老年患者盆腔髂静脉受压疾病超声诊断价值

王倩 王永梅 葛丽丽

(山东大学第二医院心血管特检，山东 济南 250033)

髂静脉受压(ILVC)以往主要指左侧髂总静脉受压于前方的右侧髂总动脉，而后方又受前凸腰骶椎的挤压，导致左侧髂总静脉管腔狭窄和(或)存在腔内异常粘连结构，Cockett等详细描述了髂静脉受压的病理基础及临床表现，因此该病也称为Cockett综合征〔1～4〕，后来泛指盆腔肿瘤、尿潴留、盆腔脂肪增多症、异位脏器等所致的双侧髂总、髂外和髂内静脉的病理性狭窄，即广义的ILVC〔5〕。本研究拟回顾性分析髂静脉超声声像图，总结ILVC的超声特点，探讨彩色多普勒超声对于诊断ILVC的诊断价值。

1 对象与方法

1.1研究对象 收集2017年12月至2021年12月于山东大学第二医院就诊的80例老年患者，其中男36例，女44例，年龄60～83岁，平均(68±6)岁。就诊原因：盆腔包块、腹痛、排便困难、下肢浅静脉曲张、下肢深静脉血栓、下肢肿胀、盆腔肿瘤术后化疗等，其中Cockett综合征38例，盆腔占位挤压髂静脉42例。46例经手术和下肢静脉造影术证实并给予相应处理(腹腔镜下行盆腔病灶清除术、经腹探查及包块切除术、下肢静脉造影、支架植入术、下肢大隐静脉剥脱术)，26例行放化疗、内分泌治疗、抗凝、消肿等治疗后有不同程度好转。本文经医院伦理委员会审核通过。

1.2方法 超声检查仪器:使用荷兰Philips公司Philips EPIQ 7C彩色超声仪。探头类型及频率：血管检查使用 C5-1凸阵探头的腹部血管模式及L12-3线阵探头的vein模式，C5-1探头频率1.8～3.6 MHz，L12-3探头频率3.6～7.2 MHz，在保证穿透力的情况下尽量使用高频，可辅以组织谐波成像功能。检查方法：进行下肢静脉超声检查前，患者仰卧位，充分暴露检查部位，身体微侧向检查侧，膝关节弯曲。在检查过程中，自上而下依次检查深静脉及浅静脉，深静脉包括股总静脉、股浅静脉、股深静脉近心段、腘静脉、胫后静脉、腓静脉及肌间静脉，浅静脉包括大隐静脉及小隐静脉，纵切与横切交替进行，并对以上静脉的形态、内部回声、彩色血流及频谱多普勒频谱进行检查记录，并辅以Valsava试验、压力试验和远端肢体挤压试验〔6〕，观察患者是否有下肢深静脉血栓、下肢浅静脉曲张等。检查过程中如果发现单侧下肢静脉血流缓慢，须重点检查患侧髂静脉。老年患者因年纪大，行动不便及卧床较多，肠蠕动减弱且排便困难，部分腹部胀气明显者，需要排便后、空腹或灌肠后再进行检查。检查过程中，需要灰阶超声联合彩色多普勒及频谱多普勒超声进行检查，灰阶超声显示髂静脉管腔有无变细或增宽、有无受压、受压方式、有无盆腔包块、是否存在髂静脉血栓等，彩色多普勒观察髂静脉内血流情况，如果ILVC狭窄，血流速度增快，辅以脉冲多普勒检查分析，测量狭窄处血流速度情况；如果髂静脉闭塞，通过灰阶超声明确管腔情况，彩色多普勒明确管腔内是否血流消失，检查期间需适当调低速度标尺及增加血流增益，且观察闭塞血管周围的侧支循环。

1.3统计学方法 采用SPSSAU网页版统计软件进行Wilcoxon秩和检验。

2 结 果

Cockett综合征38例中37例左侧髂总静脉于右侧髂总动脉后方受压变窄，1例右侧髂总静脉走行变异引起局部受压。超声图像特点：38例中彩色多普勒示26例受压髂总静脉受压处血流呈五彩镶嵌，血流速度呈不同程度增快，8例静息状态下无明显血流显示，在挤压同侧肢体后有少量血流通过(同侧肢体无血栓形成)，4例髂总静脉受压后局部管腔显示不清，彩色多普勒无明显血流信号显示。因髂总静脉受压，回流受阻，超声可探查到侧支血管23例。因盆腔占位引起ILVC 42例，患者病史多为子宫及附件肿瘤、泌尿系肿瘤、结直肠肿瘤等，其共同特征为盆腔巨大包块引起ILVC，其中39例为髂外静脉受压，2例为髂总静脉受压，1例双侧髂总静脉及髂外静脉均受压。32例受压髂总静脉受压处血流呈五彩镶嵌，血流速度呈不同程度增快，10例受压管腔无明显血流信号。超声图像特点：灰阶超声示盆腔髂窝区探及实性包块，包块挤压邻近髂静脉，甚至包绕髂动静脉，ILVC血管变细，彩色多普勒显示受压血管血流呈五彩镶嵌样，频谱多普勒显示血流速度增快，受压远端静脉血流速度减慢，若ILVC闭塞或静脉内形成血栓，彩色多普勒显示血流信号中断。患者因下肢静脉回流受阻形成侧支静脉向盆腔深部引流，超声可探查到侧支血管20例。58例受压髂静脉速度增快，根据受压处流速近端与远端峰值流速比值(4.782±3.975)显著高于2.5，P=0.000)。22例受压髂静脉血流信号不明显。Wilcoxon秩和检验分析跨狭窄区域静脉峰值流速比值均呈显著性〔3.955(3.053,4.797),Z=6.558,P=0.000〕。

