从毒论治亚急性甲状腺炎

张丽华，向 楠，曾明星

(湖北中医药大学，湖北 武汉 430061)

亚急性甲状腺炎(SAT)是临床多见的甲状腺炎性疾病。由于SAT的临床特征多样，易失治误治。SAT的临床特征早期常不易发觉，亦或于发病前有病毒性咽炎、流感等表现，进而甲状腺肿痛和甲状腺功能异常凸显。SAT病程长短不一，现代医学多使用非甾体类抗炎药或糖皮质激素缓解临床症状，虽疗效迅速，但无法缩短病程及改善疾病预后，且副作用较多，减药或停药易导致复发[1]。笔者认为，在SAT的病程中，热毒、痰毒、瘀毒较为常见，这对疾病的辨证分型有重要作用。

1 毒的致病作用

中医之“毒”内涵丰富。既是区别于六淫外邪的致病因素，又是脏腑阴阳平衡失调的病理产物[2]。“毒”作为致病因素在疾病的发生、发展、迁延中均起到不同程度的作用。

1.1 古代文献中对毒的理解

1.1.1 毒邪致病 《素问》有云：“五疫之至……避其毒气。”《素问·生气通天论》云：“虽有大风苛毒，弗之能害。”表明毒可为机体致病的主要因素。《诸病源候论》使致病毒邪的含义更为丰富，如有蛊毒、药毒、蛇兽毒和杂毒等。《伤寒杂病论》依据证候属性将毒分为阴毒和阳毒，突破了毒邪外受这一范畴，更深层次认识毒邪也可导致内伤杂病[3]。《古书医言》提到：“邪气者，毒也。”清代徐延祚《医医琐言》更有“万病唯一毒”之论。王孟英云：“今感疫气者，乃天地之毒气也。”此处的毒泛指一切致病邪气。

1.1.2 毒邪使疾病更为复杂 《素问·五常政大论》云：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也。”清代尤怡指出：“毒者，邪气蕴结不解之谓。”《古书医言》称：“邪盛为毒。”可见邪气蕴结日久可化生为毒，毒邪不仅可由外来侵袭导致，亦可由内而生。《伤寒论》有云：“寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病”，表明寒邪藏于体内，日久化为寒毒。外邪、七情、劳倦等导致的病理产物均可化为内毒。痰毒、瘀毒、郁毒等多见。内毒的产生，往往导致病情更为复杂且多变[4]。《金匮要略》有阴阳毒的论述，提到阴阳毒乃指感受疫毒，侵犯血分，即程度较重的疾患[5]。由此可见，内毒、外毒均可致病，且使疾病变化多端。

1.2 现代研究对毒的理解

1.2.1 病可由毒生 现代毒物学认为，在一定条件下以较小剂量进入机体后，能与机体发生化学作用并导致机体器官组织功能或形态结构损害性变化的物质，就称为毒物，也就是说，毒是指对人体有害的外来致病因素。周红光等[6]认为，只要是对机体不利作用的因素，不管来自外界抑或是体内，均称为毒。赵成志等[7]认为中医的毒有病因、内生、病证、药物之毒。常富业等[8]认为毒是一种或一类致病因素，可分为内毒与外毒，毒邪致病使形质败坏，脏腑损伤，功能受损。现代学者对毒的理解与古代文献有相似之处，均认为毒可致病。

1.2.2 毒使疾病进一步发展，迁延难愈 毒是由诸多病邪进一步发展而来，邪盛可化生为毒，毒必兼邪。毒邪致病的主要特征可以归纳为：一是毒邪易产生变证，即毒是变证之因，变可由毒生。二是毒邪使疾病迁延、反复，即邪气积聚转化为毒，并随时间的流逝而持续存在。三是耗伤气血，毒邪致病，比其他致病因素对气血的伤害更大[9]。毒邪致病具有顽固性迁延难愈的特点，病期冗长，病位深疴，潜伏于脏腑，后遗变证峰起，治疗难度大[10]。张建平教授认为顽固性是毒邪的显著特点，多因毒邪凝结气血，燔灼津液，脏腑受损，气机郁滞，故病势缠绵，顽恶难解[11]。周仲瑛教授认为毒是病邪的进一步发展，毒邪既可外受，也可内生，其致病具有凶、顽、难、痼、杂的特点，使病情危重难治、变化多端[12]。现代学者认为毒的致病能力强，对机体伤害更大，且可使疾病进一步发展。

