加巴喷丁与帕罗西汀治疗躯体形式障碍患者疼痛、疲劳和失眠对照研究*

史继红，岳阳

（山东省济宁市第一人民医院，山东 济宁 272011）

躯体形式障碍（SFD）是以躯体症状为主要表现并对患者造成精神困扰的疾病，患者常伴随疼痛、疲劳、失眠等［1］，是慢性疼痛患者的共病诊断或精神病学诊断［2-3］。认知行为治疗和抗抑郁药物是治疗SFD的主要选择［4-5］。加巴喷丁作为一种电压门控钙离子通道α2δ-1亚单位阻滞剂，临床广泛用于纤维肌痛、持续性躯体形式疼痛障碍等各种慢性疼痛的治疗［6］，亦可用于双向情感障碍、焦虑症状和失眠的治疗［7-8］，尤其是已获得广泛性焦虑障碍的支持性证据［9］，甚至可增强抗抑郁药物的效果［10］。研究表明，在帕罗西汀等抗抑郁药物治疗或常规治疗基础上，加用加巴喷丁可显著改善SFD的治疗效果［11-12］，与认知行为治疗联用可显著改善SFD的治疗效果［13］。目前，鲜有加巴喷丁治疗SFD的研究或与抗抑郁药物的对照研究报道。为此，本研究中在认知行为治疗的基础上，比较了加巴喷丁认知行为治疗与帕罗西汀治疗SFD的有效性和安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合《中国精神疾病障碍分类及诊断标准（第三版）》（CCMD-3）中SFD诊断标准，并由2名精神科主治医师共同诊断；≤60岁。研究方案已获医院医学伦理委员会审批［批件号为2017伦审研第（012）号］，患者及其家属均签署知情同意书。

排除标准：妊娠期或哺乳期；正在或既往1年内采用抗抑郁药物治疗；精神发育迟滞或认知功能明显损害；抑郁症等其他精神疾病；严重器质性疾病。

脱落标准：研究中途自愿退出；治疗过程中发生严重不良事件，经研究者判断不适合继续参与；治疗期间更换其他治疗药物；治疗期间认知行为治疗或药物治疗中断；治疗期间和随访期间失访。

病例选择与分组：参考文献［13］，每组至少需31例患者。根据抗抑郁药物联合认知行为治疗的有效率，以30%的脱落率计算，选取我院2018年7月至2020年12月收治的SFD患者80例，按随机数字表法分为加巴喷丁组和帕罗西汀组，各40例。加巴喷丁组治疗期间退出认知行为治疗2例，加用度洛西汀治疗1例，完成率为92.50%；帕罗西汀组治疗期间退出认知行为治疗1例，完成率为97.50%。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of the patients'general data between the two groups

1.2 方法

入组前告知患者治疗依从的必要性和重要性。两组患者同时接受简短的认知行为治疗，第1周至第5周，每周1次；第9周1次；共6次，每次60 min。具体实施方案：1）第1次，建立良好关系和介绍治疗方案。了解患者的疾病史和躯体症状引起的困扰，激发治疗动机。2）第2次，情感识别和认知重建。通过生活场景，改善患者描述和认知自我情感及行为的能力，让患者理解躯体症状与自身情感及认知的关系，发现自身存在的认知缺陷。3）第3次，制订行动方案。改变回避性的行为模式，接受和承担自身存在的问题，建立积极的应对方式，并制订相应的行动计划和目标。4）第4～6次，行动方案的执行评估和改进。评估行动方案在日常生活、职业活动和社会活动中执行情况，探讨潜在的获益和困难，加强患者行动方案的执行力，增进患者解决自身问题的技能。认知行为治疗的主要目的是认知重建，纠正不当认知和行为方式，改善伴随的情绪症状。

巴喷丁组患者给予加巴喷丁胶囊（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20050271，规格为每粒0.3 g）0.3 g/d，睡前服用，共12周。帕罗西汀组患者给予帕罗西汀片（中美天津史克制药有限公司，国药准字H10950043，规格为每片20 mg）20 mg/d，睡前服用，共12周。

