Time out 程序在手术安全核查中的应用研究进展

郭 燕，李亚敏，张 丹*

1.湖南中医药大学护理学院，湖南 410208；2.中南大学湘雅二医院

全球外科委员会研究数据显示，全球每年开展约3.13 亿例外科手术，手术量呈增长趋势，同时伴随手术不良事件的增加，给病人、卫生保健系统和社会造成一定 的 经 济 负 担[1-4]。2007 年，世 界 卫 生 组 织（World Health Organization，WHO）启动安全手术拯救项目，手术安全已成为WHO 面临的第2 次全球病人安全挑战，一半以上的手术不良事件可以通过手术安全核查预防，手术安全核查是保障病人安全的核心流程[2]。为提高手术安全，减少手术不良事件的发生，美国联合委 员 会（The Joint Commission，TJC）于2003 年 提 出Time out 程序，Time out 程序是建立手术室安全文化的强有力工具，全球各国逐渐在手术室引入此项程序。本研究旨在介绍Time out 程序在国内外开展现状及应用意义，以期为Time out 程序在国内应用与推广提供参考。

1 Time out 程序概述

1.1 Time out 程序由来 TJC 于2003 年提出通用方案，包括3 项内容：术前信息核对、手术部位标记和Time out 程序[5]。2004 年，美国医疗机构评审联合委员会（Joint Commission on Accreditation of Health-care Organization，JCAHO）要求其认证的机构强制执行Time out 程 序[6-7]。2008 年，WHO 病 人 安 全 联 盟 发 布手术安全核查表（WHO Surgical Safety Checklist，SSC）对Time out 程序进行拓展补充，该核查表包括19 个项目，分为3 个步骤：麻醉诱导前（sign in）、手术切皮前（time out）、病人离开手术室前（sign out），其中最关键的步骤为Time out 核查[5]。目前，SSC 的有效性与可行性已得到许多国家验证，并要求强制执行SSC[8-9]。

1.2 Time out 程序内容 Time out 程序是指病人在手术切皮前手术团队全体成员有意识地暂停手中活动，由手术医生、麻醉医生、手术护士（以下简称“三方”）共同核对病人基本信息，确保手术病人、手术部位、手术程序等信息准确无误的一项手术安全核查[10]。Time out 程序核对内容在不同国家、不同地区、不同医院存在些许差异，较多医院根据医院文化、需求等方面对Time out 程序内容进行适当调试；完整的Time out程序核对内容包括团队成员自我介绍、病人身份确认、病人药物过敏史、手术程序、手术部位、手术体位、手术标记、手术预估时间、手术预计失血量、术中植入物、术中使用药物及血液种类、外科医生审查手术预期紧急事件、护士审查用物准备情况、麻醉医生审查麻醉相关问题等[5,11]。Time out 程序由手术团队全体成员参与，团队全体成员同意Time out 程序核对内容手术方可开始，任何参与者在手术过程中发现手术相关安全问题都可以随时请求暂停手术[11]。

1.3 国家暂停日 2004 年6 月11 日，围术期注册护士协会（Association of Operating Room Nurses，AORN）发起国家暂停日，并于同年6 月23 日举行第一个年度国家暂停日，国家暂停日得到媒体广泛报道，并于此后每年6 月举行[5]。国家暂停日旨在呼吁手术团队在手术切皮前按下暂停按钮，同时鼓励护士为手术安全发声，强调为病人创造安全环境的重要性，这一倡议有助于 建 设 手 术 室 安 全 文 化[12-13]。AORN 与TJC 合 作，要求手术团队成为守护病人安全的“ 超级英雄”（SUPER HERO），“超级英雄”首字母代表9 种安全文化要素，即国家暂停日主题：倡导手术室安全文化（support a safety culture，S）、使用安全核查表（use the joint commission's universal protocol and AORN surgical checklist，U）、积 极 降 低 手 术 相 关 风 险（proactively reduce risk in the OR，P）、见证显著成效（effect change in your organization，E）、降低病人风险（reduce harm to patients，R）、理性讨论危机情况（have frank discussions about hazardous situations，H）、鼓励为病人安全发声（empower others to speak up when a patient is at-risk，E）、尊重手术团队成员(respect others on the surgical team，R)、主动寻求改善病人安全途径(openly seek opportunities for improving patient safety，O)[14]。

