基于中医健康管理特点探讨慢性萎缩性胃炎患者的干预方式

洪银洁，朱景茹，涂文玲，甘慧娟

(福建中医药大学 中医证研究基地，福建 福州 350122)

胃癌是消化道最常见的恶性肿瘤，也是目前世界范围内对人类健康威胁最大的疾病之一。根据目前学界广泛认可的Correa胃癌发展模式，正常胃黏膜经由慢性炎症、慢性萎缩性胃炎，发生胃癌前病变(肠上皮化生或上皮内瘤变)并最终发展为胃癌。研究表明，高级别上皮内瘤变具有短期内迅速进展为胃癌的较高风险，须行内镜下黏膜切除术或者外科手术治疗；而对于萎缩、肠化基础上伴发的低级别上皮内瘤变，中医药疗法在逆转癌变进程上具有确切的疗效[1]。基于“治未病”思想给予慢性萎缩性胃炎患者中医健康管理，顺应了疾病医学向健康医学转变的趋势，有利于实现医疗资源的优化配置，从而降低胃癌发病率、病死率。因此，本研究基于中医健康管理的特点，通过分析慢性萎缩性胃炎患者的状态要素及其病机演变规律，探讨这一阶段的中医健康管理干预方式，以期为后续研究拓展思路。

1 中医健康管理的特点

1.1 天人相应，注重整体

人所处的自然、地理与社会环境将不同程度影响人体健康。《素问·调经论》曰：“夫邪之生也，或生于阳，或生于阴，其生于阳者，得之风雨寒暑，其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”外界刺激(譬如幽门螺杆菌感染)是胃黏膜慢性炎症发生的重要条件，饮食不节、起居不慎、七情所伤等导致人体气血紊乱，邪从中生，内外合邪，胶结难解，每每同气相求，使疾病病机更趋复杂。《素问·异法方宜论》有云：“医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯对曰：地势使然也。”不同地域环境的人感受同一种邪气，所表现出来的状态也会有差别。故中医健康管理特别强调“人参天地”以达到天人相应的境界，一个人的健康状态取决于人自身内部的小天地与外界自然环境整体的协调统一，中医学倡导顺应四时，讲求时令养生，将不同性味的饮食物搭配以平衡体内阴阳，因时、因地、因人制宜，提高自身的调节能力、适应能力、抗病能力和修复能力而达到“阴平阳秘”“形与神俱”，最后“尽终天年”。中医健康管理基于中医理论的指导，在慢性萎缩性胃炎患者的健康信息采集过程中，重视其自身内环境的功能状态改变和地域环境对人体健康状态的影响，制定的健康维护方案具有现代健康医学不可替代的优势。

1.2 状态为轴，动态分析

状态是对人生命过程中某一阶段生理病理特点及发展趋势的概括，它是人体脏腑、经络、气血在内外因素影响下作出适应性调整后形成的生命态[2]，是一个动态变化的概念，整体动态个性化把握状态是维护健康的关键。人体处于不同阶段不同状态时对疾病的易感性存在差异，同时会影响疾病的发生、发展、预后和转归[3]。而中医健康管理本质上就是对状态的辨识和管理，利用中医诊察与西医检测技术相结合的方法，依据不同的健康状态提出特异性的健康维护方案，从而实现“未病先防”“既病防变”“瘥后防复”的目标。

慢性萎缩性胃炎发病率高，症状隐匿，多不具备特异性，且病程长，容易恶变，治疗后病情易反复，临床上确诊主要依赖于内镜检查和胃黏膜活检，确诊后常规定期内镜随访，治疗上仍以对症处理为主，目前尚未研制出阻断其恶性进展为胃癌过程的特效药物，临床上以整体观念为主导思想，以辨证论治为诊疗特点的中医学理论体系在这方面具有独特的优势。“有诸内者，必形诸外”，人体内部脏腑、经络、气血的功能状态发生变化，其外部也表现出相应的症或证候。中医健康管理通过观察和分析慢性萎缩性胃炎患者随访期间的状态表征，进而对疾病不同阶段进行中医“证”的划分，不仅能观察疾病的动态演变，提升对病情进展程度的把握，还有助于推测病变的本质及其转归，从而提前阻断或逆转慢性萎缩性胃炎恶变。

