疼痛抑郁共病对视神经脊髓炎谱系疾病患者生活质量的影响

张 雪，裴丽坚，徐 雁，鲁志龙，宋淑佳，田亚杰

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1麻醉科 2神经内科，北京100730

视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorder，NMOSD)是一种罕见的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，主要累及视神经、脊髓及大脑。在不同研究中，NMOSD的患病率为0.52/100 000～10/100 000[1-4]，亚洲人群发病率较高，约为世界其他地区的3倍[3]。疼痛在NMOSD患者中十分常见，相关研究报道NMOSD患者疼痛的发生率在80%以上[1，5-8]，且相比同类疾病多发性硬化，其严重程度更强，发作次数更多，药物治疗效果更差，对生活质量影响更大[9]。疼痛和抑郁时常同时发生，称为疼痛抑郁共病。有研究显示慢性疼痛患者中合并抑郁的比例高达60.8%，更有33.8%患者符合重度抑郁诊断标准[10]。Chavarro等[11]报道NMOSD患者中58%存在抑郁状态，其中仅40%患者接受治疗，有效率仅为50%，可见NMOSD患者中抑郁比例较高，且未受到足够重视。然而，由于病例数量有限，目前NMOSD患者合并疼痛抑郁共病的研究较少。本研究通过分析NMOSD患者合并疼痛抑郁共病情况，了解此类患者合并疼痛及抑郁严重程度，药物治疗比例及效果，以及共病对患者生活质量的影响。

对象和方法

对象选取2020年8月至2021年6月在北京协和医院神经内科门诊就诊的患者。纳入标准：(1)符合2015年发布的NMOSD国际诊断标准意见明确诊断NMOSD[12]；(2)本次就诊24 h内存在NMOSD相关疼痛。排除标准：(1)存在精神状态异常或言语沟通障碍等情况无法配合完成问卷填写；(2)病历资料不完整；(3)不同意参与本研究。本研究经过北京协和医院伦理委员会审批(审查编号：S-K1793)，所有患者均签署知情同意书。

问卷选择及填写经过对既往文献的阅读，选择简明疼痛评估量表(brief pain inventory，BPI)、贝克抑郁量表第2版(Beck depression inventory-Ⅱ，BDI-Ⅱ)、健康调查简表-36(MOS 36-item short form health survey，SF-36)分别对患者疼痛、抑郁及生活质量情况进行调查研究。BPI量表用于评估患者疼痛部位、严重程度(0～10分，分数越高越严重)、治疗效果及其对患者日常活动的影响(0～10分，分数越高影响越大)。BDI-Ⅱ量表用于评估患者是否存在抑郁状态及其严重程度(≤13分为无抑郁，14～19分为轻度抑郁，20～28分为中度抑郁，≥29分为重度抑郁)，SF-36量表从生理功能、生理职能、身体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康等8个维度对患者健康相关生活质量进行全面评估。神经科相关诊断及评估就诊当天由同一神经内科医生完成，患者随后前往麻醉医生处填写上述问卷。所有参与问卷信息收集的麻醉医师均经过各问卷填写方法及标准的统一培训，并签署保密协议。若问卷填写过程中遇到问题，可请示麻醉科或心理医学科上级医师获得指导，确保问卷填写的专业性。

结 果

一般情况共81例符合纳入标准的NMOSD合并疼痛患者，其中男性8例(9.9%)、女性73例(90.1%)，平均年龄(44.2±13.0)岁。纳入患者平均首次发病年龄(39.0±13.6)岁，病程(61.9±56.0)个月，总发作次数(2.6±1.8)次，其中水通道蛋白4抗体阳性76例(93.8%)、阴性5例(6.2%)，就诊时平均扩大残疾状态量表评分(1.5±1.3)分。将患者根据BDI-Ⅱ量表评分分为两组，38例(46.9%)患者BDI-Ⅱ评分>13分，纳入共病组，43例(53.1%)患者≤13分，纳入非共病组。共病组与非共病组患者性别、年龄、身高、体重、病程、首次发病年龄、总发作次数、水通道蛋白4抗体及扩大残疾状态量表评分差异均无统计学意义(P均>0.05)。

合并疼痛抑郁共病比例、严重程度及对生活质量的影响共病组轻度抑郁患者21例(55.3%)、中度抑郁患者10例(26.3%)、重度抑郁患者7例(18.4%)。共病组疼痛严重程度评分(3.3±3.1)分，非共病组(2.3±2.2)分，两组比较差异无统计学意义(P=0.087)。共病组患者BPI量表中日常生活、日常工作(P均=0.001)及情绪、与他人关系、生活兴趣(P均<0.001)、行走能力(P=0.004)、睡眠(P=0.016)影响评分均显著高于非共病组(表1)，SF-36量表中生理功能(P=0.001)及生理职能、身体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康(P均<0.001)评分均显著低于非共病组(表2)。

表1 简明疼痛评估量表评估共病对NMOSD患者日常活动的影响[M(IQR)]

表2 健康调查简表-36评估共病对NMOSD患者健康相关生活质量的影响[M(IQR)]