2 Time out 程序应用现状

2.1 Time out 程序在发达国家应用现状 发达国家已在手术室广泛应用Time out 程序，其临床应用性已得到手术团队广泛认可，较多西方国家将Time out 程序定义为强制执行的一项手术安全核查操作。2010年，美国范德比尔特大学医疗中心实施电子式Time out程序，结果显示，Time out 程序在此医疗中心的执行率高达100%[15]。Schwendimann 等[16]对瑞士巴塞尔大学医院进行的一项研究发现，Time out 程序在该医院执行率为96%～100%。Time out 程序在发达国家知晓率与应用率较高，但各国执行率水平参差不齐。Van Schoten 等[17]随机抽取荷兰18 所医院的1 232 例手术观察结果显示，Time out 程序平均执行率为71.3%，其中44.0%的Time out 程序是在团队未注意的情况下进行，56%的Time out 程序是在团队成员不齐的情况下进行。Neuhaus 等[18]对参与德国麻醉大会的316 名外科医生与手术护士调查发现，Time out 程序执行率仅达到40.8%。Time out 程序在发达国家应用较多，但目前较多发达国家Time out 程序执行率未达到预期目标，执行未达到规范标准，手术团队对Time out程序实施规范标准缺乏正确认知，Time out 程序常形式化地被动执行，如何提高Time out 标准执行率和团队积极主动性是未来研究重点。

2.2 Time out 程序在发展中国家应用现状 近年来，较多发展中国家逐渐开始将Time out 程序应用于手术室，但与发达国家比较，发展中国家Time out 程序知晓率与应用率较低，Time out 程序的实施推广较为困难。Asefzadeh 等[19]调查伊朗库姆医科大学的6 所附属医院1 771 例外科手术的数据显示，Time out 执行率仅为16%。据泰国医院质量改进和认证研究所协议，泰国已在全国手术室全面积极推广与开展Time out程序，由于泰国社会文化限制等方面的因素，较少对手术部位进行标记且手术室团队因社会文化的限制，在程序实施时并未开展自我介绍[20]。因发展中国家文化和条件限制等问题，Time out 程序存在较多应用性问题，Time out 程序在发展中国家未得到普遍推广与应用[20-21]。我国应积极响应AORN 号召，在全国积极推广与执行Time out 程序。香港玛丽医院于2006 年开始在手术室推行Time out 程序并取得显著成效，是国内最早响应AORN 号召的医院之一[22]。2010 年，我国卫生部办公厅颁布包含Time out 程序在内的《手术安全核查制度》，要求全国各大医院切实落实此项核查制度[23]，但Time out 程序在我国执行率仍不高[7]。未来可在我国开展安全核查知识的宣传与教育，以提高手术室团队成员对风险管理的认识、Time out 知晓率和应用率。

2.3 Time out 程序应用意义

2.3.1 提高手术安全 Time out 程序提出首要目的为提高手术安全，减少手术不良事件，确保正确的手术病人实施正确的手术部位和正确的手术方式[15]。Time out 程序是病人手术安全最后一道防线，是预防手术错误发生的前提[24]。Time out 程序自提出以来，逐渐被全球各国引入手术室以提高手术安全。目前，Time out 程序已在全球得到广泛推广与实施，其临床价值逐渐被全球手术团队认可和接受。

2.3.2 促进团队凝聚力 病人安全方面的缺失往往是沟通失败造成的[25]，手术过程需多团队、多学科密切配合，三方在手术过程中紧密联系、缺一不可。Mclaughlin 等[26]对罗纳德里根加州大学洛杉矶分校医疗中心手术室神经外科93 名手术成员进行一项横断面研究，数据显示，97.8%的成员认为自我介绍可提高团队凝聚力和团队精神，93.5%参与者表示Time out程序可确保成员在手术过程中的自我归属感并在手术过程中大胆表达安全相关问题的见解。同时，Time out 程序鼓励护士为病人安全发声，强调每个手术团队成员在手术中的存在感，有效地促进手术室团队安全文化建设[13]。