1.3 以人为本，体质辨识

近年来，患者的个体差异对诊疗效果的影响已受到国内外的广泛关注[4-5]。随着生命科学技术，尤其是基因测序、基因检测以及多组学技术的临床应用与发展，现代医学对以个体化医学为基础的基于患者自身基因、蛋白质与其所处环境的“精准医学”模式日益受到关注。而中医体质学说认为体质是人在先天禀赋与后天环境因素共同影响下所形成的形态结构、功能活动和心理状态相对稳定的固有特质[6]，个体体质的不同，不仅体现为在生理状态下对外界刺激的反应和适应上的差异性，还会影响发病过程中对致病因子的易感性和疾病发展的倾向性。

现代医学与传统医学在处理患者与疾病关系层面的诊疗思维模式存在一定差异，现代医学是基于还原思维基础上的医学，它更关注疾病本身，以针对靶点研发出阻断癌变进展的特效药为目的，体现了精准化医疗的理念。而传统医学聚焦于恢复患者抵御疾病的能力，针对起病之初或经治疗后没有任何不适症状前来就诊的慢性萎缩性胃炎患者，中医健康管理从其体质着手，运用饮食调理及针灸疗法以逐步扶助正气，达到“正气存内，邪不可干”的目的。因此，中医健康管理基于患者的基本生理病理特点、体质等制定个体化的健康维护方案，有助于实现治疗效果最大化和不良反应最小化的临床诊疗目标。

2 慢性萎缩性胃炎患者的状态要素及病机演变规律

状态要素是描述人体所处生命状态的基本要素，当人体处于慢性萎缩性胃炎的特定病理状态时，可以用证素来概括其基本的病位和病性要素。慢性萎缩性胃炎患者大多症状复杂，证有兼杂，运用证素辨证的方法将其拆分为病位类证素和病性类证素，能更精准地描述患者此时的健康状态，具有较大的临床价值。有研究表明，慢性萎缩性胃炎患者主要涉及的病位证素是胃、脾、肝[7]，其中，癌变早期阶段主要与胃、肝有关，而晚期阶段和胃、脾联系更密切。较多研究表明，慢性萎缩性胃炎发展到胃癌前期的中医证候演变具有从气滞到血瘀的基本特点[8-11]，涉及的病性类证素主要包括气虚、气滞、热、阴虚、湿、瘀血、阳虚，当伴有肠上皮化生或上皮内瘤变时以胃络瘀血证为主，而湿热蕴胃证兼脾胃虚寒证或胃络瘀血证兼气阴两虚证可能最具癌变趋向。慢性萎缩性胃炎病情复杂多变，但在疾病进展过程中总以肝郁、脾虚为本，以气滞、湿热、血瘀等为标[12-14]，肝郁脾虚是其重要的病理特点。肝与脾在生理上相互为用、相辅相成，脾土赖以肝木之疏达之性，肝木亦靠脾土灌溉而升；在病理上两者相互影响，肝失疏泄，气机郁滞，木郁乘土致脾失健运，或饮食劳倦伤脾，土壅木郁致肝气疏泄失常。病久入络，久虚必瘀，还需重视在疾病发展过程中生成的病理产物对病情进展的作用。故疏肝健脾治疗可贯穿慢性萎缩性胃炎癌前病变始终，并根据兼挟的不同分别佐以行气、化湿、清热、活血等治法，标本兼治，方获良效。明确慢性萎缩性胃炎患者的状态要素及病机演变规律是进行中医健康管理的基本前提，符合中医的思维特点，能够较好地处理证之间的相兼错杂问题。

3 慢性萎缩性胃炎患者的中医健康管理干预方式

3.1 随证治之

中医学强调“辨证论治”，归根结底就是对人体特定阶段状态的辨识，状态是动态变化的，因而治法也要根据疾病所处的不同时期进行相应的调整。慢性萎缩性胃炎病机变化具有虚实夹杂、寒热错杂的特点，但总以肝气郁滞、脾胃虚弱为本，以气滞、湿热、血瘀为标，临床辨治总以疏肝健脾为治疗核心，根据疾病不同阶段的病机演变随证治之。