1.3 观察指标与疗效判定标准

观察指标：1）症状自评量表-90（SCL-90）［14］。包含90个自评条目，其中躯体化因子12项、抑郁因子13项、焦虑因子10项，以评价既往1个月的躯体化、焦虑和抑郁程度。2）医学结局研究疼痛量表（MOS-PM）［15］。包含12个自评条目，从疼痛产生的影响、疼痛的强度和疼痛影响的天数3个因子评价过去1个月的疼痛程度及对情绪、行为的影响。3）医学结局研究睡眠量表（MOS-SS）［16］。包含12个自评条目，从睡眠的紊乱性、充分性、日间嗜睡性、打鼾、醒来感觉呼吸短促或头痛、睡眠时间数量6个因子评价睡眠情况，并计算睡眠障碍指数（SPI），评估治疗前、治疗结束时、治疗后3个月的月平均每日睡眠时间和SPI。4）疲劳量表-14（FS-14）［14］。包含14个自评条目，从躯体疲劳和脑力疲劳等因子评价过去1个月的疲劳感。评分越高，疲劳越严重。

疗效判定：治疗结束时和治疗后3个月时采用7分的整体印象改变量表（GIC）［17］对治疗效果进行评价。1分为非常显著的改善，2分为显著改善，3分为改善，4分为无改变，5分为恶化，6分为显著恶化，7分为非常显著的恶化。GIC评分≤3为治疗有效。

安全性：采用治疗伴发症状量表（TESS）评定治疗期间的不良反应发生情况，包括眩晕、嗜睡、恶心、口干、食欲增加。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0统计学软件分析。资料的正态性采用Kolmogorov-Smirnov检验符合。正态分布的计量资料以±s表示，比较采用重复测量的方差分析，组间比较采用独立样本t检验；等级资料以中位数和四分位数间距［M（P25，P75）］表示，组内比较采用Wilcoxon符号检验，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表7。

表2 两组患者SCL-90评分比较（±s，分）Tab.2 Comparison of SCL-90 scores between the two groups（±s，point）

表2 两组患者SCL-90评分比较（±s，分）Tab.2 Comparison of SCL-90 scores between the two groups（±s，point）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。表3至表5同。Note：Compared with those before treatment，*P＜0.05（for Tab.2-5）.

组别加巴喷丁组（n=37）帕罗西汀组（n=39）指标躯体化焦虑抑郁躯体化焦虑抑郁治疗前2.95±0.75 3.03±0.75 2.95±0.77 3.13±0.80 2.90±0.72 3.02±0.75治疗结束时2.18±0.67*1.88±0.56*2.19±0.64*2.26±0.73*1.95±0.62*2.15±0.64*治疗后3个月2.20±0.65*1.92±0.62*2.20±0.59*2.23±0.69*2.02±0.67*2.18±0.71*

表7 两组患者不良反应发生情况比较［例（%）］Tab.7 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups［case（%）］

3 讨论

SFD患者具有“躯体化-焦虑-抑郁”三联特征［4］，表现为疼痛、疲劳、失眠等问题［3］。SCL-90躯体化、焦虑、抑郁等因子是反映疾病严重性的重要指标［14］。由本研究结果可知，治疗前，SCL-90、MOS-PM，MOS-SS，FS-14总分和各因子评分均相当，表明两组患者治疗前的疾病严重性、疼痛、失眠和疲劳的严重性相似。在认知行为治疗的基础上，加巴喷丁和帕罗西汀治疗后3个月GIC评分和有效率相当，表明2种治疗方案具有相似的治疗效果，且均可在治疗后3个月保持相对稳定。与治疗前比较，两组患者治疗结束时和治疗后3个月MOS-PM，FS-14的总分和各因子评分，以及SPI均显著降低，表明2种治疗方案均可有效缓解SFD患者的疼痛、疲劳和失眠。研究报道，加巴喷丁类药物可改善广泛性焦虑症和神经病理性疼痛相关性失眠患者的睡眠状况［7］。两组患者治疗期间的不良反应轻微，多发生于治疗初期，且可很快耐受、发生率相当，表明2种药物治疗的安全性无明显差异，但本研究仅作初步研究，后续应关注加巴喷丁药物滥用及易导致嗜睡和眩晕的风险［7-8］。

表3 两组患者MOS-PM评分比较（±s，分）Tab.3 Comparison of MOS-PM scores between the two groups（±s，point）

表3 两组患者MOS-PM评分比较（±s，分）Tab.3 Comparison of MOS-PM scores between the two groups（±s，point）

