性传播感染导致的直肠炎、直肠结肠炎和肠炎的诊治要点
——2021年美国CDC《性传播感染诊疗指南》分析

冷欣颖 ，邹华春 ，付雷雯 ，柯吴坚 *

本文要点：

2021年美国CDC发布的最新版《性传播感染诊疗指南》中的性传播感染导致的直肠炎、直肠结肠炎和肠炎的病因、症状、诊断、治疗和随访等方面的内容有如下更新。

◆病因方面 （1）直肠炎主要发生在被动肛交（如口-肛门性接触、手指-肛门性接触或生殖器-肛门性接触）的人群中；（2）脑膜炎双球菌是感染人类免疫缺陷病毒（HIV）的男男性行为者（MSM）患直肠炎的病因之一；（3）虽然生殖支原体在直肠炎中的致病作用尚不清楚，但其可能为导致直肠炎的病原体之一。

◆检测方面 对于按标准治疗后症状仍持续者，临床医生应考虑用核酸扩增试验检测，如果生殖支原体阳性则应进行治疗。不建议对无症状男性进行生殖支原体筛查。

◆诊断和治疗方面 直肠结肠炎或肠炎的治疗应针对已确定的特定肠道病原体；可能需要多次粪便检查才能检测到蓝氏贾第鞭毛虫，诊断隐孢子虫病和微孢子虫病需对粪便样本中原生动物的卵囊染色后进行检查；临床医生应该考虑到抗生素耐药病原体存在的可能。

◆性伴侣管理方面 应对直肠炎患者的性伴侣进行临床评估。对于确诊为经性传播感染肠道病原体的患者，暂没有具体方案可用于筛查或治疗其性伴侣；但是，如果其性伴侣出现症状，应及时治疗。

◆预防方面 在性行为时使用安全套、避免接触粪便以及在处理安全套和性玩具等与肛门区域接触过的物体后以及触碰到肛门或直肠区域后应该洗手；若存在感染 HIV 的风险，应考虑暴露后预防；若 HIV感染风险持续存在，应考虑暴露前预防，这有助于预防细菌性病原体持续传播。

性传播感染（STIs）所致的胃肠道综合征包括直肠炎、直肠结肠炎和肠炎。医务人员应选择合适的检测手段，如核酸扩增试验（nucleic acid amplification tests，NAAT）、聚合酶链式反应（polymerase chain reaction，PCR）等及时明确诊断，这有助于无症状感染者的识别、有症状感染者的及时诊断以及控制STIs进一步传播。除此之外，对患者合理治疗和随访，以及对其性伴侣的评估、治疗和提供咨询服务也至关重要。

2018 年美国CDC工作人员与STIs领域的专家合作确定了STIs领域关键问题并系统检索了相关文献。2019年6月美国CDC 工作人员在佐治亚州亚特兰大会晤了 STIs 领域的专家后，综合了问题、答复、同行评审意见和网络研讨会意见，于2021-07-23发布了最新版《性传播感染诊疗指南》［1］。本文针对该指南中STIs所致直肠炎、直肠结肠炎和肠炎的病因、症状、诊断、治疗和随访等方面的内容进行解读，并与上一版指南及《2021版性传播病原体引起的直肠炎、直肠结肠炎和肠炎的欧洲管理指南》［2］的部分内容进行对比分析，以期提高医务人员对STIs的诊治能力。

1 STIs导致的直肠炎、直肠结肠炎和肠炎的病因及症状

直肠炎可能会引起肛门直肠疼痛、里急后重，引发直肠产生分泌物等，且粪便常可检出白细胞。直肠炎主要发生在被动肛交（如口-肛门性接触、手指-肛门性接触或生殖器-肛门性接触）的人群中。淋球菌、沙眼衣原体〔包括性病性淋巴肉芽肿（lymphogranuloma venereum，LGV）血清型〕、单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）和梅毒螺旋体是最常见的STIs病原体。生殖器HSV和LGV直肠炎在人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染者中更为普遍［3-5］。脑膜炎双球菌是感染HIV的男男性行为者（men who have sex with men，MSM）患直肠炎的病因之一［6］。在某些直肠炎病例中已检测到生殖支原体（mycoplasma genitalium，Mg），并且该病原体可能在HIV感染者中更为常见［5，7］。《2021版性传播病原体引起的直肠炎、直肠结肠炎和肠炎的欧洲管理指南》［2］指出，尽管在很多直肠炎病例中Mg是唯一被检测到的病原体，但很多研究并未显示Mg与直肠炎之间存在显著关联。HORNER 等［8］的研究表明Mg引起直肠炎并促进HIV在男性中传播的证据很弱，在缺乏证明成本效益的随机对照试验的情况下，不建议对无症状男性进行Mg筛查。