肝脾失和、气机失常贯穿慢性萎缩性胃炎疾病始终[15]，故临床应当辨病与辨证相结合，全面考虑此病脾胃虚弱的基本病机，用药不可过用寒凉，以免犯虚虚之弊而重伤胃气。荟萃分析显示，慢性萎缩性胃炎阶段脾胃气虚加重，临床上应加强益气健脾之功，并重视肝之疏泄、脾胃升降运化生理功能的恢复[16]，临床上应用柴芍六君汤、四君子汤、半夏泻心汤、逍遥散等加减或合方治疗慢性萎缩性胃炎每获良效。柴芍六君汤出自《医宗金鉴》，主治“脾虚肝旺痰盛”之慢惊风，实乃四逆散与六君子汤合方，临床用于情志抑郁、腹胀、大便溏结不调等肝郁脾虚诸症每获良效。方中柴胡、白芍一散一收，疏肝柔肝、刚柔相济、敛阴合营；半夏、陈皮二者配伍，降逆和胃理气；四君子汤，即人参、茯苓、白术、甘草四味药有助于健脾益气，全方共奏疏肝健脾之功。肝失疏泄，以气滞为主，表现为腹胀或脘腹满闷不舒、嗳气等症状时，酌加香附、香橼、佛手等疏肝理气；气郁化火，脾虚难于运化水湿，湿热渐生，表现为口中黏腻或伴异味、身重困倦、大便黏腻或稀溏等症状时，酌加苍术、厚朴、茯苓、猪苓等化湿健脾之品或合用甘露消毒丹、三仁汤等加减。慢性萎缩性胃炎多病程久而缠绵，容易反复发作，久病不愈，脉络自痹，可伴见胃脘疼痛或痛有定处、舌质暗、脉弦涩等瘀血症状，可酌加当归、川芎、姜黄、莪术等活血化瘀之品。

3.2 饮食调理

临床上患者受气候时令、地理环境、个人体质及平素生活习惯等影响，感受同一病邪后病理状态多有不同，故中医学提倡“三因制宜”，中医辨治慢性萎缩性胃炎不同证型患者应配合个性化的饮食调整方案，如脾胃湿热型患者建议食用薏苡仁、冬瓜这类甘凉清热利湿之品，忌辛辣炙煿及烟酒浓茶；胃阴不足型患者则以银耳、百合、梨这类益胃生津及酸甘化阴之品为佳，忌羊肉等辛燥伤阴之品；胃络瘀血型患者宜山楂、紫菜、橙等，有助于行气活血、消瘀散结，忌蜂蜜、菠菜等滋腻阻滞气机之品[17]。腌制食物多味厚滋腻，容易阻碍脾气运化，长期食用会导致脾胃受损，也非慢性萎缩性胃炎患者所宜，其中亚硝酸盐类物质含量高，与胃癌发病呈正相关[18]。结合其脾虚的发病基础，在饮食调理过程中注重固护脾胃之品的运用，可配合芡实山药粥、茯苓薏仁羹等药膳以平补脾气。

3.3 针灸疗法

“正气存内，邪不可干”，中医学认为是否发病取决于正邪力量的对比，应从整体上把握调控机体抵御疾病的状态，扶正以驱邪。对于慢性萎缩性胃炎患者，致病因素难以速祛，运用针刺可提高患者自身的调节能力，正盛则邪抑。有报道证实，针灸治疗慢性萎缩性胃炎患者主要是通过调节中枢神经通路、调节胃肠激素、增加胃部血流量等途径来提高机体免疫功能，修复胃黏膜屏障[19]。中脘和足三里是针治慢性萎缩性胃炎患者时最为常用的穴位[20]，中脘穴居于胃腑之上，作用以升清为主，为近部取穴，而足三里是胃之下合穴，以降浊为要，为循经远部取穴。两穴配伍，一上一下、一近一远、一升一降，体现了中医学的整体治疗观。临床上，针灸疗法由于疗效确切显著，操作方法简便易行，医疗费用经济以及副作用少等特点，受到广大患者青睐。

4 讨论

慢性萎缩性胃炎病情缠绵难愈、恶变程度高，其病机演变具有从气滞到血瘀的基本特点，血瘀是病情发生发展过程中最重要的病理因素，在此阶段给予积极治疗，是阻断胃癌发生的关键环节。通常从慢性萎缩性胃炎进展至胃癌需要经历一段相对漫长的过程，而中医健康管理，可整体、动态、个性化把握人体功能状态偏颇的本质，提前阻断疾病因果联系，逆转慢性萎缩性胃炎恶变。应用中医健康管理理念，在慢性萎缩性胃炎患者常规胃镜随访期间审因论治，注重饮食调理，适当辅以针灸疗法，充分发挥中医健康管理的独特优势，整体动态个性化把握状态，调节机体内环境及对外界的适应能力，施加有效干预，将有助于阻断或延缓癌变进展，实现“未病先防、既病防变、瘥后防复”的目标，对于降低胃癌的发病率和病死率有重要意义。