治疗25例(30.9%)患者接受疼痛药物治疗，疼痛缓解程度(53.6±28.9)%。其中共病组13例(34.2%)接受疼痛治疗药物，非共病组12例(27.9%)接受疼痛治疗药物，两组接受治疗比例差异无统计学意义(P=0.632)。共病组患者用药包括卡马西平(8例)、普瑞巴林(3例)、加巴喷丁(1例)、奥卡西平(1例)、曲马多(1例)，其中1例患者接受两种疼痛治疗药物(普瑞巴林+奥卡西平)；非共病组患者用药包括卡马西平(7例)、加巴喷丁(3例)、普瑞巴林(2例)、奥卡西平(1例)、布洛芬(1例)，其中两位患者接受两种疼痛治疗药物(加巴喷丁+普瑞巴林)。共病组患者用药后缓解程度为(53.1±24.6)%，非共病组为(54.2±34.0)%，两组患者药物镇痛治疗效果差异无统计学意义(P=0.928)。

讨 论

由于NMOSD发病率低，诊断常被延误，治疗方法亦不规范，影响患者远期预后[13]。随着2015年国际诊断标准共识的发布和治疗的规范化，目前NMOSD患者神经系统症状控制效果逐渐提高，本研究患者就诊时扩大残疾状态量表评分仅为(1.5±1.3)分，可见患者原发病控制较好，神经系统症状多处于相对稳定阶段。然而，即使在原发病稳定期，NMOSD合并疼痛患者中仍有近半数合并抑郁状态，其中44.7%患者甚至合并中到重度抑郁，可见抑郁状态在NMOSD合并疼痛患者中发生率较高，且较严重。然而，目前临床大多仅关注原发病治疗，NMOSD患者合并的疼痛抑郁共病往往被忽视。

既往研究表明疼痛已经成为NMOSD患者诸多合并症状中对生活质量影响最大的因素之一[14-18]，抑郁同样会显著降低患者生活质量[11，19-21]，然而，目前并没有研究关注疼痛抑郁共病对NMOSD患者生活质量的影响。本研究显示在两组患者现症疼痛严重程度差异无统计学意义的前提下，共病组相对非共病组患者的日常活动及健康相关生活质量各维度均受到显著影响，且这种影响不仅体现在精神层面，同时体现在生理层面，因此，推断NMOSD合并疼痛患者的抑郁状态可能加重疼痛对日常活动及生活质量的影响，NMOSD患者合并的疼痛抑郁共病需要临床医生更多地关注。

目前，NMOSD患者合并疼痛抑郁共病的治疗方法主要针对疼痛的疼痛药物治疗及针对抑郁的抗抑郁药物治疗。Zhao等[22]的研究显示NMOSD合并疼痛患者中有60%接受疼痛治疗药物，仅可缓解平均35%的疼痛。Chavarro等[11]报道NMOSD合并抑郁患者抗抑郁治疗比例仅为29.4%，其中中-重度抑郁患者治疗比例仅为40%，抗抑郁治疗有效率仅为约50%。本研究NMOSD合并疼痛患者接受疼痛治疗药物比例更低，仅为30.9%，共病组更是无人接受抗抑郁药物治疗，可见NMOSD患者合并的疼痛抑郁状态被严重忽视。此外，目前尚无NMOSD患者合并疼痛抑郁的规范化治疗方案，治疗效果欠佳。越来越多的研究显示疼痛抑郁存在共病机制，主要涉及中枢兴奋性递质(如谷氨酸)或抑制性递质(如γ-氨基丁酸)代谢异常、颅内神经解剖通路或结构异常(如伏隔核、海马体)等[23-29]。因此，在选择治疗药物时，应尽早筛查患者是否存在共病状态，对于合并疼痛抑郁的患者可采用多学科合作模式，进行镇痛及抗抑郁药物联合治疗，可能有助于提高治疗效果及患者生活质量。

本研究采用受培训后临床医师面对面评估填写问卷的方法，充分保证了问卷填写的专业性及体格检查的可能性，相对国内外其他类似研究采用的线上患者自行填写问卷的方式，获得数据更加专业可靠。但本研究仍存在一些不足。首先，本研究为单中心横断面研究，在结果解读时应充分考虑患者数量及来源地域的局限性。第二，本研究仅进行疼痛抑郁共病单因素分析，未对其他可能影响生活质量的因素如受教育程度、家庭经济状况、行走能力、年复发率等因素进行分析，结果可能会片面夸大共病对生活质量的影响。第三，NMOSD患者合并疼痛主要性质为两类，神经病理性疼痛及痛性痉挛，由于痛性痉挛通常发作持续时间短，而本研究纳入标准为现症疼痛患者，因此，合并痛性痉挛患者因就诊时无疼痛症状而未被纳入，存在选择偏倚的可能。

综上，NMOSD患者合并疼痛抑郁共病发生率较高，严重影响生活质量，然而接受镇痛或抗抑郁治疗比例却较低，且治疗效果欠佳。在NMOSD患者的诊疗中应加强对疼痛抑郁共病的筛查评估，早期发现并进行联合药物治疗，提高治疗效果及患者生活质量。