通过以上分析，笔者发现古代文献和现代研究均认为毒可作为致病因素，且使疾病更为复杂多变、迁延难愈。

2 从毒认识SAT

2.1 SAT可因毒邪而生

明代陈实功《外科正宗》云：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血，浊气痰滞而成，为五脏失调”，即认为五脏瘀血、浊气、痰滞可生成瘿病。《杂病源流犀烛》云：“其症皆隶五脏，其原皆由肝火”,肝郁化火致湿毒堆积。肝主疏泄，调畅情志，若情志失调，肝气犯脾，使脾主运化功能失常，致痰湿蕴结，影响气血运行化为瘀血，气滞、痰凝、瘀血等毒邪交结于颈前而发病[13]。可见，气血不畅、痰凝血瘀，壅结于颈前致SAT。

2.2 毒邪内伏，外毒诱发，内外合邪可致SAT

从病因学来说，毒是指病邪，分外毒和内毒，外毒随外感六淫入侵，内毒可由脏腑、气血、阴阳失调，郁结不解而成，其中热毒、痰毒、瘀毒与SAT密切相关。SAT先由外感触发，加之内在病因，二者相合而发病。SAT的前驱症状多与病毒性感冒有关，因而SAT的发生与外来毒邪关系密切。内毒与SAT的发病也密不可分，多因情志不畅或饮食失宜，而导致脏腑功能受损及气、血、津液运行失常，痰湿积结，日久成“毒”[14]。陈如泉教授认为本病的基本病因为外感风热，易兼他邪，风热夹痰结毒，结聚于颈前，见颈部肿痛，壅结日久致气血运行受阻，导致痰瘀毒邪交结，发为“结节”，可见瘿肿坚硬而痛[15]。刘得华教授称SAT为“温毒”，自拟粉颈方以清热解毒、散瘀止痛[16]。张学文教授认为SAT早期多因毒热之邪伤津耗气，使脏腑功能受损，出现正虚邪恋、虚实夹杂的表现[17]。脏腑功能受损促使内毒生成，痰饮、瘀血等病理产物与毒邪互结，一方面使得邪毒顽恶难解、病邪伏藏、病情缠绵；另一方面削弱正气，使SAT反复、迁延难愈。苗建英主任医师认为患者情志不舒，肝郁气滞和SAT的发生密不可分；气滞则化火，复外感风热外邪，内火外热合而发病，临床可表现为热毒蕴结证[18]。可见SAT中热毒、痰毒、瘀毒常见。

3 从毒论治SAT

对于复发性SAT患者，热毒、痰毒、瘀毒在SAT的病情变化中发挥重要作用。

3.1 从热毒论治SAT

SAT起病期及急性期以热毒多见。此阶段血常规多异常，其白细胞、中性粒细胞均升高，CRP、ESR升高明显，FT3、FT4升高，TSH下降，甲状腺彩超多提示病变区域回声减低，光点增粗，病灶区无明显血流信号[19]。王旭教授认为SAT急性期患者外受风热、疫毒之邪，蕴于瘿络，或肝郁热蕴，使热毒之邪客于颈，治应以“外疏风热，内泄热毒”为先，并兼顾“化痰消肿，行气散结，活血止痛”，选用泻火解毒消瘿方治疗，具有较好的临床疗效[20]。苗建英主任认为对于热毒蕴结型SAT，治疗应以清热解毒为主，疏肝泻火为辅，自拟瘿痛汤治疗，疾病向愈[21]。

