《三合集》辨治血证特色探析❋

谢珊珊， 苏 鑫

(长春中医药大学，长春 130117)

《三合集》为医案医论类书籍，明代儒医张继科所撰，成书于明代崇祯9年(1636)，清·康熙38年(1699)重订刊刻后进呈皇室，珍藏于清宫，后由国家新闻出版署依照“罕见、实用”的原则，从《故宫珍本丛刊》医家类中精选点校而刊。该书载病案61则，医论11则，立论精详，诚如江宁汪琦《重订三合集》序中所言：“人所忽者辨之必严，人所难治者见之独卓，名著一时，功超后世。”书中对于血证的诊疗蕴含了作者丰富而独到的辨治思想，不仅证治明晰、理法明备，而且用药灵活、特色鲜明，笔者现就此总结如下。

1 病因病机

1.1 水木相离，风扇血溢

张继科在书中自叙即言，其诊病大都以阴阳、标本、表里、浅深以验其证[1]，而其临证探究血证病机亦是以阴阳为纲，且尤重视下焦肝肾阴阳的平衡。肝肾阴阳为互滋互制的关系，肾阴滋养肝阴而共同制约肝阳，肾阳资助肝阳而共同温煦肝脉。认为由于肝肾阴阳失衡、水木相离、亢厉为害、风火并炽导致血证的发生。肾水犹如树之有根，肾阴亏损、阴气不能萦满于肝，即水不涵木则阳亢化风；风木之经，相火易生，风火相扇，则往往络损血溢；且因风火皆属阳邪，其性趋上，故往往导致咳血、呕血以及鼻衄等上部的出血证。他认为肝肾阴阳互相沟通的中介在于胆，因胆形似胆瓶，可受肾水而又藏于肝下，故有“肾水稍亏，不能上萦于肝，下润于胆，胆汁自少，又不能荣养百脉，而热始酝焉，风始生焉……风拥血上”[1]31，“肾气素亏，挟相火上行，为一水不胜五火，热里生风，风壅血上，势必尽吐”[1]67等说。

1.2 心血暗耗，火盛血溢

张继科认为血证多因于心血亏虚、阴火炽盛，属虚实错杂之候。他深研五行与周易，“五行无土不生，万物无土不成。是先天惟气与火，戊与己，然后生四大色象，与天地相参”[1]48，意即脾胃乃气血化生之源。而有火始有土，火属阳爻，氤氲上覆，化育诸经。若阳爻受伤则生机渐息。心在五行正属火，主血脉藏神，水谷精微能够“奉心化赤”以濡养全身脏腑。如思虑过多、劳心伤神则心血暗耗，阳爻不能覆育，火不生土，诸经无所秉承，故各脏腑组织失于荣养。而血属阴，血虚则阴火生，血液或被煎灼成瘀，或从血络而出成离经之血，在肺则为咳血、咯血，在胃则为呕血等。如“元善痰中带血证”案[1]47-49：三年前即诊之左寸心脉有虚损之候，而患者听之为诞，不予重视，今咳血两月不止，其脉如旧。所延之医皆以为阴火源之于肾而治之不验。张继科则依从脉象及对患者的认知，指出致损之由乃过用其心，过劳其神，真元不守，气血两伤，阴火从生，血络受损。李东垣《脾胃论》中亦曾云：“凡怒忿悲思恐惧，皆损元气。夫阴火之炽盛，由心生凝滞，七情不安故也。心脉者，神之舍，心君不宁，化而为火，火者七神之贼也。[2]”

1.3 气滞血凝，道阻血溢

张继科指出气滞血凝是导致血证发生发展的一个重要病机，认为“血出于脏者难治”[1]51，即血液由脉外溢出至脏腑，由脏腑而出者较为难治。并且气滞与血凝常常是导致脉道阻塞不通、血液运行失常的原始因素，所以在血证的临证中十分重视气与血的病理变化。如“少云郁痛痰中带血证”案[1]56-57：病人咳血且胸前郁痛数年，两关脉沉滞而肺部更数。沉为气损，滞为气结，张继科认为此证乃是由于肝之气郁，则血分亦郁，停而为瘀；气为阳，气郁则化火，肺脉带数，为金受火逼，不下降以生水，反上激而成痰，又数中生风，风挟瘀上逆，故痰中见血。所以气滞血凝、脉道不畅在此证中是为主要病机。“附长公血证”案[1]16-17：患者呕血，本由肝阴不足，肝火犯胃，虚火煎灼血液，血凝为吐，张继科认为“气为血之导，血为气之附”，血凝必致气分受伤，而气分有滞则血犹滞，万不可不虑。由此可见，气滞血凝常互为因果，共同影响着血证的发生发展，在血证的病机中占有重要地位。唐容川《血证论》亦有云:“人之一身，不外阴阳。而阴阳二字即是水火，水火二字，即是气血。[3]”因此气血和才能阴阳和，人身得安，血液才得以正常循行于脉道而不溢出。

