浅析中药临方炮制在健康中国建设中的作用*

马彦江 位玉蝶 刘瑞霞 陈天朝,※

(1.河南中医药大学第一附属医院药学部, 河南 郑州 450000;2.河南中医药大学药学院，河南 郑州 450008；3.河南省中牟县中医院药剂科，河南 中牟 450000)

党的“十九大”报告强调人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志，并明确提出实施健康中国战略。中共中央、国务院于2016年10月25日发布的《“健康中国2030”规划纲要》(以下简称《规划纲要》)，提出健康中国建设的目标和任务。国务院于2019年6月24日印发《关于实施健康中国行动的意见》，随后成立健康中国行动推进委员会，出台《健康中国行动(2019—2030年)》(以下简称《行动》)，着手在全国范围内开展健康中国行动。

实施健康中国战略，让人人享有健康，离不开中医药[1]。习近平总书记指出，中医药学包含着中华民族几千年的健康养生理念及其实践经验，是中华文明的瑰宝，凝聚着中国人民和中华民族的博大智慧。在此次抗击新冠肺炎疫情中，中医药广泛并深度参与治疗，取得显著效果，是健康中国建设的重要力量。中药炮制是建立在中国古典朴素哲学基础上，具有浓郁东方文化色彩和属性的自然科学，是我国独有的、具有传统特色的制药技术，于2006年被列入我国首批非物质文化遗产名录，是中医临床用药最显著的特色之一[2]，渗透着中医整体观和辨证论治的思想，是连接中医和中药的桥梁。临方炮制是为了满足临床患者的特殊用药需求，或为了提高调剂、煎煮与制剂的质量及效率，对中药饮片进行再加工炮制的过程，是中药炮制的重要组成部分，在中医药临床实践应用和建设健康中国中具有重要作用。

1 临方炮制能保证临床供应 满足中医用药的个性化需求

《中华人民共和国中医药法》第二十八条明确指出：“对市场上没有供应的中药饮片，医疗机构可以根据本医疗机构医师处方的需要，在本医疗机构内炮制、使用”。目前，各医疗机构调配使用的中药饮片，均由经过认证的中药饮片生产厂家规范化、规模化生产。但受中医临床用药特点、生产经营成本、产品经济效益和法律法规等诸多因素影响，中药饮片的供应常满足不了临床需求。如传统的中药炮制方法很多，但现行版《中华人民共和国药典》和地方中药饮片炮制规范收录较少，现有市场供应饮片不能囊括丰富多样的炮制品种。以何首乌为例，从明代《濒湖炮炙法》[3]中“乘湿以布拭去土”的净制，到酒洗[4]、焙干[5]、麸炒[6]、小黑豆汁制、乳汁制[7]、米泔与大黑豆汁[8]、酒与牛膝、黑豆汁九蒸九晒[9]、黑豆汁黄酒拌蒸[10]等，但《中华人民共和国药典》(2015年版)仅记录了用黑豆汁拌匀后炖或蒸[11]。同时，中药饮片原材料的农业属性决定了中药饮片的成本波动较大，饮片生产供应企业也会根据成本调整供应计划，导致部分饮片市场供应不足。中药饮片的市场属性决定了小品种饮片的生产供应不受市场青睐，影响了市场推广力度。近年来药监系统对中药饮片行业的规范化整治，也对部分饮片的生产供应产生影响。以上原因导致医疗机构现有的中药饮片品种常满足不了临床需要。同时，按照《中华人民共和国药典》和地方中药饮片炮制规范中饮片性状和用法用量项下要求，部分品种(如用时捣碎)也必须开展临方炮制。传统中医讲究辨证论治、因病施治，治疗时强调个体化用药，根据患者病情随证遣方，对饮片种类需求比较广泛，且随机性较强。临方炮制是传统中药饮片供应模式的有力补充，较好地解决了中医药临床治疗过程中对药物的特殊需求(如对用量极少且炮制品无市场供应的饮片、临用时必须捣碎的饮片、鲜药入药的饮片等[12])，是保证临床供应。满足中医用药个性化需求的重要手段。

2 临方炮制能保证饮片质量 提高临床疗效

中药饮片的临方炮制方法主要有破碎、拌法、炒法、炙法等。目前，随着中药饮片产业化的推进和物流行业的快速发展，市场供应已基本能满足医疗机构日常所需饮片。但一些处方用药量不大且贮藏要求较高的品种仍需临方炮制保证饮片质量。如生杏仁粗粉在室温条件下存放3 d，苦杏仁苷损失20%[13]。采用临方炮制，既可以保证饮片质量，又可满足临床需要[14]。部分贵细药物，如珍珠、三七、血竭等，粉碎成细粉后，不仅不利于鉴别真伪，而且不容易确定质量等级，因此医疗机构对这些中药的临方炮制也有现实需求。传统的“逢石皆碎”“逢子必捣”“用时捣碎”等经验理论[15]，经现代研究发现具有科学性和合理性[16，17]，在《中华人民共和国药典》和地方中药饮片炮制规范中体现，不仅解决了种子类中药长期储藏反油的问题，保证饮片质量；还提高了矿石类、种子类药物有效成分的溶出，提高临床疗效。可见，中药临方炮制保存了中药药性，是确保饮片质量的重要因素，同时也直接影响中药配方质量，是间接影响患者用药安全有效的重要因素之一[18]。