SAT既可由外感风热邪毒所致，又可因肝郁热毒所致。对于外感风热邪毒者，此阶段应急则治其标，治疗宜清热解毒、消肿止痛，可用银翘散加减化裁[22]。常用板蓝根、连翘、蒲公英、金银花、半枝莲等。对于肝郁热毒所致者，应疏肝解郁、清热解毒，常用药物有柴胡、黄芩、川楝子、延胡索等。

3.2 从痰毒、瘀毒论治SAT

元代朱丹溪《金匮钩玄》云：“凡人身上中下有块者，多是痰也。”宋代严用和云：“夫瘿瘤者……气凝血滞，为瘿为瘤。”痰、瘀在SAT发病过程中也起了一定作用。清代尤怡《金匮翼·卷五·咽喉》云：“凡治此疾，暴者必先发散……次取痰，取痰不愈，次取污血也。”鉴于此，在SAT治疗过程中从痰毒、瘀毒论治是其辨治的重要环节，此阶段多为病程日久，病情反复多变。临床症状可表现为甲状腺功能正常，颈前疼痛较前缓解，血象可显示正常，但甲状腺彩超提示片状或弥漫性较低回声区，形态不规则，边界不清，或有吞咽梗阻感，舌暗红苔腻脉弦涩[19]。治以活血化瘀，化痰散结，常用药物有赤芍、川楝子、延胡索、桃仁、丹参、川芎、蜈蚣、猫爪草、乳香、没药等。

3.3 热毒、痰毒、瘀毒可相互兼夹、转化

SAT的基本病理改变为气郁、痰凝、血瘀。热毒、痰毒、瘀毒致病常不是孤立的，多相互兼夹，且在一定程度上亦可相互转化。若气郁化火或风热伤津为痰，则形成肝郁蕴热、痰热互结之证，临床可表现为甲状腺肿块，局部刺痛，或肢体麻木，胸闷痰多，舌紫黯或有斑点，苔腻，脉弦。以清热解毒、化痰活血为法，选用丹栀逍遥散合清气化痰丸加减化裁。若郁久化热，气血运行受阻，导致痰毒、瘀毒邪胶结于颈前，形成热毒蕴结、痰血瘀阻之症，临床表现为颈前肿块经久难消，触之较硬或有结节，胸闷，心烦易怒，喉间有痰，吞咽不爽，舌质紫黯或有瘀点、瘀斑，苔白厚腻，脉沉弦或沉涩。以清热解毒凉血、活血消瘿散结为治法，方用活血消瘿汤加减化裁。

3.4 靶向用药，解毒排毒

毒邪致病当及早诊治，其猛烈多变，危害大。毒邪郁结于机体，必用药物方可解之，在邪有化毒趋势时应灼情使用解毒之品，达到未“毒”先防的目的。热邪有化毒趋势时，若一味使用苦寒药解毒，反而致使热毒难解，因此可以选用清轻宣透又兼解毒功效的药物，如金银花、连翘、菊花、薄荷、牛蒡子、僵蚕等，防止病邪深化又不致伤正。邪已成毒时，用解毒药物迫在眉睫。气郁而导致热郁者，用柴胡、香附等药物行气解郁；热郁甚者，加黄芩、栀子等苦寒清泄；因血瘀而致者，用丹皮、赤芍等活血化瘀。根据临床表现靶向用药，如热毒致甲状腺肿痛者常加赤芍、川楝子、忍冬藤、紫背天葵、板蓝根、蒲公英，清热解毒，消肿止痛。痰毒、瘀毒者可加丹参、桃仁祛痰活血散瘀，伴局部压痛明显者，加王不留行、鬼箭羽。另外，还可应用一些具有毒性中药如蜈蚣、僵蚕、猫爪草、穿山龙、鬼剑羽等攻毒散结。正气虚损者当扶正托毒，以滋阴、益气之药扶助正气，如黄芪、党参、沙参等，强化机体自身的抗毒能力，从而扶正祛邪。

