基于DRG 付费的三级公立医院风险管理策略

王士博

天津市武清区人民医院，天津 301700

疾病诊断相关分组（DRG）的实质是病例组合分类方案，通常按照年龄、疾病诊断、病情严重程度、治疗方式、并发症等因素，将患者划分成若干诊断组进行管理的体系[1-2]。DRG 付费表示医保部门依据病例所在的诊断相关组的付费标准进行支付。早在2019 年，我国多个城市成为DRG 付费试点城市，提示DRG 付费制度已经全面开展。直至2020 年，关于深化医疗保障制度的改革意见被提出，各地区的三级公立医院迎来医保支付方式的重大变革，DRG 付费的全面推进已成为国家深化医疗体制改革的重要环节， 同时也对公立医院评价内外部环境、加强风险管理能力提出新挑战[3-4]。 因此，该文对基于DRG 付费的三级公立医院风险管理策略进行分析。

1 DRG 付费的发展历程

DRG 付费是国家保障医疗服务质量及控制医保基金稳定的重要举措， 同时也是医保支付方式的改革核心，并以临床表现与医疗资源消耗的疾病是否相似作为标准，从而进行疾病分组，与此同时，明确相应病组的标准支付定额，加强并优化临床路径，促进医疗资源消耗更加标准，有助于医院主动减少成本，进而达到控制医疗费用不合理增长的目的[5]。

我国最早于20 世纪80 年代对DRG 进行研究，但受到条件与技术的限制， 直至2004 年北京重新启动研究DRG 付费机制。 2010 年到2016 年，国家卫生计生委将DRG 运用在医保付费中， 并于2011 年在北京进行DRG 付费试点，初步体现了DRG 付费的优点，例如在保证医院收入的同时， 有效降低患者个人医疗费用，同时积极控制医保基金。……