从男性迟发性性腺功能减退症探析男性“天癸”内涵❋

苏 亮，曹 龚，朱 健，张思政，焦拥政,2△

(1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.中国中医科学院针灸研究所，北京 100700)

《黄帝内经》首载天癸一词，并概括了天癸对于生命生长、发育、繁衍的调控作用，奠定了天癸学说的基础。关于天癸的具体概念内涵，《黄帝内经》中却未有详细描述，故后世对于天癸的见解众说纷纭，莫衷一是，有待进一步挖掘和研究[1]。迟发性性腺功能减退症(late-onset hypogonadism，LOH)是目前男性健康领域研究的热点与难点[2]。本文通过文献梳理发现，天癸理论是中医学认识LOH的核心。故本文试从LOH的相关研究揭示男性天癸的概念内涵，以期丰富天癸理论内容。

1 LOH的西医认识

20世纪国外有学者提出男性更年期综合征的概念，但由于男性体内睾酮(testosterone，T)水平不同于女性更年期雌激素水平的骤然下降，而是伴随着衰老而出现的逐渐缓慢下降过程，因而在此后约半个世纪的时间里，男性更年期的概念存在一定的争论。本世纪初国际老年男子研究学会(ISSAM)提出将其改名为迟发性性腺功能减退症(LOH)，从而被学界广泛接受[3]。LOH是与男性衰老密切相关的一系列临床综合征，患者不仅有性功能障碍的临床症状，还可伴随着神经系统、精神心理等方面的症状，严重影响中老年男性的生活质量[4]。目前主流观点[5]认为，雄激素缺乏以及靶组织或靶器官对于雄激素敏感性降低是LOH的病理学基础；睾丸间质细胞功能减退、下丘脑-垂体-睾丸轴功能障碍、雄激素受体功能水平异常等均是LOH的重要病理因素；男性衰老伴随出现的以雄激素为主涉及多种性激素分泌或代谢功能减退为其病理特征。

2 中医学对男性天癸及LOH相关疾病的认识

2.1 中医学对男性天癸的认识

“天癸”源于《素问·上古天真论篇》中的记载：“丈夫八岁肾气实，发长齿更。二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子……七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。八八则齿发去。”后世医家对“天癸”的认知不尽相同，并从不同角度和层次对“天癸”的概念进行了论述与发挥，以“精”“水”“气”为其内涵的认知核心[6]。历代医家对于天癸概念的认识可以概括为精气说、元阴元精说、命门说、男精女血说、天真气降说、肾水说等不同的观点。若概而言之，天癸可视之为源于先天、藏于肾(脑)，调控人体生长、发育、繁衍至关重要的精微物质[7]。天癸男女皆有，对于调控人体生长、发育、繁衍起着不可替代的作用。然男女阴阳有别，故天癸内涵在于男女有所不同。在于男子强调肾气盛，天癸至，精气溢泻，突出肾与天癸的密切联系。在天癸衰竭的过程，男子则主要表现为肾气衰、肝气衰、肾气衰竭[8]。中医学有男子以肾为先天之说，男性天癸尤与肾中精气密切相关。

2.2 中医学对LOH相关疾病的认识

中医学历代文献中虽无与LOH直接对应的论述，但在中医古籍中有类似本病症状及病机的经典描述，上述《素问·上古天真论篇》的记载是中医学有关LOH认识的经典，并突出了天癸对于LOH发生发展的关键作用。天癸具有调控人体性欲以及生殖的生理功能，同时具有“二八”(“二七”)而至、“八八”(“七七”)而竭的时限性特点。此外天癸还具有不同时间周期中的节律性，其发生发展过程的相对独立性、功能的多样性等生理特点[9]。天癸独特的生理功能以及时限性、节律性、相对独立性、功能多样性的生理作用特点，贴合LOH涉及多系统症状的临床特点以及雄激素渐进性缺乏的病理特点。现代中医的相关研究也多从天癸的角度认识LOH，如李曰庆[10]认为LOH的核心病机是“肾精日损，天癸渐衰”。何清湖等[11]以“天癸竭”“乙癸同源”理论为指导组方形成的雄蚕益肾方治疗LOH时亦显示出良好的临床疗效，相关的动物实验显示雄蚕益肾方能提高大鼠T 水平，改善睾丸功能。

3 男性天癸内涵阐述

3.1 具物质特性与功能属性为一体的特殊精微物质

LOH是由于雄激素缺乏伴随多系统症状的临床综合征。但目前LOH症状与雄激素水平的相关性尚存有争议。国内有研究[12]指出，有部分患者存在LOH相关症状，但血清雄激素水平并不一定低下。因此，西医学诊断LOH时重视采用ADAM、AMS、IIEF-5等相关量表评价相关症状[13]。临床相关症状是诊断和认知LOH的基石，据此分析天癸作为生命中的一种精微物质，不能等同于性激素等物质，应重视其功能属性。中医学认知LOH时重视“天癸渐衰”变化，体现了天癸逐渐衰竭的时限性特点，亦强调天癸在调控人体生长、发育、繁衍过程中的关键作用。男性天癸尤与肾中精气密切相关，肾为先天之本，藏先天之精气，肾精充盈以滋养天癸。因此，天癸应视为一种集功能属性和物质特性为一体的特殊精微物质。如傅青主认为天癸乃天一之水，出自肾中，是至阴之精而有至阳之气[14]。天癸源于先天，具有阴精的物质特性，同时具有类似阳气推动、促进人体生长、发育、繁衍的重要作用。

