龙胆泻肝汤异病同治验案体会*

2023-01-22 04:12熊旺荣
中国中医药现代远程教育 2023年1期
关键词:脉弦次服肝经

熊旺荣 刘 卫

(1.广西壮族自治区资源县中峰镇中心卫生院中医科,广西 资源 541402;2.广西壮族自治区资源县人民医院中医科,广西 资源 541400)

龙胆泻肝汤出处众多,见于《医学集解》《太平惠民和剂局方》《兰室秘藏》《疡科选粹》等11 部医书,成分较杂,共12 个药方。本次介绍的是《医方集解》所载方药,组成:龙胆草、黄芩、山栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、柴胡、生甘草10 味药[1],功用:泻肝胆实火,清下焦湿热。主头痛目赤,胁痛,口苦,耳聋,耳肿,小便淋漓,或妇女带下黄臭,舌红苔黄,脉弦数有力等,用于肝经、胆经实火、湿热之证。临床上较多用于肝胆及下焦湿热疾病。

1 验案举隅

1.1 带状疱疹 刘某,男,58 岁。2021 年2 月3 日初诊。因右腰腹部出现疱疹、灼痛3 d 来诊。患者饮酒数次后出现上述症状,症见:右腰腹部有疱疹,连接成块状,有点状散发,有水泡,色红,刺痛及灼痛,口不干,心烦,舌红苔白腻,脉弦。诊为蛇串疮(带状疱疹),证属肝经湿热,治宜清热利湿、理气止痛,佐以宣导中焦,方用龙胆泻肝汤加减,处方:龙胆草10 g,苍术10 g,白芷10 g,广藿香10 g,法半夏15 g,白豆蔻12 g,砂仁10 g,陈皮10 g,醋延胡索10 g,没药10 g,黄芩10 g,甘草10 g,柴胡12 g,山栀子10 g。5 剂,水煎服,每日1 剂,分3 次服,疱疹局部消毒后,以毫针点刺出血,加拔罐处理后外擦阿昔洛韦乳膏(湖北人福成田药业有限公司,国药准字H19999049)。

2 月8 日二诊。疱疹较前发出多,服上药后,自觉仍有疼痛,但能耐受,晚上睡觉常因疼痛影响睡眠,再服3 剂。

2 月16 日三诊。诉服上药后疱疹顺利出齐,结痂脱落,局部色素沉着,手脚有麻木感,睡眠差,患者焦虑,担心遗留神经痛,舌红苔白腻,脉弦。劝导患者放宽心,予以疏肝解郁利湿。更方:桂枝20 g,苍术20 g,白豆蔻10 g,茯神20 g,丹参30 g,黄芩10 g,柴胡7 g,牡蛎20 g,石菖蒲10 g,炙甘草10 g。服6 剂。3 月23 日电话随访,疼痛完全消失,至今未再复发。

1.2 痛风 程某,男,29 岁。2021 年3 月12 日初诊。因夜间出现左脚大趾红肿热痛,活动不利半月余,伴口干,饮食可,大便黏,余无异常。曾经间断输液治疗4 d,输液后缓解,后又复发,尿酸值570 μ mol/L,症见:左脚趾患处红肿疼痛,活动受限,皮温高,舌红苔黄腻,脉弦数,诊为痹证(痛风),证属湿热阻痹,予龙胆泻肝汤加独活10 g,牛膝6 g。5 剂,水煎服,每日1 剂,分3 次服。

3 月17 日复诊。诉服药后明显好转,查尿酸值460 μ mol/L,患处颜色稍红,疼痛明显减轻,因要外出务工,调整处方加白术20 g,土茯苓40 g,猪苓15 g,滑石粉15 g,牛膝20 g。7 剂,水煎服,每日1 剂,分3 次服。

3 月28 日随访,局部皮温正常,肿胀疼痛消失,未复查尿酸。

1.3 前列腺增生 李某,男,57 岁。2021 年1 月4 日初诊。因尿频、尿急、夜尿次数多5 年来诊,夜尿次数多,4~6 次/ 晚,有多年高血压病、高血脂病史,体胖,面红,口渴,饮食可,喜食辛咸酸辣,心烦易激惹,饮酒后便溏,不畏寒,精神可,舌红苔黄稍腻,边有齿痕,脉浮弦。来诊后予以血尿常规无异常。诊为癃闭(前列腺增生),证属肝郁气滞、膀胱湿热、肝肾亏虚,归肝、肾经,处方龙胆泻肝汤加益智仁15 g,杜仲10 g,酸枣仁10 g,山萸肉15 g,白术15 g。5剂,水煎服,每日1 剂,分3 次服。

1 月10 日复诊。诉服上药后,尿频、尿急、心烦减轻,夜尿减少至2~3 次/ 晚,睡眠好,大便稀,但排便干净爽快,舌深红苔黄白腻,脉细。原方加广藿香10 g,再进5 剂。

2 月3 日随访,症状消失。

1.4 牙龈炎 周某某,男,45 岁。主诉:牙龈肿痛、口舌起疱月余,伴口干,多饮,于2020 年12 月24 日初诊。近月来体质量减轻,曾在外院就诊,拟“口舌生疮”治疗。既往健康。体格检查一般情况好,右侧牙龈红肿,无化脓,舌红舌面干燥,有芒刺,舌边有溃疡,双肺呼吸粗,未闻及干湿性啰音(哮鸣音),阴虚体质,舌质干红苔无,脉沉。辅助检查:血常规:白细胞数11.27× 109/L、中性粒细胞绝对值6.43× 109/L、淋巴细胞绝对值4.12× 109/L,诊断:龈肿(牙龈炎),证属肝胆实火、胃火炽盛;处方龙胆泻肝汤加玉竹15 g,天花粉10 g,知母10 g,石膏20 g,白术15 g。5 剂,水煎服,每日1 剂,分3 次服,注意清淡饮食,忌食辛辣。