4 案例举隅

曾某，女，38岁。2019年1月9日初诊，主诉：发现甲状腺结节半年，颈痛3天。患者诉2018年6月因脾气急躁入院检查发现甲状腺左侧叶结节，给予夏枯草胶囊0.7 g，bid。现患者诉咽喉痛、右耳后放射痛、口苦、咽干、伴咳嗽，口服头孢胶囊与利咽合剂后症状稍缓解，乏力、气短，余尚可。查体：甲状腺肿大Ⅱ°，压痛阳性，舌暗苔黄腻，脉弦数。辅助检查：2018年6月26日甲状腺彩超示：甲状腺左侧叶结节(TI-RADS 3类)(0.23 cm×0.18 cm)。2019年1月9日甲状腺及颈部淋巴结彩超示：1.甲状腺双侧叶低回声区(亚甲炎可能)；2.甲状腺左侧叶囊性结节(TI-RADS 2类)(0.52 cm×0.40 cm)。红细胞沉降率(ESR)：33.0 mm/h↑(正常范围为0～20 mm/h)。超敏C反应蛋白：58 mg/L↑(正常范围为0～8 mg/L)。甲状腺功能五项未见异常。西医诊断：亚甲炎。中医诊断：瘿毒，证属肝郁气滞、热毒蕴结之证。具体方药如下：柴胡10 g，白芍10 g，板蓝根10 g，连翘10 g，猫爪草10 g，延胡索10 g，黄芪30 g，党参10 g，沙参10 g，蜈蚣1条，穿山龙10 g，甘草6 g。15剂，每日1剂，分2次服。

二诊(2019年1月25日)：患者诉颈前疼痛较前明显减轻，口苦、咽干、咳嗽、乏力缓解，无发热，纳食可，夜寐安，二便调。查体：甲状腺肿大Ⅰ°，压痛弱阳性，舌暗苔薄黄，脉弦。辅助检查：超敏C反应蛋白4.6 mg/L，ESR：25.0 mm/h↑。处方：守上方14剂口服，中成药继予夏枯草胶囊0.7 g，bid，口服，中医特色治疗予湖北省中医院院内制剂活血消瘿膏、金黄膏外敷巩固疗效。

按：此患者为中年女性，情绪易急躁，肝失疏泄，肝气郁结，郁久化热，郁热互结，风热毒邪合而发病。治以疏肝清热解毒兼顾活血散结止痛。方中选用柴胡疏肝解郁，现代药理研究发现柴胡有抗炎、镇痛的功效[23]。白芍养血调经、柔肝止痛、平抑肝阳，现代研究发现白芍具有抗炎、镇痛、保肝的作用[24]。板蓝根、连翘共奏清解毒热散结之效，板蓝根具备抗病原微生物，清热解毒、消炎，提升免疫力，抑制血小板聚集的作用[25]。连翘亦具有清热解毒、消肿散结之功效，现代药理学研究发现其可促使炎症屏障的形成，具有确切的抗炎，调节机体免疫功能[26]。蜈蚣、猫爪草、穿山龙攻毒散结，通络止痛，另外，猫爪草可化痰软坚；穿山龙可祛风除湿、活血消肿。延胡索活血化瘀止痛；患者乏力、气短，予黄芪、党参、沙参益气养阴，扶正托毒。二诊患者症状明显减轻，甲状腺肿大明显缩小，复查炎症指标也大大改善，守原方继服，继予夏枯草胶囊增强其清热散结之功，并予院内制剂活血消瘿膏、金黄膏外敷局部患处，内外合治，发挥中医特色，增强疗效。

5 结语

临床治疗SAT主要在于缓解临床症状及调节甲状腺功能，本文从毒立论，探讨SAT的发病与治疗，针对不同毒邪SAT的临床特点阐明SAT的解毒治法，同时靶向用药，阻断毒邪，缓解患者症状，减轻痛苦，对临床SAT的防治具有指导意义。然而，当SAT的发展处于甲状腺功能减退期时，多表现为阳虚证，此时应注重温阳补血。因此，在临床工作中，应避免将SAT毒邪泛化，处处是毒，同时应密切关注SAT的动态变化，辨证施治，方能为提高SAT中医药疗法的疗效找到真正的突破口。