3.2 “肾主生殖”功能表达的载体与桥梁

“肾主生殖”是中医学对于肾脏生理功能的高度概括。肾脏具体如何调控人体生殖发育，或可通过天癸与LOH的关系管窥一二。临床中，LOH患者最常见症状为性欲减退和性活动减少[15]。天癸的盛衰与LOH患者的核心症状密切相关，中医学对于LOH的认识体现了天癸调控人体性功能的核心作用。同时，天癸还具有激发并维持男性第二性征的重要作用，如张志聪的《黄帝内经素问集注》中有“男子天癸溢于冲任，充肤热肉生髭须；女子天癸溢于冲任，充肤热肉为经行而妊子”之说[16]。天癸育于先天，肾藏先天之精气，故天癸有赖于肾之精气充养。江海身[17]认为天癸的物质基础是肾精，功能形式是相火。此处之相火是指生命过程中阶段性产物，是具有激发性欲、引起性活动欲望的生理之火。天癸对于人体性应答和性发育的作用是“肾主生殖”功能的起始点。贺菊乔[18]为直接体现“肾主生殖”的功能，提出构建“肾-天癸-肾子(睾丸)轴”的观点，也显示了天癸对于“肾主生殖”功能表达的桥梁作用。肾子(睾丸)是“肾主生殖”的功能靶点，天癸育于先天并关乎肾气，通行于经络而达全身，能协助肾脏调控肾子(睾丸)的功能。相关研究[19]亦显示，调治天癸中药复方能改善少弱精症大鼠的生精细胞功能。天癸与“肾主生殖”的功能表达密切相关，《素问·上古天真论篇》亦有言：“男子二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。” “肾藏精”，肾中精气充盈是天癸成熟、行使功能的先决条件，而天癸是“肾主生殖”功能具体表达时的载体与桥梁。

3.3 现代医学内涵：下丘脑-垂体-性腺轴功能统一体

随着现代医学的发展，近年来的研究开始关注天癸的科学内涵，并多从下丘脑-垂体-性腺内分泌轴角度进行阐释，但天癸与机体的内分泌、神经、免疫系统均有着密切的联系，并不能与现代医学中的某一器官或组织直接对应[20]。天癸是中医学认识LOH的核心，“天癸逐竭”可视之为中医学对于LOH的病理概括。因此，可借助现代医学对于LOH病理机制相关研究，探讨天癸的现代医学内涵。现代医学未完全揭示LOH发病机制，目前认为其核心发病机制是随着年龄增长睾酮水平下降，其具体发病机制涉及下丘脑-垂体-性腺轴的多个方面[21]。其一，下丘脑分泌GnRH减少、节律紊乱；其二，垂体对GnRH应答水平减退，LH分泌功能障碍；其三，T昼夜节律紊乱，睾丸间质细胞功能下降。据此分析，中医学将LOH的病理概括为“天癸逐竭”，其内涵实际上是涉及多个层次的内容。同时，现代医学认为下丘脑-垂体-性腺轴是人体发育的内分泌学基础。青春期前处于低表达状态；当青春期启动时，下丘脑-垂体-性腺轴功能活跃，这种功能特点与天癸时限性的特点亦极其相似。因此，天癸作为具有物质特性与功能属性为一体的特殊精微物质，现代医学内涵应是多层次、多方面的，既可代表丘脑-垂体-性腺轴的整体功能，又可发挥下丘脑-垂体-性腺轴中某一环节的功能。

4 结语

天癸是中医学特有的概念，是中医学认识LOH的核心，反映了中医学临床思维特点。本文结合LOH以及天癸相关的文献研究，认为男性天癸育于先天，通乎肾气，具有物质特性与功能属性为一体，能调控人体生长、发育、繁衍，协助“肾主生殖”功能表达。结合现代医学对于LOH的认识，男性天癸的科学内涵应是多环节、多层次的，可视之为下丘脑-垂体-性腺轴功能的统一体。在中医学中天癸内涵丰富，近年来研究多集中于妇科相关研究中[22]，但《黄帝内经》明确记载天癸男女皆有，从不同的角度梳理天癸内涵，有助于进一步丰富和挖掘天癸理论，亦做可作为相关疾病研究新的切入点。天癸能调控人体生殖、发育、代谢，其科学内涵有待进一步的研究；借助目前代谢组学、生物信息学新兴学科的飞速发展，或是继续深入研究天癸科学内涵的契机。