直肠结肠炎可能会出现直肠炎症状、腹泻或腹部绞痛以及距肛门12 cm以上的结肠黏膜炎症。根据病原体种类的不同，部分患者粪便检查可检出白细胞。根据病原体种类的不同，直肠结肠炎可由被动肛交或口-肛门性接触所致。病原微生物包括弯曲杆菌属、志贺菌属、溶组织内阿米巴以及沙眼衣原体的LGV血清型和梅毒螺旋体。在免疫抑制的HIV感染者中，应考虑巨细胞病毒或其他机会性感染。临床表现可能被误认为是炎症性肠病或恶性肿瘤，易延误诊断［9-10］。

肠炎通常缺乏直肠炎或直肠结肠炎的症状，表现为腹泻和腹部痉挛。根据病原体种类的不同，部分患者粪便检查可能会检测到白细胞。当MSM的社交网络或性网络中大面积暴发胃肠道疾病时，临床医生应将性传播视为一种传播方式，并提供相应的咨询。口-肛门性接触和生殖器-肛门性接触的行为可促进肠道病原体传播。蓝氏贾第鞭毛虫是最常见的寄生虫，其他细菌和寄生虫病原体包括志贺菌、沙门菌、大肠埃希菌、弯曲杆菌和隐孢子虫。据报道，MSM 中曾暴发志贺菌、弯曲杆菌、隐孢子虫和微孢子虫等感染，以及多种肠道病原体感染合并STIs［11-14］。在免疫抑制的 HIV 感染者中，应考虑巨细胞病毒（cytomengalovirus，CMV）感染或其他机会性病原体。

《2021版性传播病原体引起的直肠炎、直肠结肠炎和肠炎的欧洲管理指南》还提到对于有症状的性活跃人群，问诊时应考虑由创伤引起的直肠炎，应对就诊者的性行为史详细询问，包括近3个月内是否存在潜在创伤的可能，如群交、性行为中使用毒品、接受“拳交”、使用灌洗器、灌肠、使用和分享性玩具等［2］。

2 急性直肠炎的诊断和治疗注意事项

2.1 诊断 有急性直肠炎症状的患者应进行肛门镜检查。若肛门镜检查或肛门检查中发现肛门直肠渗出液，应采用革兰染色涂片观察是否有多形核白细胞。应评估所有就诊者HSV（最好在水疱皮损处取材做NAAT）、淋球菌（NAAT 或培养）、沙眼衣原体NAAT和梅毒螺旋体（如条件允许进行显微镜下暗视野检查和血清学检测）。如果直肠拭子的沙眼衣原体NAAT检测呈阳性并且存在与LGV相关的严重症状（包括直肠溃疡、肛门有分泌物、出血、里急后重以及革兰染色观察到≥10个白细胞），患者应接受LGV经验性治疗。LGV的分子分型检测尚未广泛开展或未获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准，并且结果通常无法及时用于临床决策。如果可行，可以考虑用PCR检测确定沙眼衣原体血清型 L1、L2 或 L3［15］。

Mg在直肠炎中的致病作用尚不十分清楚。对于按标准治疗后症状仍持续存在的患者应考虑进行NAAT检测，如果Mg阳性则应进行治疗。《2021版性传播病原体引起的直肠炎、直肠结肠炎和肠炎的欧洲管理指南》同样不推荐Mg作为男性直肠炎患者的一线检测。与直肠沙眼衣原体感染和淋球菌感染相比，MSM 中直肠Mg单一感染引起的症状不明显。建议在排除其他常见病原体感染如沙眼衣原体、淋球菌、梅毒螺旋体和HSV感染后，对症状持续的患者仅使用NAAT检测Mg。如果条件允许，NAAT 检测阳性后应进行大环内酯耐药性检测［2］。

