近年来针灸治疗抑郁失眠共病的机制及临床研究进展

蒋芳幸，粟胜勇，张 熙，潘珊娜，林欣颖，林媛媛，许铱杨

(1.广西中医药大学 研究生院，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学第一附属医院 针灸科，广西 南宁 530023)

抑郁失眠共病是一种主要表现为持续的情绪低落、无法获得正常睡眠的精神疾病，病因复杂[1-2]，具有双向关系，研究显示，约41%的失眠患者伴有抑郁，约90%的抑郁症患者存在失眠[3-4]。目前，西医以抗抑郁药及助眠药物治疗为主，但存在药物副作用大、潜在药物依赖及停药反弹等不足[5-6]。针灸疗效确切，副作用少，依赖性低[7]。现将近年来针灸治疗抑郁失眠共病的机制及临床研究进展综述如下，以期为临床应用针灸治疗该病提供思路。

1 中医学对抑郁失眠共病的认识

中医学并无“抑郁失眠共病”病名的描述，结合其临床症状，可归属于 “郁证”“不寐”等范畴。《张氏医通》言：“平人不得卧，多起于劳也思虑，喜怒惊恐”，《景岳全书》言：“神安则寐，神不安则不寐”，《儒口事亲》言：“思气所至，为不眠”等，均论述了情志活动与失眠的关系，强调失眠发病中情志疾病的重要地位。可见，在传统中医学认为抑郁即与失眠密切相关。

现代中医学研究认为，两者共病的病理基础在于卫气失常致神机不和，情志不舒[8-9]。中医体质学研究发现，病患体质中以气郁质为主[10]。有研究基于一气周流与六经辨证原理提出肝木疏泄不畅，心血不足，神明失养无以宣发阳气，而致阳郁神颓[11-12]。

2 针灸治疗抑郁失眠共病的作用机制

目前，针灸治疗抑郁失眠共病的作用机制尚未完全明确，研究显示，其作用机制多与神经递质失衡、神经可塑性损伤、神经内分泌免疫系统失衡[13-14]相关。

2.1 调节神经递质

血清素(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)、多巴胺(DA)等神经递质失调是抑郁失眠症状的病理生理学基础。韩兴军等[15]研究发现，针灸治疗抑郁大鼠后海马与尾壳核区神经递质DA的含量均有不同程度的上调，情绪及失眠障碍得到改善。邹天雨等[16]采用电针干预抑郁症大鼠模型，取百会、神庭穴加用电针，结果显示，大鼠脑内5-HT、NE、DA水平显著增高，可促进大鼠抑郁改善及产生睡眠诱导。

2.2 恢复神经可塑性

研究表明，激活神经营养因子及信号通路，恢复神经可塑性，可抗抑郁及改善睡眠障碍[17]。孙培养等[18]采用“通督调神”针法治疗脑卒中后抑郁模型大鼠，结果表明，针刺可修复海马神经元、神经突触的损害，提高BDNF水平，发挥治疗失眠及情绪低落等症状。姜会梨[19]对抑郁症模型大鼠进行针刺，激活神经元中TLR4信号通路和NLRP3基础结构体，改善了抑郁大鼠的抑郁及失眠状态。

2.3 调整神经内分泌免疫网络

抑郁失眠共病存在下丘脑-垂体-腺轴(HPA、HPT、HPG轴)及免疫障碍。乔瑞瑞等[20]针刺HPA轴突活动亢进模型大鼠的百会、神门、太冲穴发现，大鼠的免疫因子水平下降，抑郁行为得到改善。奚晗清等[21]予治疗组 “通督调神”针法，明显降低了HPA轴相关激素水平，调节了免疫功能，缓解了失眠及抑郁情绪。

