胡小芳教授治疗产后汗出经验

潘婉晴 胡小芳

（1.河南中医药大学第一临床医学院，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院普罗旺世医养结合健康管理中心门诊部，河南 郑州 450000）

产褥期是女性身体调养的重要阶段，产褥期恢复不良会导致产后汗出异常、产褥感染、产后身痛、产后尿潴留等疾病。《金匮要略·妇人产后病脉证并治》中云：“新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难”。其中，“病郁冒”主要指产后汗出异常，也是现代临床中常见的产后病。中医学对产后汗出有诸多论述，巢元方在《诸病源候论》中首先提出该病名，“产后汗出不止候”；昝殷的《经效产宝》首载玉屏风散加减方以治疗“产后汗出不止”；陈自明在《妇人大全良方》提出了“产后虚汗不止”和“产后盗汗不止”的病名；薛己则在《校注妇人良方》中明确提出“产后自汗、盗汗”。可以看出，历代医家对产后汗出这一病证有着独特的认识。

第七次全国人口普查数据显示，2020 年中国总和生育率（每个育龄妇女平均生育的子女数）为1.3，低于国际警戒线，二胎、三胎的生育政策在积极推行中，相关研究表明[1，2]，二胎高龄产妇构成比已增加33.21%，同时，高危妊娠风险随高龄产妇增加而增加，高龄是低出生体质量、早产、高血压病、糖尿病、剖宫产的重要因素，高龄产妇除了妊娠期间、生产过程中有高风险，产后病也不容忽视，其中常见的产后汗出病证，是产妇在产褥期恢复不良的表现，也对产妇的生活造成影响。导师胡小芳教授从事中医妇科的临床与教学工作30 余年，在治疗妇科疑难病、产后病方面有丰富的临床经验，见解独到，疗效颇佳，现将对产后汗出的辨证思想及验案2 则整理于下。

1 病因病机

产后汗出多因产妇在分娩时大量出汗、失血以及产伤所致，西医认为，产后汗出是植物神经功能紊乱的一种表现，临床治疗不明确。中医学对产后汗出的认识早在《金匮要略·妇人产后病脉证并治》中就有记载：“新产血虚，多汗出”，认为其归属于“虚汗”的范畴，分为产后自汗和产后盗汗。产后常汗出不止，活动后加重者称为产后自汗；若寐中汗出，醒后汗止者，称为产后盗汗[3]。自汗、盗汗并非绝对的分属于气虚和阴虚，临床上往往会出现阴损及阳、阳损及阴的情况，现代医家多将产后汗证分为阴虚证、阳虚证、血虚证[4]，对产后汗出的治疗亦有诸多见解。张奇文以熟附片、蜈蚣为主扶阳通络治疗产后自汗[5]；吴燕平注重调补肝肾，善用女贞子、鳖甲治疗产后汗出[6]；王玉杰[7]以桂枝加附子汤加味治疗产后汗出，效果确切。此外，中医古籍[8，9]记载，针刺申脉穴、后溪穴以及郁金作粉调涂乳上亦能治疗产后汗出。导师胡小芳教授结合多年临床经验进行总结，认为此病主要由产后气血俱虚、营卫不和所致。

2 审因论治

2.1 补气固表止汗 产妇产后多阴血亏虚，血能载气，气随血耗，则卫阳不能固表，阴津外泄，腠理不密，故活动后汗出加重。《圣济总录》中记载以二圣散方治疗产后虚汗不止，人参汤送服，意在补气敛汗；《医宗金鉴》云：“若自汗太过，宜黄芪汤”。胡小芳教授认为，产后百脉空虚，卫阳随汗液外泄而耗，卫表更虚，患者常觉身冷、恶风，倦怠乏力，为气虚之象，临床中重用黄芪益气固表，茯苓、白术健脾益气，煅牡蛎、浮小麦固涩敛汗，辅以少量生津化气之熟地黄、酒萸肉，阴中求阳，补气止汗。

2.2 滋阴养血敛汗 卫气昼行于阳，夜行于阴，而产后阴血虚，阴损内热生，入睡后阳乘阴分，迫津外泄而盗汗不止，醒后阳出于阴，卫表得固，汗出自止，《胤产全书》中有载：“产后虚汗不止者，由阴气虚而阳气加之”。胡小芳教授常用生地黄、阿胶滋阴养血，血为有形之物不能速生，气为无形之物而可速求，故佐黄芪补气，扶正祛邪，以柴胡、桂枝、大枣相伍，调和营卫，白芍、煅龙骨收敛固涩，止汗生血，阴阳共调。

2.3 调和营卫止汗 产后气血亏虚不甚、营卫不调者，当和利汗，但产后多虚多瘀，不可一味敛汗止汗，胡小芳教授常佐少量活血行气之丹参于方中，效如桴鼓。

3 验案举隅

案1 申某，女，37 岁，2021 年1 月4 日初诊。二胎顺产后2 个月余汗出过多。自诉生产时产程较长，出血较多，产后动则汗出，量多不能自止，尤活动或进食后出汗多，恶风，乏力气短，纳眠尚可，二便调，舌质淡暗，苔白，脉浮细。胡小芳教授以玉屏风散合桂枝汤加减以益气固表，和营敛汗，中药方如下：黄芪、浮小麦各30 g，白术、煅牡蛎各20 g，丹参15 g，防风10 g，桂枝、白芍、阿胶、甘草各6 g，生姜、大枣各3 g。7 剂，每日1 剂，水煎取汁400 mL，分早晚温服。

