重症婴幼儿颈内静脉置入PICC的护理

田水清，周炜，杨黎婷，万永慧

对于重症婴幼儿建立有效静脉通路进行补液治疗、营养支持是抢救和治疗疾病的关键操作之一，但婴幼儿脂肪厚，血管细小，常面临外周静脉穿刺难题[1]。随着静脉治疗技术的发展，临床上经外周穿刺的中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Cat-heter，PICC)逐渐应用于婴幼儿[2]。多数婴幼儿外周血管直径<2 mm，2021美国静脉输液护理学会(Infusion Nurses Society, INS)指出置入PICC需确保导管血管直径比≤45%[3]，直径1.0 mm的3Fr导管置入会增加血栓发生率，而临床常选用的1.9Fr导管管径小，流速慢，堵管发生率高达11%，不适合进行血样采集和胃肠外营养等高粘稠药物输注[4]，不能满足重症患儿临床需求。对此类婴幼儿，医生以往会选择经颈内静脉置入中心静脉导管 (CVC)，但又受使用期限短、血栓发生率高、需在手术室由麻醉医生完成等困扰[5]。已有成人因外周静脉穿刺受限颈内静脉置入PICC的报道，研究显示在可视化技术下穿刺成功率高，并发症低，有利于长期留置[6]。我院2018年7月始对64例重症经B超评估不宜经外周静脉留置PICC的患儿经颈内静脉置入PICC，配合有效管理取得良好临床效果，护理报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 2018年7月至2020年12月收治于我院儿童重症科室因外周血管穿刺困难的64例患儿为研究对象。男35例，女29例；年龄3个月至3岁，中位年龄0.83岁。脓毒性休克8例，重症肺炎16例，化脓性脑膜炎8例，病毒性脑炎伴蛋白血症6例，先天性心脏病合并肺炎8例，呼吸窘迫综合征12例，病毒性心肌炎6例；46例呼吸机辅助呼吸，18例自主呼吸。

1.2结果 均经B超引导下颈内静脉置入巴德3Fr PICC，64例患儿均置管成功，其中一次穿刺成功59例(92.19%)，二次成功3例，三次成功2例。穿刺时发生动脉擦伤1例；留置期间导管移位滑脱4例，导管短暂性堵塞1例，穿刺点局部感染1例，穿刺点渗血2例，经处理导管正常使用，未发生导管相关血流感染和静脉血栓等严重并发症。导管留置时间为5～27 d，其中1例留置5 d非计划性拔管，2例死亡拔除导管，其余61例治疗结束拔除导管。

2 护理

2.1镇静 合理约束和镇静是重症患儿置管的必要条件[7]。重症患儿病情危重且变化快，要求快速高效成功置管。有效镇静有利于烦躁、不配合患儿安静、保持合理体位，使呼吸急促的患儿减慢呼吸频率，使血管显像清晰平稳，从而准确穿刺血管，提高穿刺成功率。46例患儿给予1～6 μg/(kg·min)咪达唑仑静脉泵入，18例患儿未建立外周静脉通道，给予肌内注射咪达唑仑0．2 mg/kg，同时行四肢及躯体有效约束。2例患儿镇静效果不佳，穿刺过程中出现躁动，导致1例患儿动脉擦伤，重新穿刺成功。

2.2置管部位选择 由于右侧颈内静脉与头臂静脉、上腔静脉几乎成一条直线，路径直、短而且没有分支[8]，送管时几乎是直线进入上腔静脉，可提高送管成功率；又因胸导管位于左侧颈部，且左侧胸膜顶高于右侧，左侧穿刺导致血气胸和胸导管损伤并发症发生率更高，因此临床上首选右侧颈内静脉穿刺[9]。颈内静脉下段附壁于颈动脉鞘，管腔处于扩张状态，故选择右侧下段颈内静脉最佳。本研究中62例成功经右侧穿刺，2例右侧穿刺失败后发生局部血肿，B超下血管边界不清，转左侧穿刺成功。

2.3体位安置 患儿仰卧位，肩下垫软枕，头后倾15～30°，头偏向对侧约45°，头低足高位，颈内血管腔隙在这个角度下扩张最好，且可充分暴露颈肩部、前胸皮肤，避免动脉损伤[10]。呼吸机辅助呼吸的患儿，合理固定呼吸机管道，避免在安置体位时或穿刺过程中体位改变导致呼吸机管道滑脱。本研究所有呼吸机管道均使用水囊妥善固定在穿刺对侧，助手全程密切关注患者生命体征及管道情况。