3 近年来针灸治疗抑郁失眠共病临床研究进展

3.1 单纯针刺治疗

曹菲[22]针刺五志穴(魄户、神堂、魂门、意舍、志室)加常规穴位观察抑郁失眠改善效果显示，在匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)、焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)、中医证候积分量表、生活质量指标量表评分及疗效评定上，针刺五志穴加常规穴位均优于常规针刺。徐畅[23]采用针刺百会、安眠、四神聪、三阴交、神门、内关等主穴，心胆气虚者加心俞、胆俞，心脾两虚者加心俞、脾俞，肝郁不舒加行间、少府，阴虚内热者加太溪、肾俞，痰火内盛者加丰隆、内庭，辨证加减取穴治疗失眠合并抑郁焦虑，与口服西药比较，治疗组的总有效率达93.33%，对照组则为75%(P<0.01)。郇傲[24]以“镇静安神”法针刺四神聪、神门、三阴交、太冲穴，杨利华[25]取百会、精神情感区、神门、太冲及三阴交穴，刘勇等[26]基于针刺调气理论对足太阳膀胱经络微针浅刺，均显著改善了抑郁失眠症状。

3.2 特殊针刺治疗

脐环穴是壮医的特定经穴，具有补气调血以补诸虚的功效。黎玉宣等[27]先取脐环6穴向足部方向斜刺、脐环12穴朝头部方向斜刺，再配合直刺涌泉穴，明显改善了患者睡眠质量及抑郁症状中不安的表现。

“督脉十三针”为督脉的百会、风府、大椎、陶道、身柱、神道、至阳、筋缩、脊中、悬枢、命门、腰阳关、长强等13个穴位，赵元辰[28]通过针刺“督脉十三针”延长了患者夜间睡眠时间，减轻了情绪压抑、烦躁易怒症状。

陕西头针是以大脑皮层功能定位理论为基础，选择头皮组织的特定部位和区域，以飞针直刺法操作，疏通经络，改善神经传导功能的针法。董联合等[29]采用陕西头针中的伏像头、伏脏上焦，以及思维、信号、记忆等穴位，飞针直刺颅骨骨膜，行重压、振颤法，与常规针刺对照，结果显示，治疗组总有效率为95.8%，优于对照组的91.7%。

“龙虎交战”是一种强刺激针法，最早见于《针灸大成》。屈亚哲[30]在针灸失眠常规处方基础上，运用肝俞穴“龙虎交战”针法治疗肝郁气滞型失眠的抑郁症状，结果表明，该针法可疏肝解郁，交通阴阳，阳入于阴则睡眠得安，疗效倍增。

孙氏腹针是根据腹脑学说及中医理论对腹部穴位进行针刺的一种疗法，其通过调节、促进脑肠肽的合成、分泌和利用治疗疾病。李冠男等[31]予对照组(常规针刺)治疗，治疗组在此基础上加用孙氏腹针(腹一区、腹八区)治疗，结果显示，治疗组疗效优于对照组。

3.3 整合针灸治疗

整合针灸是以针刺为主结合其他外治技术的针灸疗法，可增强疗效的持久性。何江山[32]采用整合针灸方案治疗抑郁症患者躯体性症状，结果优于口服西药帕罗西汀，且安全持久，方案为：针刺：四关穴、百会、印堂；腹针：引气归元(中脘、下脘、气海、关元深刺)、滑肉门双(中刺)；艾灸：四花穴，直接灸，2壮/穴；皮内针：双侧肝俞、心俞。黎庆连等[33]根据符文彬教授经验，运用“一针二灸三巩固”模式治疗抑郁症，针刺八脉交会穴疏肝调神，精灸背俞穴与腹部穴位前后相配，最后用皮内针埋针、耳针等加以巩固，调整脏腑阴阳，疗效显著。

3.4 电针疗法

电针疗法是一种使用恒定的低强度直流电，调节大脑皮层的神经元活动的非侵入性技术。陈丽萍等[34]采用电针联合重复经颅磁刺激治疗脑卒中后抑郁伴失眠，结果显示，该方法可显著改善抑郁情绪、睡眠质量，且疗效增强。王媛[35]观察了治疗组取太冲、合谷、神门、三阴交、安眠双侧、百会、印堂穴，针刺得气后连接电针(百会、印堂及双侧合谷和太冲)，对照组予常规疏肝调神法针刺(不加电针)的疗效，结果显示，治疗组痊愈率、显效率、有效率均优于对照组。