2021 年12 月29 日复诊。症状明显好转,原方减石膏,再服5 剂。1 月3 日随访,症状消失。

1.5 带下病 刘某某,女,55 岁,农民。2020 年3 月15 日初诊。主诉阴痒,尿频、尿急,无尿痛,伴口干,尿道口灼热感,白带黄,饮食二便正常,舌质干红苔薄黄,脉浮、弦。辅检:阴道清洁度Ⅱ度,滴虫、霉菌(-),血常规白细胞稍偏高,余正常。诊断为带下病(阴道炎),证属湿热下注,处方龙胆泻肝汤加炒苍术6 g,黄柏10 g。中药7 剂,每日1 剂,水煎服,嘱清淡饮食,忌食辛辣。

3 月30 日回访,诉服上药后,尿频、尿急等症状均消失,目前身体状况良好。

2 体会

以上几个病案,从西医角度看,相差天壤之别,但中医从临床表现、舌象及脉象等四诊中归纳总结,不难得出所属证型。临床病证——肝经实火、湿热,都有以下表现:身形多肥胖,面红,口干或口不渴,口苦,心烦,大便稀溏、次数多、黏腻(便后不易被水冲走),或小便黄、频、急,尿道口灼热等,舌质红苔黄腻,脉弦或浮等。根据中医辨证论治,凡是肝胆实火上炎,肝经湿热下注的患者,都适合龙胆泻肝汤,本方治证,是由肝胆实火,肝经湿热循经上扰下注所致[2]。上扰则头巅耳目牙作痛,或听力失聪;中侵两胁则为痛且口苦;下注则循足厥阴肝经所络脏器而为肿痛、阴痒,湿热下注膀胱则为淋痛、溺赤等症。方中龙胆草善泻肝胆之实火,并能清下焦之湿热为君药;黄芩、栀子苦寒泻火,车前子、木通、泽泻清利湿热,使湿热从小便而解,均为臣药;肝为藏血之脏,肝经有热则易伤阴血,故佐以生地黄、当归养血益阴,以使标本兼顾;方用柴胡,是为引诸药入肝胆而设,甘草有调和诸药之效。综观全方,是泻中有补,利中有滋,以使火降热清,湿浊分清,所发诸证随即而愈。属于中医异病同治范畴,上述5 则病案,虽所患疾病不同,但都存在肝经实火、湿热表现及征象,所以临床上灵活使用辨证论治、异病同治理论,取得良好效果。

3 讨论

中医认为,不论何种疾病,只要证型相同,就可治法相同,即异病同治,这是中医学辨证论治的精髓。蛇串疮中医临床分肝经郁热、脾虚湿蕴、气滞血瘀等证型,肝经郁热最为常见,治疗以清肝泻火、解毒止痛为主,佐以外治可愈。痛风中医学俗称“痹证”“历节”,以脾肾两虚为本,湿热毒郁为标,证属本虚标实,急性期尚以湿热阻痹为主,治以清热除湿、活血通络止痛,中病即止,后期以治本为主。前列腺增生中医属“癃闭”范畴,临床证型复杂多变,膀胱湿热证较常见,本案根据临床表现诊为肝郁气滞,夹下焦湿热、肾阳亏虚之证,治宜理气解郁、通利小便,兼补肝肾。牙龈炎、牙龈肿痛、口舌生疮等多为肝经郁热、胃火炽盛上延所致,治当清泻肝胃之火。老年妇科带下病临床多见脾肾阳虚湿盛,但本病例证候以肝郁湿热下注为征象,故以清利湿热、疏肝解郁为治法,取得良好效果。

在应用龙胆泻肝汤时,应注意以下几点:(1)善于化裁。根据病情的兼加证来化裁一些相应的药物,如兼胃纳不佳、饮食无味者,应在将苦寒药物减量的基础上加芳香醒脾胃的砂仁、白豆蔻、广藿香等;大便不爽、肛门灼热、会阴坠胀者,加黄连、厚朴、大黄等;胃火甚者,加生石膏、生大黄等;小便不利者,加滑石粉、淡竹叶;阴痒潮湿者,加苍术、黄柏、白鲜皮等;病在下肢者,还应加一些引经药如独活、牛膝等。(2)中病即止。龙胆泻肝汤清火泻下力猛,对于年老体衰者,切记中病即止,以免清泻伤肝胆、苦寒伤脾胃[3]。(3)注意忌口。应着重建议患者注意良好的饮食习惯,改变油腻、辛辣等重口味的饮食习惯及饮食规律,不仅有利于病情的好转,对患者的体质调整,防止病情复发都有极大的益处。(4)精准辨证。临床上多注意舌象、脉象及体质辨识,但凡肝胆实火、下焦湿热之病证均可使用该方。(5)鉴别诊断。肝阳上亢需与肝经湿热相区别,肝经实火要点:耳鸣,头目胀痛,目赤,口干,舌红少津,脉弦或弦细数等表现。是指由于肝肾阴亏、肝阳亢扰于上所表现的上实下虚的证候,多因恼怒所伤,气郁化火,火热耗伤肝肾之阴,或因房劳所伤、年老肾阴亏虚,水不涵木,肝木失荣,致使肝阳偏亢。肝胆湿热多由外感湿热之邪,或湿邪内生,郁久化热所致。症见胁肋胀痛灼热,腹胀厌食,口苦泛恶,小便短赤或黄,大便不调,或身目发黄,舌红苔黄腻,脉弦数等。治法前者平肝潜阳,后者清利湿热,以泻为主。

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