2 治则治法

2.1 滋补肝肾，调阴阳止血溢

张继科曾有云：“厥阴一经，秀凝东方，软濡端长，脉之本形。软濡则阴气足，端长则血分理”[1]43“肾恶燥”[1]43“两尺带涩则难治”[1]67等，即肝在体而言多血少气，肝之阴血必须充足；肾中精髓是化生血液的基本物质之一，肾阴为一身阴气之本，资助协调一身之阴。是故对于水木相离、肝肾阴虚导致的相火妄动、肝风上扰、风火相扇之证，治疗当以滋补肝肾、调理阴阳为本，而佐以息风降火为标，施以六味地黄丸或一贯煎加减。并常以生地黄为君滋阴养血，内寓滋水涵木之意；山茱萸、枸杞补益肝肾；丹皮、玄参、石斛、生甘草梢清热滋阴降火；蒺藜、羚羊角平肝息风，荆芥穗炒半枯去辛以祛血中之风；并妙用沙参养肺阴，既可佐金平木又使水生有源。另外对于相火燔灼太盛者则采取导下以泄火救阴之法，正如清代血证大家唐容川所言：“血证火气太盛者最恐亡阴，下之正是救阴，攻之不啻补之矣”[3]15，仍以生地滋阴养血，佐以桃仁泥、丹皮、赤芍，引以熟大黄则血归大肠，有顺下之妙焉，但若尺脉弱甚则应慎用攻法。

2.2 生血养心，复血常止血溢

张继科治疗血证颇为重视养心一法，如其自述：“《经》言：心者神明之官。又言：主不明则十二官危。是人养心之功，摄心之学，不可不知也。[1]67”针对劳心伤神、心血暗耗所致的血证，他提出“自劳心失之，当以养心收之。乘各经之旺气，则元气可复；培本经之神气，则真气如初”[1]49。心藏神，赖血以濡之，故治法当生血养心以复血常而止血溢。因证衡脉，因脉衡药，方用炙甘草汤加减。其中张继科常重用人参为君，认为其补阳爻之气而起其沉，为化生之原；阿胶、生地滋心阴、养心血；人参、大枣补益心气；茯神、薏苡仁宁心安神；如兼痰嗽则加贝母、紫菀、桑皮化痰宁嗽。俾心神安定、心血充足，五脏六腑得以荣养，人身阴阳气血和平，血证自安。金元四大家之朱丹溪也曾以养心血、补心气的方法治疗咳血且收效显著[4]，这为现代从医者显示从心论治血证思路的临床价值。

2.3 气血同调，畅血道止血溢

因血证的发生发展常伴有气滞血凝、脉道不畅的病理状态，所以张继科在治疗时便常常气血同调，理气与活血并施，旨在解郁化瘀以畅通血道而止血溢。如“振寰长公血证”案[1]51-52：“《经》曰：气行血附。血凝为吐，气分受伤可知”，于是用香附以调理气机，并强调“必用桑皮”，正防肺气一壅，诸药无可藉力也；而气机阻滞又会进一步导致血更滞，即“络中气滞，则血仍滞”，所以又用玄参、郁金、贝母等可入血分之药物，共同发挥活血解郁散结之功用。“附长公血证”案[1]16-17：在施以养血、活血以及清血的基础上，又虑之“血即得养，得豁，得清，犹虑气分有滞，则血亦滞而为瘀”，所以用桔梗理气，贝母消郁破凝，郁解气自流通，血亦得行。温病大家吴鞠通有云：“故善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气。[5]”因气属阳，血属阴，二者关系密切。血是气的化生基础和载体，气又为血液的生成和运行提供动力，所以血证需气血同调才可达事半功倍之效。