2.4穿刺 颈内静脉腔大壁薄，静脉压力小，B超探头轻轻下压极易使静脉塌陷而无法看清进针情况，且重症患儿呼吸急促，颈内静脉会随着呼吸一张一合，吸气时血管充盈，呼气时血管塌陷，增加穿刺难度[6]。因此，要求操作团队有效配合。本研究由1名具有5年以上PICC置管经验的专科护士进行穿刺，B超准确定位下在患儿吸气相时快速进针；另1名PICC专科护士协助，保持患儿的有效体位；管床医生全程监护，根据患儿呼吸及躁动情况调整镇静药物剂量，观察患儿病情变化，发现异常及并发症及时处理。穿刺2次及以上的5例患儿均由于呼吸急促增加穿刺难度，在医生协助下成功穿刺。颈内静脉无法扎止血带，穿刺成功后回血缓慢甚至极少回血，要求操作者手眼协调，边进针边观察屏幕，当超声显示颈内静脉内出现点状强回声(白点)，穿刺针内缓慢暗红色回血提示穿刺成功。若穿刺针中回血迅速，颜色鲜红，成搏动样或者喷射状则表明误穿动脉，应立即拔出穿刺针，局部加压止血。

2.5置管部位维护 ①敷料更换：置管后24 h更换敷料，以后每周更换1次；敷料有渗血、渗液及卷边、潮湿、污染时随时更换。②导管固定：将导管“C”型或“S”型往下摆放于锁骨下方，使用10 cm×12 cm的透明敷料以穿刺点为中心横向粘贴，使贴膜沿着颈部的解剖形状固定，不影响患儿颈部活动。同时将导管延长管固定于平坦的胸壁，相比固定于头部，患儿更加舒适。③冲封管：使用正压接头，每次输液输血前后、抽血后脉冲式冲管正压封管。

3 并发症护理

3.1导管相关性血栓 婴幼儿颈内静脉平均直径3.1 mm,最大可达5.3 mm，血流速度达10 cm/s[10]。更粗的血管直径与更快的血流速度有助于降低导管相关静脉血栓、静脉炎发生率。导管置入方法、导管材质、导管型号及患者活动度都是影响血栓发生的重要因素[11]。因此，相比CVC，经颈内静脉可视化置入生物相容性更好的硅胶PICC，其血栓发生率更低。在使用过程中，严密观察患儿有无颈肩部肿胀、发绀等，发现异常立即申请彩超筛查，确诊为导管相关血栓则根据患儿病情积极采取抗凝治疗，管床医生、静脉治疗护士、责任护士共同评估评估导管留置的必要性。本研究无导管相关血栓的发生。

3.2导管相关性感染 包括穿刺点局部感染及导管相关血流感染[6]。重症患儿由于体质虚弱，抵抗力下降、较普通患者更容易引起感染。实施集束化预防策略[12]，包括手卫生、最大化无菌屏障、2%葡萄糖醋酸氯己定皮肤消毒(>2月龄)、 每日评估导管保留的必要性。本研究中46例患儿气管插管，需及时吸痰，清除口腔分泌物，防止分泌物污染颈部敷料，引起导管相关感染。患儿颈部易出汗，相较四肢PICC维护频率增加，每周维护2～3次。本组患儿均未发生导管相关性血流感染，1例穿刺点局部发红，使用活力碘湿敷后好转，导管正常使用。

3.3导管移位或脱出 婴幼儿头大颈短，颈部皱褶多，易出汗,躁动等是导管滑脱的影响因素[1]。因此，重视导管的固定及保护是防止导管滑脱的关键。对于颈部置管患儿，将透明敷料用无菌剪刀裁剪成贴合幼儿颈部皮肤的形状，并将柔软的导管向下，使导管延长管固定于胸壁，有效防止导管的滑脱。本组发生导管移位、滑脱4例，均因维护时患儿哭闹不止、导管向外移位1～2 cm。均经妥善固定，每次使用前抽回血，加强使用过程中的观察至治疗结束，未发生药物外渗等并发症。

3.4导管堵塞 重症患儿病情复杂，药物种类较多，由于药物不相容、血液高凝状态、冲封管不适当等均可引起导管堵塞。本研究中患儿大多使用三通、多通道持续慢速泵入药物，如维护不当会增加药物堵管发生率。护士6～8 h用生理盐水10 mL脉冲冲管1次，每班交接，在输入血液制品、肠外营养等药物后立即脉冲冲管[13]，并密切观察输液状态。本组发生堵管1例，使用5 000 U/mL的尿激酶溶栓，15 min复通，为短暂性导管堵塞。若通过尿激酶溶栓导管仍旧无法复通，则为不可逆堵塞[14]，一旦发生必须拔管。

4 小结

经颈内静脉置入PICC为需要抢救、紧急输液输血的患儿快速建立静脉通路，满足了其治疗需求。但婴幼儿颈内静脉穿刺具有更大的置管风险与护理难度，因此需要专业的静脉治疗团队与管床医生、责任护士紧密配合，做好置管前的评估与准备工作，提高置管成功率与安全性，实施科学严谨的PICC带管护理,预防相关并发症，保障患儿安全。