黑色素瘤生物治疗研究进展

李育婷 李业贤 王斌 胡彩霞 程毅 张国强

(河北医科大学 1第一医院皮肤科，河北 石家庄 050031;2第四医院皮肤科)

黑色素瘤(MM)是最常见的恶性肿瘤之一，起源于神经嵴黑色素细胞的高度恶性肿瘤，具有转移早、侵袭性强、预后差的特点。在过去的30年中，MM发病率及死亡率持续增长，年增长率为3%～5%〔1〕。MM发生于皮肤的概率为91.2%，眼部为5.3%，黏膜为1.3%，其他部位为2.2%〔2〕。在男性中，MM常见于躯干(从肩部到臀部的区域)、头部和颈部；在女性中，常见于手臂和腿部。皮肤MM Ⅰ～Ⅳ期的5年生存率依次为97%(ⅠA期)、84%(ⅠB 期)、68%、55%、17%〔3〕。早期MM通常可通过手术治疗，预后良好，一旦出现转移就会致命，局部MM的5年生存率为99%，区域性和远处转移的MM生存率分别降至63%和20%〔4〕。自2011年起，已经有多种生物疗法用于MM的治疗，包括免疫疗法、靶向药物和溶瘤病毒疗法。

1 免疫治疗

免疫系统通常能够阻止体内正常细胞的侵袭来保护自身，调节免疫细胞上的蛋白以开始或停止免疫应答。MM细胞有时会通过免疫细胞上的蛋白来保护自己免受免疫系统的攻击，免疫疗法通过靶向这些蛋白以恢复针对MM细胞的免疫应答，在晚期MM的治疗中有很好的前景。

1.1抗细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白(CTLA)-4单克隆抗体 依匹单抗(Ipilimumab)是人单克隆IgG1抗体，结合T淋巴细胞表面抗原CTLA-4并阻断其与抗原呈递细胞表面CD80/CD86的相互作用。CTLA-4是T细胞活性的负调节因子，因此CTLA-4的阻断增强了T细胞的活化和增殖。2011年依匹单抗被美国食品药品管理局(FDA)批准用于治疗晚期MM。研究表明依匹单抗可显著延长晚期MM患者的生存率〔5〕。一项Ⅲ期临床实验将676例无法切除的Ⅲ期或Ⅳ期MM患者以3∶1∶1的比例随机分为依匹单抗联合gp100肽疫苗组、单用依匹单抗组和单用gp100肽疫苗组，依匹单抗以3 mg/kg的剂量，gp100肽疫苗每3 w使用1次，进行多达4次的治疗；3组的中位随访时间分别是21.0、27.8和17.2个月；联合治疗组的中位无进展生存期(PFS)为10.0个月，单用依匹单抗组为10.1个月，单用gp100组为6.4个月；3组的客观有效率(ORR)分别为5.7%、10.9%、1.5%，依匹单抗改善了MM患者的总体存活率〔6〕。依匹单抗的副作用包括腹泻、皮疹、瘙痒、肠炎、白癜风、内分泌疾病和肝毒性。

1.2抗程序性死亡受体(PD)-1抗体 PD-1是T细胞表面的一种蛋白质，控制机体的免疫反应，是重要的负性调节因子，与免疫细胞或肿瘤细胞表面PD-L1和PD-L2配体相互作用，抑制T细胞活化。抗PD-1疗法比传统的化学疗法或其他免疫疗法具有更好的耐受性，PD-1抑制剂较常见的有派姆单抗(pembrolizumab)和纳武单抗(Nivolumab)。

1.2.1派姆单抗 派姆单抗是抗PD-1单克隆抗体，于2013年被FDA批准用于治疗不可切除或转移性MM患者。一项Ⅲ期多中心、随机、开放标签的试验〔7〕，将834例晚期MM患者以1∶1∶1比例随机分至派姆单抗2 w组(每2 w静脉注射1次)、派姆单抗3 w组(每3 w静脉注射1次)和依匹单抗组(3 mg/kg的剂量，每3 w静脉注射1次)；中位随访时间为22.9个月，3组的6个月无进展生存率分别为47.3%、46.4%和26.5%；中位PFS分别为5.5、4.1和2.8个月；2 w组的1年总生存率为74.1%，3 w组为74.1%，依匹单抗组为58.2%；派姆单抗与依匹单抗相比有更高的总体存活率，而派姆单抗不同给药方案之间没有差异，这些结论进一步支持派姆单抗能有效治疗晚期MM。对于依匹单抗、丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶(BRAF)抑制剂或促分裂原活化蛋白激酶(MEK)抑制剂治疗仍有进展的MM患者，使用派姆单抗治疗在无进展生存期，ORR和反应持续时间均有所改善〔8〕。

