抓住“寒闭”“阳郁”“郁热”三个方面的病机因素，做到散寒、通阳、清解郁热可有效治疗高血压病。

此患者长期熬夜，有阴液亏虚、气血失和的病机基础，加之着凉后寒邪闭塞壅遏阳气，致阳气郁闭、气机失常，气血不足以濡养则心悸气短；日久郁而化热故见畏寒恶热、口干口渴等；阳气郁闭，太阳经腧不利则颈项拘急，最终因血脉失和、气机逆乱发为高血压病，方用麻黄升麻汤加减。阳气郁闭则出入废，针对寒客太阳，阳气郁闭，用麻黄、桂枝发表散寒以通阳；寒凝血脉则血脉不利，针对气血不和、手足厥冷，用当归、桂枝、白芍去温经通脉，调和气血。郁热内盛则伤津耗气，故用石膏、黄芩清上焦肺卫之热，知母、天冬、玉竹养阴生津收敛阳气，诸药合用清热润燥养阴；脾胃为调节气机升降的枢纽，故用茯苓、白术、干姜、炙甘草益气健脾，斡旋中焦以恢复气机。

4 总结

高血压病病程长、病机复杂，往往表现为阳气郁

闭、内有蕴热、血脉失和等特点，结合现今的外部环境和高血压病的临床特点，总结“寒闭阳郁”是该病重要的发病因素之一，临证中从“寒闭阳郁”的角度论治该病取得了很好的治疗效果，特分析其机理。一则为对高血压病寒闭阳郁的病机进行深入阐述，二则为高血压病的治疗提供新的角度，以进一步发掘和传承张仲景学术思想和治病理念。