2.2 治疗 经性接触导致急性直肠炎者，通常是由口腔、生殖器或手指接触肛门所致［5，15］。对于在检查中发现肛门直肠渗出液或分泌物中革兰染色涂片上观察到多形核白细胞者，在实验室检查结果报告出来前可以开始推断性治疗。对于有被动肛交史的急性直肠炎患者，如果无法进行肛门镜检查或革兰染色时也可以开始推断性治疗。急性直肠炎推荐治疗方案：头孢曲松500 mg单剂，肌肉注射（注：体质量≥150 kg者给予头孢曲松1 g），辅以多西环素100 mg口服，2次/d，共7 d。

急性直肠炎和直肠衣原体感染（NAAT检测阳性）者如出现血性分泌物、肛周或黏膜溃疡等严重症状时应接受针对LGV的推断性治疗，即多西环素100 mg口服，2次/d，疗程从原来的7 d延续至3周［16-17］。如果存在痛性肛周溃疡或肛门镜检查发现黏膜溃疡，推断性治疗还应包括针对生殖器疱疹的治疗方案。

3 直肠结肠炎或肠炎的诊断和治疗注意事项

直肠结肠炎或肠炎的治疗应针对已确定的特定肠道病原体。可能需要多次粪便检查才能检测到蓝氏贾第鞭毛虫，诊断隐孢子虫病和微孢子虫病需对粪便样本中原生动物的卵囊染色后进行检查。有报道显示，特别是在MSM性网络中志贺菌和弯曲杆菌暴发期间，病原体对阿奇霉素、氟喹诺酮类药物的耐药性增加，并且已分离出了对多种抗生素耐药的菌株［18-22］，因此，临床医生应该意识到抗生素耐药病原体存在的可能。

4 管理注意事项

为了尽可能减少传播和再感染，临床医生应指导接受急性直肠炎治疗的患者及其性伴侣在完成7 d治疗方案及症状消失前避免性行为。有研究表明，感染其他STIs（如HIV感染）可能会促进肠道病原体传播。所有患急性直肠炎和怀疑性传播导致的直肠结肠炎或肠炎者均应检测HIV、梅毒螺旋体、淋球菌以及衣原体（包括其他性接触部位，如口腔等）。若存在感染HIV风险的暴露，应考虑暴露后预防（post-exposure prophylaxis，PEP）。若HIV感染风险持续存在，应考虑暴露前预防（pre-exposure prophylaxis，PrEP）。

尚无预防性传播肠道病原体感染的循证干预措施。然而，从传染病的一般感染控制和既定的STIs预防工作中推断，建议在性行为时使用安全套、避免接触粪便以及在处理安全套和性玩具等与肛门区域接触过的物体后或触碰到肛门或直肠区域后应该洗手。《2021版性传播病原体引起的直肠炎、直肠结肠炎和肠炎的欧洲管理指南》建议：（1）如厕后、准备食物或饮食前、性行为后应洗手；（2）当症状存在时避免肛交和口-肛门性接触，直到检测结果证明感染被清除；（3）在性行为中使用避孕套、手套、牙科用口腔垫；如果有“拳交”行为，应鼓励使用手套；（4）避免共用灌洗工具、灌肠剂和性玩具；（5）生病时以及病愈2周内避免去游泳池和水疗中心；（6）避免在HSV复发期间发生性行为；（7）对未接种甲、乙型肝炎疫苗者进行疫苗接种；（8）为 MSM 提供 PrEP［2］。

