ERAS理念下婴幼儿腹腔镜手术疼痛管理的研究进展

王翠翠 李尕梅

甘肃省妇幼保健院，甘肃 兰州 730050

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是丹麦外科医生Kehlet[1］于1997年首次提出，即在围术期采用一系列有循证医学证据支持的优化措施，以减少或降低患者的心理及生理创伤，加速患者术后康复[2］。近年来，随着围手术期各项医疗措施的深入发展，将ERAS理念应用于婴幼儿手术中的研究逐年增多。腹腔镜手术具有创伤小、手术时间短、术后恢复快等优点，近年来逐渐应用于小儿腹部手术中[3］，然而术后疼痛依然是不利于患儿术后恢复的重要影响因素[4］，因此疼痛管理是ERAS理念中极其重要的组成部分，涵盖术前、术中、术后整个过程。现就婴幼儿腹腔镜手术后疼痛管理的研究进展作一综述。

1 婴幼儿腹腔镜手术后疼痛机制

研究表明，婴幼儿在术后12～72h主要表现为中重度疼痛，疼痛高峰期为术后24～48h，术后72h有所下降，持续时间一般不超过3～7d[5-6］。故应在术后12～72h内，密切关注患儿的疼痛状况，运用其适合的镇痛模式。郑亚民等[7］认为外周及中枢敏感化机制的形成是导致疼痛发生的原因，外周敏感化的形成是由于炎症刺激或组织损伤促使组织内炎性介质的释放，如神经生长因子、补体分子、乳酸等。中枢敏感化的形成即炎性介质释放的同时，脊髓以上高位中枢持续传递脊髓AMPA受体和胶质细胞受体等伤害性信息，从而导致痛觉的敏感化。炎性介质的存在和持续释放还促使术后急性疼痛向慢性疼痛的转化[8］。此外，麻醉药物的作用，婴幼儿腹腔镜手术后腹腔内残存CO2气体的刺激会导致婴幼儿术后发生急性疼痛[9］，影响患儿术后康复。由于疼痛过程复杂，单一镇痛药物或单一镇痛方法难以达到满意的镇痛效果[10］，往往需要多种药物联合、多种方式联合来镇痛。

2 婴幼儿术后镇痛的评估

疼痛管理的第一步是疼痛评估，婴幼儿由于受到语言能力的限制，不能准确描述疼痛，给疼痛评估带来困难[11］。自我描述、生物学评估和行为学评估是临床常用的疼痛评估方法[12］，目前尚无适用于所有年龄段婴幼儿的疼痛评估方法，往往需要两种方式结合使用。大于8岁儿童已具备了主观报告的能力，可利用视觉模拟评分（VAS）或Wong-Baker面部表情量表[12-13］进行主观评估，3~7岁的儿童可采用主观＋客观评分结合的方式进行疼痛评估，临床常用FLACC评分法和CHEOPS评分法[14-15］。对于小于3岁的儿童来说，疼痛行为和生理指标可能是评估疼痛的唯一方法，包括新生儿面部编码系统（NFCS）、FLACC评分法、CRIES评分法等[16-18］。婴幼儿疼痛评估应由固定的专业人员尽可能准确、全面地进行。

3 婴幼儿常用镇痛药物

3.1 阿片类药物 阿片类药物是强效的中枢性镇痛药物，主要通过与大脑中μ受体、脊髓中的κ受体结合，从而达到镇静、镇痛的效果。但不良反应如恶心、呕吐、呼吸抑制、药物依赖与尿潴留等发生率较高[19］，长期使用阿片类药物有成瘾风险，从而制约阿片药物的应用。ERAS中建议小剂量阿片类药物用于术后镇痛[2，20］。常用于术后中、重度疼痛，临床常用的镇痛药物是吗啡、哌替啶和芬太尼。此外，也有学者报道地佐辛及喷他佐辛在儿童腹腔镜阑尾切除术超前镇痛中的镇痛效果良好[21-22］。地佐辛和喷他佐辛是一种阿片受体激动-拮抗剂，激动κ受体，镇痛作用强，不良反应发生率低，常用于术后中等程度的镇痛[23］。

3.2 非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）NSAIDs通过抑制环氧化酶（cyclooxygenase，COX），干扰花生四烯酸代谢，阻止脊髓和外周中的前列腺素（PG）合成和释放，起到镇痛的作用[24］，是目前临床上最常使用的外周性镇痛药物。NSAIDs能够有效缓解轻、中度疼痛[25］，在儿童中应用相对安全[26］，常用于术后联合镇痛。孙文冲等[27］研究发现，NSAIDs可显著缓解日间手术患儿的术后疼痛，减少阿片类药物的用量。临床常用的NSAIDs药物有布洛芬、对乙酰氨基酚、双氯芬酸、酮洛芬等。