1.2.2纳武单抗 纳武单抗是针对PD-1的IgG4单克隆抗体，2014年FDA批准用于治疗对其他药物治疗无效的不可切除或转移性MM。一项随机对照Ⅲ期试验〔9〕，将405例MM患者以2∶1比例随机分为2组，纳武单抗组(3 mg/kg，每2 w注射1次)，化疗组(达卡巴嗪1 000 mg/m2，每3 w输注1次或曲线下面积为6的卡铂加紫杉醇175 mg/m2，每3 w输注1次)；随访2年，纳武单抗的中位总生存期(OS)为16个月，化疗组为14个月，中位PFS分别为3.1和3.7个月，1年生存率分别为58.9%和55.1%；ORR分别为27%和10%，3/4级不良反应率分别为14%和34%；与化疗组相比，纳武单抗显著改善晚期MM患者的生存，且不良反应更少。

2 靶向药物治疗

靶向治疗是一种使用药物或其他物质攻击癌细胞的治疗方法，与化学疗法或放射疗法相比，靶向疗法对正常细胞的伤害通常较小。在过去的几十年中，已经确定了一系列异常的致癌信号传导途径，其驱动MM进展〔10～12〕。在这些途径中，丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)在MM的恶性转变中起关键作用〔13〕。大约70%的皮肤MM患者携带该途径中激酶的基因突变或失调，例如BRAF或神经母细胞瘤大鼠肉瘤病毒致癌基因同系物(NRAS)突变及多发性神经纤维瘤Ⅰ型(NF1)的缺失〔14～16〕。设计并开发了阻断致癌级联的小分子抑制剂或抗体，其中几种药物已被FDA批准用于治疗MM。

2.1BRAF抑制剂 BRAF是迅速加速性纤维肉瘤(RAF)家族激酶的成员，是MAPK途径的主要组成部分，同时激活下游MAPK信号通路〔17〕。40%～50%的皮肤MM患者存在BRAF 基因突变，其中BRAF(V600E)是最常见的突变类型，约占BRAF突变的80%，其次为BRAF(V600K)，占突变的10%～30%，BRAF(V600R)占突变的1%～7%〔18〕。BRAF突变体导致MAPK途径的持续激活，并导致肿瘤细胞不受控制的增殖，使其成为一种潜在的治疗靶点。

2.1.1威罗非尼 威罗非尼是一种口服给药的强效BRAF激酶小分子抑制剂，是FDA批准的首个BRAF V600E靶向药物，适用于治疗BRAF V600E突变的不可切除或转移性MM患者〔19〕。一项随机双盲安慰剂对照研究，在2010年将675例患者1∶1随机分配到威罗非尼组(960 mg口服，每日2次)或达卡巴嗪组(1 000 mg/m2，每3 w静脉输注1次)，在2015年进行数据统计，威罗非尼组患者中位OS为13.6个月，中位PFS为6.9个月，达卡巴嗪对照组患者的中位OS和中位PFS分别为9.7个月和1.6个月〔20〕。Maio等〔21〕进行的随机双盲对照研究显示试验组(威罗非尼组)的中位PFS为23.1个月，对照组(安慰剂组)的中位PFS为15.4个月，试验组显著长于对照组。常见的不良反应有角化棘皮瘤、鳞状细胞癌、关节痛、疲劳、肝功能异常、皮疹及基底细胞癌等。

2.1.2达拉非尼 达拉非尼是BRAF三磷酸腺苷竞争性抑制剂，是2013年FDA批准的另一种BRAF(V600E)抑制剂，与威罗非尼相似。Banzi等〔22〕进行的Ⅲ期实验，将达拉非尼与达卡巴嗪在Ⅳ期或不可切除的ⅢC期BRAF(V600E)突变的MM患者中进行比较，以3∶1比例随机接受达拉非尼(150 mg口服，每日2次)和达卡巴嗪(1 000 mg/m2，每3 w静脉输注1次)治疗，经过16.9个月的中位随访，达拉非尼组的中位OS和中位PFS分别为20.0个月和6.9个月，达卡巴嗪组的中位OS和中位PFS分别为15.6个月和2.7个月，值得注意的是，10%的患者仍然使用达拉非尼而疾病没有进展。最常见的不良反应包括鳞状细胞癌、疲劳、发热、关节痛。与使用威罗非尼治疗的患者相比，接受达拉非尼治疗的患者报告的不良反应和鳞状细胞癌较少，但从未进行过直接比较。