3 临方炮制能保护传统技术 促进人才培养

现今，中药炮制行业生产日趋批量化、机械化、智能化，但规范化也意味着失去特色。常规炮制方法无法体现地方用药习惯特点，造成地方特色中药炮制技术流失，限制了中医师的个体化用药。如鳖血柴胡、朱茯神、四制香附、荆芥炭等传统炮制技术在中药饮片现代化的进程中逐渐被遗忘甚至失传。随着现代中医药临床学科的分类日趋精细，电子处方的广泛普及，医药分家尤为突出，“医不悉药情，药不知医用”的现象普遍存在[19]。部分名老中医的经方验方也常常因为某一味特殊的中药炮制品而获得良好的疗效，但饮片供应不足导致部分老中医在遣方用药时捉襟见肘，不得不用功效相近的饮片代替。

临方炮制完美地解决了上述问题。临方炮制采用传统的炮制技术，在饮片炮制中既传承了传统中药炮制技术，又锻炼了中药从业人员的炮制操作能力，促进传统制药技术的传承创新和人才培养[20，21]。有了临方炮制品种，中医师在选药时变“选择题”为“问答题”，更合理地选用中药饮片品种，做到辨证施治，不断提升自身的中药饮片合理用药水平。有了特色饮片的供应，名老中医的经验方也能在应用中得以保护传承，发扬光大。

4 临方炮制能满足中药饮片智能化调剂的需求

信息化是实现中医药振兴发展的重要引擎和技术支撑，也是体现中医药发展水平的重要标志，更是推进全民健康保障工程建设的重要体现[22]。中医药健康服务与互联网融合发展是中医药发展的大势所趋[23]，主要目的是提供个性化、便捷化、共享化、精准化、智能化的中医药健康服务[24]。目前，部分医疗机构(包括中医医院)实现了信息化医疗服务，上线医院信息系统(HIS)，建立了智慧药房。但智慧药房的调剂中心仅限于调剂后的传输[25]，调剂还停留在手工操作的阶段，导致人员成本高，工作效率低，错误率高；调剂人员工作环境差，劳动强度高，补药任务重；患者排队时间长，易产生医患纠纷等问题。

因此，加快中药调剂智能化的研究应用，不仅能让中药师从机械重复的中药调配工作中解放出来，发挥其指导临床合理用药的专业特长，而且有利于提升中医药服务水平，更有利于中医药的推广应用[26]。但中药饮片调剂的智能化研究却不尽如人意。究其原因，一是中药行业的智能化发展方向主要偏重于生产方面，如中药制药装备产业的智能开发[27]；二是因为医疗机构的科研能力、经济实力有限；三是因为饮片形状的多样性、不规则、体积大、复方使用等特点，西药的自动化调剂技术仍无法直接移植。临方炮制是解决第3个原因所致问题的有效手段。在现有法律法规的要求下，医疗机构可以根据需要将购入合格的中药饮片破碎成适合智能化调剂需求的形状和大小。

5 临方炮制能满足健康中国建设对中医药的要求

《规划纲要》指出，健康中国战略的主题为“共建共享，全民健康”；目标为2020年建立覆盖城乡居民的中国特色基本医疗卫生制度，主要健康指标居于中高收入国家前列，2030年基本实现健康公平，主要健康指标进入高收入国家行列，2050年建立与社会主义现代化国家相适应的健康国家；实现路径为坚持中国特色卫生健康发展道路，以基层为重点，以改革为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策。中医药的发展对推动这一重大战略实施赶到至关重要。

辨证用药和中药炮制是中医药的精髓，临方炮制是中药应用的精华。中医历来讲究辨证论治、因病施治、随方组药，强调以个体为主，对中药饮片的品种和炮制方法提出了较高的要求。中药临方炮制作为实现个体化用药服务、适应中医临床辨证用药需求而产生的一项传统制药技术[28]，在提高中药临床疗效的同时，也展现了中医个体化治疗的特色，又能降低药物的毒性及刺激性，让医患双方都满意[29]。其具有批量小、操作灵活且同种中药材炮制品种灵活多样的特点。医疗机构应积极为患者提供个体化用药服务，建立临方炮制室，做到“一人一方，辨证论治”，更好地推动国家中医药事业的传承和发展，为实现健康中国这一重大战略决策贡献力量。

6 小结

实践是检验真理的惟一标准，疗效是中医药的生命力，中药饮片是中医精准用药的物质基础。作为中药炮制的重要组成部分、常规炮制的有益补充，临方炮制是保证饮片质量与合理用药的前提，是传承传统中药炮制技术、促进人才培养的重要手段，满足了中医辨证论治最基本的要求和智能化调剂的需求，对提高中医临床疗效、推进中医药事业的传承和创新发展、推动健康中国建设具有重大意义。