3.3 曲马多 曲马多是一种人工合成的中枢性镇痛药物，具有双重作用机制，通过刺激大脑中μ受体、脊髓中的κ受体和调节中枢单胺能疼痛抑制通路起到镇痛作用，并通过抑制神经元对5-羟色胺和去甲肾上腺的再摄取[28］，从而达到镇静、镇痛的效果。曲马多和阿片类药物哌替啶镇痛作用相当，副作用少于阿片类药物。胡财忠等[29］报道婴幼儿术后应用曲马多可达到良好的镇痛效果，且不增加恶心、呕吐等不良反应等发生率。梁宏等[28］报道曲马多用于儿童腹腔镜阑尾切除术超前镇痛具有良好效果及安全性。

4 婴幼儿常用镇痛方式

4.1 病人自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）PCA是一种新型镇痛药给药装置，通过持续性注射镇痛药物，达到一个稳定的血药浓度水平，并可单次增加镇痛药物剂量，从而达到止痛目的。PCA是现代疼痛治疗的较好方法，是术后疼痛治疗的重要手段。婴幼儿常使用经静脉病人自控镇痛（patient controlled intravenousanalgesia，PCIA）。常使用的镇痛药物有舒芬太尼、地佐辛、曲马多、布比卡因、氯胺酮等，单一或者两种及以上镇痛药物联合使用[30］。丰浩荣等[31］报道，氯胺酮混合芬太尼PCIA方法，可安全、有效地用于隐匿性阴茎矫正术的患儿。

4.2 腹横肌平面阻滞（transversusabdominis plane，TAP）TAP通过在腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层注入局麻药物，从而有效阻断腹壁前侧的感觉神经传导[32］。尤其是超声引导下TAP，定位准确，避免或减少了盲穿所致的局麻药注射位置的不确定性及由此带来的不良反应[33］，是一种新兴的区域麻醉方法，目前已经广泛应用于腹部手术中[34］。吴赤等[35］研究发现，儿童患者腹股沟疝修补术使用合适浓度的布比卡因行TAP时，术后6h内可维持良好的镇痛效果。邹楠等[36］研究发现超声引导下TAP用于儿童腹腔镜阑尾切除术可提供术后早期良好的镇痛效果。

4.3 切口局部麻醉浸润 切口局部麻醉药浸润通过阻断钠离子流入神经纤维细胞内，作用于局部神经末梢或周围神经干，阻滞神经纤维的可逆性冲动传导，预防中枢敏感化的形成，增强婴幼儿术后镇痛效果。临床常用的局部麻醉药有中效的利多卡因和长效的罗哌卡因和布比卡因等酰胺类局麻药。邵勇等[37］研究发现，对于幼儿短小手术，在缝皮时单纯罗哌卡因切口局部浸润麻醉即可产生良好的镇痛效果。

4.4 多模式镇痛 单一镇痛措施不能很好地起到镇痛效果，为了达到良好的镇痛效果，需要多种镇痛措施联合应用来弥补单一镇痛药物的不足。所谓多模式镇痛（multi-modal analgesis，MMA）[38］，就是联合不同作用机制的镇痛药物及镇痛方法，作用于疼痛病理生理机制的不同位点，使镇痛效果更加确切并减少单种药物或单种镇痛方法引起的不良反应，加速患者术后康复，提高舒适度。黄俊伟等[4］报道，对接受腹腔镜手术的患儿，术前手术切口局部麻醉联合PCA的多模式镇痛可以获得极佳的镇痛效果。郭文斌等[39］研究发现，术前采用手术切口局部麻醉联合PCA及TAP的多模式自控静脉镇痛，能有效减轻小儿腹股沟疝腹腔镜术后疼痛程度，促进术后恢复。

5 小结

ERAS技术应用于婴幼儿腹腔镜手术中，兼具临床、社会、经济效益，近年来在临床上应用逐渐增多。《中国加速康复外科临床实践指南（2021版）》中明确指出术后镇痛应采用MMA方案[2］。目前MMA逐渐应用于婴幼儿腹腔镜手术中，但是对于腹腔镜下先天性巨结肠、先天性胆总管囊肿、先天性肛门闭锁等手术，临床镇痛报道较少，需要进行高质量的循证医学研究，探索更完善的多模式镇痛方案。