DRG付费改革对广西某三甲医院患者住院费用影响研究

■ 陈凤磊 梁 冰 钱 静 宾能海 周 颖 蒋敦科 张宏亮

按疾病诊断相关分组（DRG）付费即将病例根据疾病诊断、治疗方式、合并症、并发症等因素组和分类进行医保付费，是我国公立医院综合改革的一项关键举措。其本质是按病种打包支付，超支分担、节余留用，作用是激励医疗机构提升运营管理质量，加强医疗成本控制，降低患者的医疗费用[1-2]。2020年12月，广西启动按DRG付费工作[3]，患者在参保地的住院费用按DRG支付。本研究以广西某三甲综合医院DRG付费改革前后患者实际住院费用及其结构变化为重点，了解DRG付费改革工作的实施效果，为DRG付费改革向纵深推进提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究以广西某三甲综合医院的本地参保患者（异地参保患者暂未实行DRG付费）为对象，通过该院电子病案系统和医院DRG管理平台提取2021年本地医保出院患者的费用结算和病案首页信息作为DRG付费改革后的改革组数据；因为2020年，特别是上半年医院收治患者的病种结构和治疗难度受新冠肺炎疫情影响存在较大波动，故提取2019年本地医保出院患者的数据作为对照组。结算数据中的费用信息根据财务分类归类为药品费、耗材费、检查费、治疗费和其他费用；基于BJ-DRG分组方案和原理[4]，根据治疗处理方式的不同将病例分为外科组、非手术室操作组（指较重要的非传统诊断性和治疗性操作，如导管、内窥镜检查等）和内科组。研究病例的纳入标准为住院天数1天以上、60天（含）以下，排除标准为无法进入DRG病组的病例。

1.2 统计方法

利用Excel 2010、SPSS 25.0对数据进行整理和统计分析。对DRG付费改革前后患者的住院费用、DRG分组、性别、年龄、病例权重（RW）等分布情况进行描述性统计分析，对分类资料进行卡方检验，对影响住院费用的单因素进行Welch's ANOVA检验。因为住院费用数据呈现严重正偏态分布，所以进行对数转换后，以其为因变量，建立多元线性回归模型；采用结构变动度分析法对住院费用中各类别费用的结构变动值（VSV）、结构变动贡献率（CSV）进行计算，分析改革前后的住院费用结构变动情况。P＜0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

本研究共纳入69 080例住院患者，其中DRG付费改革前（对照组）31 707例，占比45.9%；DRG付费改革后（改革组）37 373例，占比54.1%。从DRG分组结果上看，外科组病例最多39 094例，占比56.6%，其次是内科组24 422例，占比35.4%，操作组5 564例，占比8.1%。改革前后住院患者的DRG分组、性别、年龄和RW差异均具有统计学意义（P＜0.05），分析结果见表1。

表1 研究对象一般情况

2.2 住院费用单因素分析

采用Welch's ANOVA分析方法，对住院费用的各影响因素进行检验，对自变量的赋值见表2。结果显示，DRG付费改革后次均住院费用较改革前同比降低7.30%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。另外，不同DRG分组、性别、年龄、RW对患者住院费用的影响差异均具有统计学意义（P＜0.05），分析结果见表3。

表2 住院费用单因素分析变量赋值情况

表3 住院费用单因素分析结果

2.3 住院费用多元线性回归分析

将患者住院费用进行对数转换处理后作为因变量，控制性别、年龄、DRG分组、RW等因素的影响，分析DRG付费改革前后患者住院费用的变化。多元线性回归分析结果显示，在其他影响因素一定的情况下，改革前后住院费用的变化差异具有统计学意义（P＜0.05），分析结果见表4。

表4 住院费用多元线性回归分析结果

2.4 DRG付费改革前后住院费用结构变化分析

分析结果显示，引起住院总费用结构变动最大的是药品费占比，其次是耗材费占比和治疗费占比。分析结果见表5。

表5 住院费用结构变化分析结果

3 讨论

3.1 DRG付费改革对住院费用等运营指标起到正向影响

从上述分析结果可见，DRG付费实施后患者住院费用均值明显下降。结合病例RW值的分布来看，改革后高权重病例占比增高，病例组和指数（CMI）由1.09提升至1.11，在CMI增长的情况下住院费用出现下降，表明DRG付费改革能够有效促进医院加强医疗成本管理，控制医疗费用不合理增长。这与江芹[5]等人C-DRG对医疗机构的费用影响的研究结果一致。控制医院医疗费用的不合理增长一直是我国医疗改革的重点[6]，样本医院在DRG付费改革实施前期就将DRG关键指标纳入绩效考核方案，让医务人员提前适应，转变观念，提升成本意识，对医院在改革初期即实现住院次均医疗费用的下降具有关键作用。另外，从病例DRG分组变化可见，DRG付费改革后样本医院收治的病种结构发生变化，外科组和操作组的病例占比上升，内科组病例占比下降，说明DRG作为付费和评价工具对医院优化病种结构具有引导作用[7]。这也符合充分、合理利用现有医疗卫生资源的医改要求[8]和样本医院的功能定位。

3.2 DRG付费改革后住院费用结构趋于合理

从对住院费用的结构变动度分析可见，药品费对住院费用结构变动的贡献度最高，说明药品费的变化与总费用的变化趋势一致性较高，对住院总费用的影响较大。这与李文瑾[9]等人的研究结果一致。虽然DRG付费对药品费占比的下降有一定的引导作用，但是药品费下降不排除与近年来药品集中采购和医保药品谈判的规模和范围逐渐扩大使部分药品价格下降有关[10]。改革后，耗材费占比增高至29.47%，均值较改革前增长5.23%，提示需继续重点关注医用耗材使用，特别是高值耗材的使用率。相信随着医用耗材集中采购工作的深入开展，耗材费占比会得到有效控制。治疗费（医疗服务收入）占比提升至26.30%，说明医护人员的劳动价值和技术价值体现有所提高，但是和其他省份相比仍有较大提升空间[11]。这与广西的医疗服务收费标准相对较低有关。整体来看，DRG付费改革后住院费用结构向更加合理的方向调整，但仍需继续优化。这一结论与杨柳[12]、刘芳[13]等人的研究结果基本一致。

3.3 DRG付费改革需持续完善系列配套政策

广西DRG付费改革正式实施以来，从数据上看取得了一定成效，但改革向纵深推进还需要完善配套政策。首先是入组方案的优化和病组权重的重新测算，目前存在个别诊断、操作入组不当和测算病组权重的历史病案首页质量不高的问题，需要更新近年数据重新测算提高数据可靠性。二是完善DRG付费的实施细则，例如设定医疗机构间的“调整系数”以体现不同医疗机构间的医疗服务成本、医疗服务质量、医疗服务能力的差异。目前的政策仅按医院等级设定支付差异，同级别医院间的差异未能体现。三是加快推进医疗服务价格改革和医务人员薪酬制度改革。仅靠DRG付费一项改革很难在根本上解决目前的医疗难题，其他改革的同步推进是关键。