3 讨 论

1957年May等〔7〕详细描述ILVC，指出髂静脉腔内存在异常结构。1965年Cockett等〔1〕研究出在右髂总动脉跨越左髂总静脉的部位，静脉腔内容易血栓形成。正是因为这种静脉腔内病变，引起其远段血流回流障碍，从而引起一系列症状和体征，反复发作左下肢静脉血栓及与慢性静脉高压相关的症状，包括静脉曲张、静脉性溃疡、下肢肿胀及腹股沟、大腿或小腿部位疼痛〔8～10〕。对疑似下肢慢性静脉淤血性疾病患者，彩色多普勒超声成为首选检查，以检测可能的深静脉血栓形成〔11〕。在下肢静脉血栓病例中ILVC占18%～49%且左侧发病是右侧的3～8倍〔12，13〕。许多继发原因也可以引起ILVC，常见的如盆腔肿瘤、淋巴瘤、转移淋巴结等，膀胱膨大造成压迫亦有报道〔14〕。老年患者可能患有一种或多种疾病，在本组研究病例中，可见硬化迂曲的动脉压迫髂静脉的病例，而更多为盆腔占位病变如肿瘤或转移淋巴结引起ILVC。患者常因不同原因就诊，下肢肿胀不适、下肢浅静脉曲张等，在下肢静脉超声检查中，若单侧肢体增粗，下肢静脉张力增高，血流速度减慢，且下肢静脉超声检查未探及引起下肢肿胀的异常改变，需提高警惕，需重点检查患侧髂静脉。

然而ILVC也可以无症状。Kibbe等〔15〕推断ILVC是一种正常的解剖变异，因其在回顾性分析50例无症状研究对象中ILVC占24%,而这种情况易受到忽略。Labropoulos等〔16〕描述静脉受压引起的一系列超声改变：(1)血流显示为五彩镶嵌样血流，表明近端静脉狭窄后出现湍流；(2)狭窄区域血流减少；(3)血流期相性消失；(4)Valsava试验仍存在异常连续血流信号；(5)跨狭窄区域静脉峰值流速比值>2.5。

通过对80例患者超声结果的分析，总结出ILVC的超声表现：(1)灰阶超声提示受压血管变窄或无明显血管腔显示，其远段静脉扩张，部分病例可探及红细胞自发显影或管腔内血栓形成，慢性长期受压性疾病，受压血管远段亦可扩张不明显。根据受压血管位置及周围的结构分析原因：①受压血管是髂总静脉还是髂外静脉，亦或均受压，若是左侧髂总静脉受压，是否为Cockett综合征，②若存在盆腔占位，灰阶超声可显示盆腔占位形态、大小、回声、与受压血管的位置关系；(2)彩色多普勒显示受压的髂静脉血流变细：①血流受压变细呈五彩镶嵌样，受压远段管腔内血流较对侧暗淡，②受压完全闭塞或近乎闭塞时无血流信号显示，③在ILVC形成慢性闭塞并回流受阻时，盆腔内可探及丰富的侧支血流信号显示，④若存在盆腔占位，彩色多普勒可显示盆腔占位血流信号情况；(3)频谱多普勒可以测量静脉血流速度，①呈五彩镶嵌样血流速度增快，其远端静脉血流速度较对侧减低，测量跨狭窄处峰值流速比值。Valsava试验频谱形态变化不明显，可同时与对侧血管相比较，②受压闭塞的血管因无血流通过，脉冲多普勒不能测量其血流速度。

由上可见，超声检查过程中不仅可以显示血管病变，还可以显示病变血管周围的解剖结构，并解释ILVC的原因。

超声检查在下肢回流障碍性疾病的诊断中得到了广泛应用并取得了良好效果，具有快速、便捷、价格低廉、无创伤、可双侧对比、可动态检查、可重复性及可床旁检查等优点。超声检查过程中，在下肢无血栓的情况下可以挤压肢体，更好显示静脉内的血流动力学变化等。数字减影静脉造影为检查髂静脉受压综合征的金标准，但因其侵入性检查，必须使用对比剂，有禁忌证和并发症不能显示血管外结构，不作为首选检查。CT静脉造影成像(CTV)能较清晰显示髂静脉的形态、走向，显示梗阻的部位、程度及侧支血管，能为临床诊断和治疗髂静脉病变提供有用信息〔17〕。CT髂静脉造影亦存在不足，主要表现在：需要造影剂，未经稀释的造影剂所产生的伪影，静脉内造影剂浓度分布不均匀和涡流所产生的充盈缺损假象，对老年肾功能不全患者不能行该项检查，不能显示深静脉瓣膜情况，且对髂静脉腔内粘连结构不能显示〔18〕，若患者侧支血管发达而髂静脉未完全闭塞，CTV显示大量侧支血管，而导致做出局部血管闭塞的错误诊断。且因为电离辐射，不能重复检查。超声在髂静脉检查中也有一定局限性，因为髂静脉在盆腔的位置较深，所以超声对髂静脉检查的敏感性下降，肠道气体、肥胖及操作者的技术都会降低髂静脉的可视性〔19〕，而为了更好进行检查，部分患者需空腹或灌肠后再行超声检查。

综上，ILVC不仅可以引起下肢静脉曲张或下肢静脉血栓等明显的体征，也可以发生无血栓性的下肢肿胀不适，而这些疾病，在老年患者中并不少见，且容易忽略。在诊断过程中，超声不仅可以很好完善下肢静脉血管的检查，也可以显示髂静脉及其周围解剖结构，当髂静脉受压后可以显示受压处血流充盈情况、测定血流速度及显示侧支循环的形成等，可作为髂静脉受压疾病的首选影像学检查。