2.1.3恩诺非尼 恩诺非尼是一种选择性BRAF抑制剂。Delord等〔23〕进行的临床试验表明接受过BRAF抑制剂治疗的患者与初次接受BRAF抑制剂治疗的患者相比，显示出不同的抗肿瘤活性，试验招募了54例患者(25例初次接受BRAF抑制剂治疗，29例接受过BRAF抑制剂治疗)，恩诺非尼300 mg口服，每天1次。在初次接受BRAF抑制剂的患者中，ORR和中位PFS分别为60%和12.4个月；接受过BRAF抑制剂治疗的患者中，ORR和中位PFS分别为22%和1.9个月，可见初次接受BRAF抑制剂的患者疗效更显著。常见的不良反应包括恶心、肌痛及手足部红肿〔23〕。

2.2MEK抑制剂 MEK是MAPK(Ras/Raf/MEK/ERK)信号通路的重要组成部分，是BRAF的下级蛋白激酶。FDA批准了一系列MEK1/2抑制剂，包括曲美替尼(Trametinib)、考比替尼(Cobimetinib)和比美替尼(Binimetinib)，作为治疗转移性MM的单药治疗或联合疗法。

2.2.1曲美替尼 曲美替尼作为第一个被批准的MEK抑制剂，是MEK1/2活化和激酶活化的可逆变构抑制剂。与达卡巴嗪治疗相比，曲美替尼单药治疗BRAF(V600E)突变的MM患者的中位PFS和中位OS明显得到改善〔24〕。但目前联合应用研究更多，疗效更好，且不良反应更少，一项随机双盲安慰剂对照的Ⅲ期试验〔25〕，将870例完全切除的BRAF V600E或V600K突变的Ⅲ期MM患者随机分为两组，联合治疗组(达拉非尼150 mg口服，每日2次联合曲美替尼2 mg口服，每日1次)，对照组(安慰剂口服)，随访时间为2.8年，联合治疗组估计3年无复发生存率和总生存率分别为58%和86%，安慰剂组分别为39%和77%，联合治疗组的远处无转移生存率和无复发率也高于安慰剂组。常见不良反应有皮疹、腹泻、疲劳和外周性水肿。与BRAF抑制剂不同，曲美替尼没有发生鳞状细胞癌的副作用〔26〕。

2.2.2考比替尼 考比替尼是MEK1/2的可逆抑制剂，可作用于磷酸化及非磷酸化的MEK，并可降低ERK的活化。目前考比替尼联合威罗非尼临床应用较多，一项随机双盲安慰剂对照的多中心研究，将495例组织学证实的BRAF(V600)突变阳性不可切除的ⅢC期或Ⅳ期MM患者，按1∶1比例随机分配到考比替尼联合考比替尼组(考比替尼60 mg口服 每日1次，口服21 d，停药7 d，28 d为1个循环；威罗非尼960 mg 口服 每日2次)或安慰剂加威罗非尼组。考比替尼联合威罗非尼组和安慰剂联合威罗非尼组的中位PFS分别为14.2个月和7.2个月。当255例(52%)患者死亡时进行总体生存的最终分析，考比替尼联合威罗非尼组和安慰剂联合威罗非尼组的中位OS分别为22.3个月和17.4个月〔27〕。考比替尼联合威罗非尼的安全性是可以接受的，并且随着更长时间的随访没有观察到新的安全性事件。临床应用中常见的不良反应与曲美替尼相似，包括皮疹、腹泻和外周性水肿。

2.2.3比美替尼 比美替尼是一种有效的选择性MEK 1/2抑制剂，并且是在Ⅱ期临床试验中首次在NRAS突变的MM患者中显示临床活性的药物〔28〕，尽管存在免疫疗法，但还没有针对NRAS突变的MM的特异疗法。一项多中心随机Ⅲ期试验MM评估MEK抑制剂比美替尼与达卡巴嗪在晚期NRAS突变患者中的疗效和安全性，将402例ⅢC期或Ⅳ期NRAS突变的MM患者按比例2∶1随机分为比美替尼组(45 mg口服，每日2次)和达卡巴嗪组(1 000 mg/m2，每3周静脉输注1次)，中位随访时间为1.7个月，比美替尼组中位PFS为2.8个月，达卡巴嗪组为1.5个月〔29〕。与达卡巴嗪相比，比美替尼有效改善了PFS。对于免疫治疗失败后NRAS突变MM患者，比美替尼可能是一种新的治疗选择。不良反应包括肌酸磷酸激酶升高、高血压、贫血和中性粒细胞贫血症。