5 随访

应根据具体病因和临床症状的严重程度进行随访。对于与淋病性直肠炎或与衣原体感染相关的直肠炎，应在治疗后3个月重新复查相应病原体。

6 性伴侣管理

与接受淋病或衣原体感染治疗的患者在症状出现前60 d发生性接触的性伴侣应接受临床评估和检测，以及接受针对相应病原体的推断性治疗。应对直肠炎患者的性伴侣进行临床评估，直至双方均进行治疗，患者和其性伴侣应避免任何形式的性接触。对于确诊为经性传播感染肠道病原体的患者，暂没有具体方案可用于筛查或治疗其性伴侣；但是，如果其性伴侣出现症状，应及时治疗。《2021版性传播病原体引起的直肠炎、直肠结肠炎和肠炎的欧洲管理指南》提出即使在没有发生肛交的情况下，淋球菌仍然可以轻易通过手指传播到肛管，肠道也可以通过口-肛门性接触感染［2］。所有接诊医务人员应对患者及其性伴侣通知到位，患者和其性伴侣应避免任何形式的性接触，直到双方均经过治疗［1］。

7 HIV感染

HIV阳性的急性直肠炎患者可能会出现肛门血性分泌物、肛周溃疡疼痛或黏膜溃疡，而LGV和疱疹性直肠炎在这部分患者中更为普遍。在这种情况下推断性治疗方案应包括针对生殖器疱疹和LGV的治疗。《2021版性传播病原体引起的直肠炎、直肠结肠炎和肠炎的欧洲管理指南》指出，HIV感染是直肠炎、直肠结肠炎和肠炎的危险因素之一；CMV结肠炎是一种 HIV指示性疾病，凡是考虑CMV结肠炎，应注意患者是否为晚期HIV 感染（CD4+T 细胞计数 ＜200 个细胞 /μl）［2］。

患有急性直肠炎和怀疑STIs导致的直肠结肠炎或肠炎者均应检测HIV、梅毒螺旋体、淋球菌以及衣原体（包括其他性接触部位，如口腔等）［1］。笔者认为虽然新版指南汇聚了最新的循证医学证据和专家共识，可信度高，但由于我国卫生资源差异等原因，并非每个医院都有检测条件且并非每个患者都负担得起检测费用。所以笔者认为临床医生需根据医院实际情况和患者的意愿来决定是否检测。但是原则上建议有症状的患者如有条件均应筛查上述4项，因为及时检测并对症处理对STIs所致的直肠炎、直肠结肠炎以及肠炎的诊疗和预防意义重大。

8 梅毒性直肠炎

梅毒性直肠炎是STIs的一种罕见表现［23］，仅有少量病例报告。CHIANG等［24］报告了1例类似直肠恶性肿瘤实则为梅毒性直肠炎的病例。YANG等［25］报告了1例梅毒性直肠炎的病例，为HIV阳性的MSM，既往有多次肛交史，出现直肠出血、直肠黏液分泌物和里急后重等症状，非梅毒螺旋体抗原试验和梅毒螺旋体抗原试验均为阳性，免疫组化发现大量梅毒螺旋体，经3周的静脉苄星青霉素治疗，直肠炎症状改善，内镜显示直肠肿块消失，证实了梅毒性直肠炎的诊断。吴辰等［26］报告了1例梅毒性直肠炎合并尖锐湿疣的病例，患者治疗前血清梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TRUST）：1∶4（+），甲苯胺红不加热血清反应素试验（TPPA）：（+）；予苄星青霉素240万U分两侧臀肌注射，1次/周，共3次。2个月后复查血清TRUST（-）；4 个月后复查肠镜原病灶消失，证实了梅毒性直肠炎的诊断。

梅毒性直肠炎的症状和其他感染性直肠炎和肠道恶性肿瘤的症状很相似［23-26］。梅毒螺旋体血清学检测、患者性行为史、免疫组化发现梅毒螺旋体、梅毒螺旋体暗视野显微镜检查、青霉素治疗是否有效等有助于临床医生做出正确诊断。医务人员应重视HIV阳性的MSM，问诊应采集其性行为史。笔者在临床工作中发现，一些患者出于自我保护可能会隐瞒性行为史。作为临床医生，在问诊时应耐心倾听且避免评判性的言论，建立和谐融洽的医患关系，以便掌握最全面的病史，正确诊断和治疗。

作者贡献：冷欣颖、邹华春、付雷雯进行文章的构思及撰写；柯吴坚进行文章的审阅，对文章整体负责。

本文无利益冲突。