3.5 针药结合

中药具有副作用小、依赖性低、疗效持久等优势。李相君等[36]应用龙骨牡蛎汤联合针灸治疗缺血性脑卒中后抑郁失眠，龙骨牡蛎汤方中含有柴胡、党参、煅龙骨、煅牡蛎、黄芪、茯神、当归等多种调气活血药物，针灸取太溪穴，以镇静凝神、疏通气机，两者联合可发挥双重效用。张光友等[37]在传统脑梗塞治疗的基础上，予针刺、中药(益心醒脑汤)治疗抑郁失眠，益心醒脑汤以柴胡、香附、酒白芍、丹参、红花、炒白术、石菖蒲、远志等宁心安神药物组成，针刺取百会、四神聪、三阴交、神门、丰隆穴，肝郁明显者加太冲、合谷，瘀血明显者加血海，痰热明显者加内庭，心脾两虚加足三里、脾俞，结果显示，针药结合组疗效显著，且持久性强。

3.6 针刺结合其他疗法

3.6.1 针刺结合耳穴按压 耳穴是耳部表面与脏腑相互联系的特定区域，刺激相应的耳部点可改善局部穴位的兴奋性，调整脏腑经络。温静[38]运用温针灸取穴神庭、百会、内关、足三里、印堂、三阴交、神门，耳穴压豆取皮质下、神门、脾、心、内分泌，与单纯温针灸比较，结果显示，温针灸结合耳穴压豆治疗效果倍增。李茜茜等[39]予对照组单纯针刺(取四神聪、双侧内关及双侧三阴交穴)，治疗组加耳穴压豆(取神门、皮质下、心、脾、内分泌)，以多导睡眠图(PSG)、PSQI、SDS及HAMD量表对患者的睡眠质量及抑郁状况进行评估，结果显示，治疗组总有效率为82.5%，明显优于对照组。

3.6.2 针刺结合心理疗法 严重的抑郁失眠可产生自杀等不健康心理，因而心理健康治疗也极为重要。丁望良[40]采用针灸配合心理治疗抑郁相关失眠，且在治疗时强调“治神”，与口服西药比较，结果显示，针灸与心理治疗相结合可有效改善患者的治疗依从性，提高其睡眠质量、减轻抑郁症状。李玲等[41]采用针灸与心理咨询相结合的方法治疗抑郁型失眠，心理疏导包括听取患者病情诉说、医患言语沟通等，与单纯针刺比较，结果显示，针灸结合心理治疗组总有效率为90.24%，明显高于对照组的82.93%。

4 结语

抑郁失眠共病状态是临床的治疗难点，失眠症状可作为抑郁症疗效评估的独立因子，而抑郁症状的缓解亦可改善失眠，两者的协同治疗极为重要。因此，采用单纯针刺、特殊针刺、整合针灸、电针、针药结合及针刺结合其他疗法等，刺激神经系统中大脑皮层的兴奋和抑制，使其相互协调，在各种神经递质间实现平衡[42]，可显著改善抑郁失眠症状。

针灸治疗抑郁失眠共病具有充分的理论依据和明确的临床疗效，为该病的针灸治疗提供了可靠基础，但其仍存在以下问题：一是抑郁与失眠的评分量表种类繁多，多数研究中的量表选择并未统一，疗效评价无法相互比对；二是疗效评价多为量表形式，以主观评价为主，客观评价指标不足；三是目前的临床观察研究中随访时间较短，长期随访缺乏，远期疗效难以评价，缺乏说服力；四是缺乏针灸治疗抑郁失眠共病状态的机制探讨。因此，开展更加严谨的针灸治疗抑郁失眠共病临床或机制研究是今后的重要方向。