2.3C-Kit抑制剂 C-Kit是一种Ⅲ型酪氨酸激酶受体，与其配体(干细胞因子)结合后激活络氨酸激酶，进一步激活下游MAPK通路及PI3K/AKT/丝氨酸和苏氨酸蛋白激酶(mTOR)通路。中国MM患者中最常见的亚型是肢端和黏膜MM，发生率分别为17.6%和19.2%，C-Kit基因突变在这两种亚型的比率显著高于其他亚型。因此，针对C-Kit的个体化靶向治疗对中国MM患者尤其重要〔30〕。

伊马替尼是特异性酪氨酸激酶抑制剂，是治疗携带C-Kit突变的晚期MM患者的有效药物。Wei等〔30〕进行的回顾性研究分析了78例携带C-Kit突变或扩增的转移性MM患者的临床医疗记录，这些患者接受伊马替尼治疗(400 mg口服，每日1次)，当出现无法忍受的毒性或疾病进展时停止治疗，中位随访时间为12.5个月(范围0.3～82.2个月)，所有患者的中位OS和中位PFS分别为13.1个月和4.2个月，ORR和疾病控制率(DCR)分别为21.8%和60.3%，达到部分缓解或病情稳定的患者的生存时间明显优于疾病进展患者，此研究证实伊马替尼是晚期MM患者重要的治疗药物。

2.4PI3K/AKT/mTOR抑制剂 mTOR被各种因子激活后，在转录调节、蛋白质合成、代谢和凋亡等方面起着至关重要的作用。Kong等〔31〕纳入了412例MM患者，通过基因测序分析得出mTOR突变的总发生率为10.4%，mTOR突变在肢端和黏膜中较常见(发生率分别为11.0%和14.4%)，明显高于慢性日光损伤型和非慢性日光损伤型(6.7%和3.4%)。mTOR抑制剂包括雷帕霉素、temsirolimus和衍生物RAD001等。一项研究表明不可逆的mTOR抑制剂temsirolimus单药治疗的部分反应率为18%，最大反应时间为35个月〔32〕。一项Ⅱ期临床实验〔33〕RAD001联合替莫唑胺治疗，两种药物具有协同作用，联合治疗效果较单药治疗更好，中位OS和中位PFS分别为2.4个月和8.6个月，患者具有良好的耐受性。

3 溶瘤病毒疗法

溶瘤病毒是天然的或经过修饰的病毒，通过两种不同的机制起作用，包括直接杀死肿瘤细胞和诱导针对注射肿瘤的免疫应答。溶瘤病毒可与化疗、免疫疗法、靶向疗法和放射疗法相结合，以提高两种药物的疗效。T-VEC是一种转基因Ⅰ型单纯疱疹病毒，是美国FDA批准用于治疗晚期MM的第一种溶瘤病毒疗法，用于初次手术后复发的MM患者的不可切除的皮肤、皮下组织和淋巴结的局部治疗。T-VEC在肿瘤细胞内复制、裂解，并产生粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)，抗原与病毒衍生的GM-CSF一起释放可促进抗肿瘤免疫应答。在晚期MM患者的随机Ⅲ期临床试验中，T-VEC显示出持久反应率，ORR和PFS显著改善〔34〕。一项随机Ⅲ期开放标签试验，将436例无法切除的ⅢB期和Ⅳ期MM患者以2∶1比例随机分配至T-VEC组和GM-CSF组，T-VEC组中第1剂以106 pfu/ml的剂量，3 w后给予第2剂108pfu/ml的剂量，之后每2 w重复1次，每次治疗时注射的最大体积为4.0 ml。GM-CSF组以125 μg/m2每天1次的剂量给药，持续14 d，28 d为1个循环。最终OS分析的中位随访时间为49个月，在T-VEC组和GM-CSF组中，中位OS分别为23.3个月和18.9个月，持久反应率(DRR)分别为19.0%和1.4%，ORR分别为31.5%和6.4%，在T-VEC组和GM-CSF组中分别有50例(16.9%)和1例(0.7%)患者达到完全缓解，以上数据表明与GM-CSF组相比，T-VEC组功效更明显，持续改善长期疗效并且耐受性良好〔35〕。T-VEC常见的不良事件是疲劳、寒战、发热、恶心、流感样疾病和注射部位疼痛。T-VEC是一种减毒活的单纯疱疹病毒(HSV)，可能导致疱疹感染，因此免疫功能低下者或孕妇是禁用的。