2.3.3 节省手术成本 手术室属于医院较大经济成本开销中心，手术室平均每分钟经济成本为15～20 美元[27]，提高手术室利用率可有效节省手术室经济成本，促进手术成功运转。Martin 等[27]对美国一家退伍军人医疗中心实施Time out 程序和对外科医生按时上班给予适度绩效薪资激励，通过成本节约分析显示术前Time out 程序和绩效薪资激励的应用可增加手术室时间利用效率，研究期间节省手术室时间成本37 556 min，节省手术室经济成本338 004～976 456 美元。

3 Time out 程序在国内应用建议

3.1 营造安全文化 营造安全文化最先由美国提出，近年来，病人安全文化越来越受到国内外学者关注与重视，建立病人安全文化可有效减少不良事件的发生[28]。目前，针对我国医护人员安全文化认知水平的研究较多，不同地区、性别、年龄、职称、工作年限、医院等级都是影响安全文化认知水平的因素[29]，手术团队安全管理态度影响病人手术安全，安全文化的建立从思想上有效规范医护人员行为。手术涉及多学科、多团队合作，手术室发生不良事件概率较高，管理层应积极带动手术团队树立不良事件防控的安全文化理念，加强安全教育，强化安全理念，营造手术安全文化。

3.2 强化宣传培训 Time out 程序成功应用的关键是教育与培训[5,30]；Time out 程序在我国医院应用较少，国内手术核对现状大多以三方各自核对为主，团队成员缺乏对Time out 程序的认知与了解。Suleiman等[31]在韦恩州立大学医学院300 名一年级医学生的解剖学课程中引入Time out 程序，结果显示，Time out 程序在学生中较易完成。提示可在医学教育早期培养医学生执行Time out 程序信心和能力，推进临床环境中质量改进和病人安全实践。Yoon 等[32]研究表明，对手术团队开展教育后Time out 程序实施不合格率从18.7%下降为5.9%。未来可在我国广泛开展安全核查知识宣教，为手术团队提供模拟机会和多学科小组交流等手术安全核查相关课程，以提高手术团队对Time out 程 序 认 知 度 和 重 视 度[33-34]，进 而 提 高Time out程序在我国的知晓率和普及率。

3.3 制作醒目标识 Time out 程序实施时为手术最繁忙阶段，手术团队常未能成功应用Time out 程序[35]。近年来，多种核查标识已成功应用于手术室：手术室电子式Time out 程序清单、无影灯开关按钮粘贴核查标识、Time out 字样金属板等，这些都对国内Time out 程序开展提供了优良借鉴与参考[35-36]。除醒目标识外，有研究者尝试以声音吸引手术团队注意力。Brenckle等[37]通过在手术间悬挂金属藏锣并通过轻击藏锣的声音以吸引手术团队注意力，通过实施轻击藏锣发现，手术团队对Time out 程序的应用更投入。未来可利用多种提醒方式吸引手术团队注意力实施Time out 程序，确保Time out 程序在手术团队成功应用。

3.4 寻求高级支持 研究表明，若给予高级临床支持，即当高级外科医生与麻醉医生启动Time out 程序时，Time out 程序在手术室更易启动实施[33]。高级团队成员是Time out 程序的有力倡导者，从高层树立临床榜样有利于消除手术室内等级文化而促进Time out程序的推动与实施，提示可将高级团队成员作为Time out 程序积极的发动者和有力的倡导者。此外，医院管理层在实施过程中提供了积极支持，加强了三方交流，强化Time out 程序的重要性[33]。管理层应明确三方职责并落实各项检查制度，以强制方式开展Time out 程序并对Time out 应用情况定时展开监察、落实相关惩罚机制，防止Time out 程序沦为走过场形式。

4 小结

Time out 程序是一项全球推广的手术安全核查项目，也是WHO 发布的SSC 中最关键、最重要的步骤。目前，我国Time out 程序知晓率与应用率较低，手术室核对现状仍以三方各自核对为主，需对Time out 程序开展知识宣教以提高手术团队对Time out 程序知晓率与应用率，提高手术安全、减少手术不良事件。相信通过多方支持与努力，我国对Time out 程序的认知与应用将不断得到发展与普及。