2.4 调摄培元，固气血防血溢

血证亡血伤液令阴阳失衡，损伤人体正气，故张继科临证治疗血证，非常重视固本培元以激发人体自身正气，即所谓“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”，具体包括有药物、饮食和情志等多方面的调摄。首先，其在血证预后中一般都会处以调理脏腑气血阴阳的方药，常用如补肾养肝丸药、加减琼玉膏、加减六味丸等方，以及人参、阿胶、白芍等药物。在饮食上则强调清淡饮食，“茹淡清之，不必平以峻剂”[1]68“每食宜茹淡，缘淡能开窍，窍通湿去，不致停而为痰，气血因而流贯，何瘀之有”[1]16-17。此外还强调血证宜忌酒，因酒性热而伤阴，易积热生风，于血证实不利也。在情志调摄上则强调“义命自安”，如“次谷血证”案所论：“虽痰嗽渐愈，精神渐旺，恐日后饮酒触怒，血证复作……偶事一忤，有待而发。肝者将军之官，其气喜伸恶屈，即遇非顺境，亦当义命自安。俾木气一顺，上生心火，脉自浮洪，何需药物？[1]68”七情致病早在《黄帝内经》中就有阐发，如怒则气上、喜则气缓、悲则气消等，素体健者尚要避免情志过极，患血证之人本就脏腑气血阴阳失于调和，更须知命克己以养浩然正气。

3 用药特色

3.1 用药平缓，斟酌取效

纵览张继科治疗血证所用药物多为甘平和缓一类，而慎用辛燥苦寒之品以免伤血。若确需用之，则去性存用以务求缓和。如用大黄导下必须九制，以醇其性使不过于猛[1]53；用香附抒郁，须童便浸炒，仍投便中四五次，燥性去其过半[1]56；橘红须用淡戎盐水拌炒，以防其气辛[1]67；桔梗中截去粗皮抹蜜炙良久[1]57；六味地黄丸服之须减泽泻2/3[1]16，缘《本草正》认为“泽泻性降而利，善耗真阴，久服能损目痿阴”[6]等。因血证本就阴血已伤，机体柔脆，不耐折损，故用药当有所顾忌，倘使理气、导下、补益之时仍如常法，则往往治病虽速，却也更伤人体自身的阴阳气血，甚至导致其他变证、危证的发生。恰如孟河名医费伯雄曾言：“用违其度，欲求近效，反速危亡”，这一点在血证中更需加以重视。

3.2 巧用人参，急救缓图

张继科治疗血证，无论是失血较多的急症救急，还是病情稳定下的日常调养，几乎都会用到人参。急症用之乃为阳中求阴，以人参无形之气助生人体有形之血。如“维节先生血证”案[1]31-32：“但初吐三五日，血去过多，经络空虚，当服独参汤大补阳气。何者，太极之理，阴生于阳也。若迟疑不决，或谓人参过补，或谓素性不能服参，迟一月二月，阴虚生火，炎上痰嗽，以凉药折之则胃气弱，以血药补之则脾气伤，反成不治之证矣。”可以看出，张继科特别强调在失血过多之际及早使用人参的必要性，无论平素何种体质，此时务以挽救虚脱为要，否则若不以人参急助生阴生血，继之虚热从中变生，反成虚实错杂之证，治之更加棘手。其在日常调养亦多用人参，如前“维节先生血证”案中：“俟脉息渐平，再加人参调治”等，张继科于此虽并未明言意图，笔者认为此时用人参，除能促阳以间接生阴外，亦可直接助生阴血。《理虚元鉴》载：“人参大补元气，冲和粹美，不偏不倚，故在阴补阴，在阳补阳。[7]”人参味甘微寒，体阴而用阳，本为阴阳气血并补的妙药，而血证亡血亦必伴随气与津液的脱失，所以血证不论急缓用之皆适宜。

综上所述，《三合集》中血证的病机辨析仔细，治疗又紧切病机，总以肝肾阴阳失衡、心血亏耗不养、气血失调不通为辨治关键；且对血证的药物、饮食及情志调摄都给出指导，还强调血证用药应当平缓斟酌，对人参的使用独具匠心，这些思路及方法可为当代中医临床血证的诊治提供借鉴与参考。