1 月12 日二诊：患者诉汗出次数明显减少，乏力症状减轻，现活动后仍较易出汗，量不多，舌脉同前。继以上方7 剂去煅牡蛎、阿胶、白芍，酌加生地黄、熟地黄各20 g，酒萸肉15 g。

1 月20 日三诊：患者诉服上述药后白天基本无汗，活动后也不再多汗，晚上有轻微潮热，舌质淡，苔薄白，脉滑有力。守上方加牡丹皮12 g 滋阴凉血清虚热，再服5 剂。

1 月26 日未复诊：电话随访患者，诉汗出症状消失，状态良好。

按语：本案患者为气虚表弱、营卫不和而致产后汗出，因产时长而耗气较多，气虚不固表，阴气不敛，而阳气外泄，因此患者稍加活动便汗出量多；气虚又致腠理不实，易感风寒外邪而表现为恶风；乏力气短则为肺脾气虚之象；结合其舌脉为气虚血少之证。血汗同源，汗出阴血大伤，血为气之母，血去气亏，因而形成血伤气、气伤血的恶性循环。胡小芳教授认为，治疗产后汗出要抓住气血亏虚之根本，益气养血、调和营卫之关键，有形之血不能速生，急当补气生血，故方以补气调和为主，以玉屏风散合桂枝汤化裁。方中重用黄芪、白术，共同健脾益气以固表，防风少量散风御邪。桂枝汤调和营卫，浮小麦、煅牡蛎敛汗，共使表卫得固，阴血得敛而汗止。汗出阴血大伤，故在补气固表的基础上加阿胶、丹参养血又行血，既使阴血得复，又防收敛太过而滞血，虽有 “ 产后不宜用白芍” 之说，但配少量白芍可取其养血敛阴、调和营卫之功，故不可拘泥于此说。全方补行兼施，有散有敛，使表卫得固，阴血得敛，营卫调和而汗止。汗止后又加滋阴养血清热之品，使阴血得复，虚热得清。

案2 李某，女，41 岁。2021 年3 月19 日初诊。患者3 年前孕育一胎，产褥期夜间时汗出，未予重视及治疗。2 个月前足月剖娩二胎后，因感风寒出现恶寒发热，咽痛，曾于当地县医院就诊，口服西药后症状缓解，后于当地中医馆艾灸调理，发现夜间频汗出，甚浸湿枕头，遂来就诊，现症见夜间汗出多，汗黏，烦躁，口苦而黏，小便色黄，大便干燥，苔薄，脉细数。胡小芳教授以龙胆泻肝汤合四妙丸加减以清肝泻热，化湿和营，中药方如下：栀子10 g，黄芩10 g，柴胡6 g，生地黄10 g，苍术9 g，泽泻9 g，甘草、当归各3 g，每日1 剂，水煎取汁400 mL，分早晚温服，连服7 d。

3 月27 日二诊，患者诉汗出次数减少，口苦症状改善，但大便仍干燥，舌脉同前，继以上方去苍术、泽泻，加大黄3 g，玄参、麦冬各3 g。

8 月10 日三诊，患者诉服药后夜间基本无汗，二便正常，舌质淡，苔薄，脉细，守上方去栀子、黄芩、大黄，加入白芍6 g，党参9 g，益气养阴生津，再服5 剂。

8 月18 日四诊，诉汗出症状消失，嘱饮食清淡，少食辛辣厚味之品。

按语：本案患者为邪热郁蒸，逼津外泄而致产后汗出。患者一胎产后偶有盗汗，是为营卫不调表现，未予治疗直至二胎产后，感寒从质化阳，又服用药物治疗内热，出现口苦、大便干燥等症状，继而进行艾灸调理，导致汗液外泄过多，营卫失和严重，阴阳不调，腠理不固，其病机由内实发展为外虚里实。盗汗病因多为阴虚内热，本案患者邪热郁蒸为内实，故患者出现汗出、口苦、烦躁、便秘等症状。胡小芳教授认为，治疗产后汗出的虚实夹杂病证分主次兼顾。里实湿热重者给予龙胆泻肝汤合四妙丸加减，祛湿清热为主，调节体内阴阳平衡。汗出逼津伤阴，祛湿又多为温燥之品，恐阴液耗伤加重，故加入玄参、麦冬滋养营阴。患者三诊时苔薄，脉细，考虑津血同源，汗出多致血脉空虚，加之产后多气血亏虚，故加入党参、白芍，是为补气生血、调营敛阴之功，三诊后患者诸症消失，嘱少食辛辣厚味，避免湿热再生。

4 小结

产后汗出因虚而致，自汗主要责之于气虚，盗汗主要责之于阴虚，对产后汗出的治疗当审因论治，抓住病机根本，不能一味地补气或养血以敛汗，同时，调和营卫关系亦是治疗关键。产后气血亏虚，若汗出过多，又不注重调护、避风寒，则容易发生“产后三病”的“病痉”，汗出太过，卫阳不能固护肌表，外感风寒而易“病郁冒”，阴血津液亏损严重，胃肠失润，而“大便难”。产后汗出异常不仅是机体自身阴阳失衡的表现，也会导致“产后三病”的发生，因此，产后汗出的治疗值得进一步探讨与总结。