组别加巴喷丁组（n=37）帕罗西汀组（n=39）指标总分疼痛产生的影响疼痛的强度疼痛影响的天数总分疼痛产生的影响疼痛的强度疼痛影响的天数治疗前52.35±24.54 1.78±1.16 6.46±3.12 10.81±6.77 51.58±22.51 2.00±1.21 6.37±2.75 11.13±6.41治疗结束时30.54±15.54*1.19±0.91*3.78±2.06*6.16±3.36*29.71±14.67*1.24±0.97*3.92±1.80*6.42±3.06*治疗后3个月29.95±15.16*1.19±0.91*3.73±2.05*6.11±3.45*29.66±14.72*1.26±1.00*3.89±1.80*6.37±3.17*

表4 两组患者睡眠情况比较（±s）Tab.4 Comparison of sleep status between the two groups（±s）

表4 两组患者睡眠情况比较（±s）Tab.4 Comparison of sleep status between the two groups（±s）

组别加巴喷丁组（n=37）帕罗西汀组（n=39）指标每日睡眠时间（h）SPI（分）每日睡眠时间（h）SPI（分）治疗前4.70±1.81 39.49±7.22 4.83±1.75 39.02±6.28治疗结束时5.68±1.61*34.30±6.75*5.63±1.61*34.59±7.20*治疗后3个月5.67±1.36*33.92±6.57*5.61±1.44*34.15±7.29*

表5 两组患者FS-14评分比较（±s，分）Tab.5 Comparison of FS-14 scores between the two groups（±s，point）

组别加巴喷丁组（n=37）帕罗西汀组（n=39）指标总分躯体疲劳脑力疲劳总分躯体疲劳脑力疲劳治疗前8.11±2.26 4.84±1.42 3.27±1.12 7.79±2.12 4.49±1.21 3.31±1.15治疗结束时5.57±1.52*3.21±1.32*2.35±1.23*5.38±1.60*3.10±1.25*2.28±1.39*治疗后3个月5.41±1.40*3.03±1.24*2.38±1.36*5.31±1.62*3.21±1.24*2.10±1.17*

表6 两组患者治疗有效性比较Tab.6 Comparison of treatment efficacy between the two groups

认知行为机制和中枢神经系统5-羟色胺能及去甲肾上腺素能通路功能障碍学说是公认的SFD发病机制，也是认知行为治疗和抗抑郁药物治疗的理论基础。认知行为治疗等心理治疗有助于SFD患者建立社会交往能力等社会技能，提高社会支持利用度［18］。帕罗西汀可有效抑制神经元对5-羟色胺的再摄取，提高5-羟色胺在大脑和脊髓中的浓度，改善患者的焦虑抑郁情绪［19］，提高机体对疼痛的耐受性［13］。治疗前后的SCL-90测量结果表明，2种治疗方案均可有效缓解SFD患者的焦虑抑郁情绪和躯体化症状。加巴喷丁类药物结构类似于抑制性神经递质γ氨基丁酸（GABA），可通过结合门电压控钙离子通道α2δ1亚单位，抑制突触释放谷氨酸和去甲肾上腺素，降低神经元的兴奋性［20］。另外，加巴喷丁类药物呈剂量依赖性地增加GABA水平，具有弱的GABA模拟效应［20］，表现镇痛、抗焦虑和抗惊厥特性，产生分神、放松、平静和欣快等效应［21］。加巴喷丁类药物在精神疾病中是具有吸引性的候选药物，但尚未见关于α2δ1编码基因与精神疾病表现的相关性的报道［7］。动物实验表明，加巴喷丁可通过抑制α2δ-1亚单位的表达和调节海马神经再生产生抗焦虑、抗抑郁作用［22-23］。由于抗抑郁药物和加巴喷丁类药物的作用机制存在差异，虽然二者联用可增强SFD和抑郁症的治疗效果［11］，但安全性尚需进一步验证。

本研究不足之处在于，为单中心、小样本的初步探讨性研究，仍需大样本多中心的研究验证，加巴喷丁的远期疗效和长期应用的安全性尚需明确；从伦理学和增加患者依从性来看，未采用单纯的药物治疗对照设计，未设置安慰剂对照，而采用简短认知行为治疗基础上的对照设计，可能掩盖加巴喷丁的治疗效应或仅是安慰剂效应；采用固定剂量的药物治疗，未在治疗过程中根据患者的反应逐步增加剂量，可能无法充分体现药物的治疗效应；多数SFD患者表现为疼痛症状，加巴喷丁作为慢性疼痛的治疗药物，对以非疼痛症状为主的SFD患者是否有效，值得进一步研究。

综上所述，在认知行为治疗背景下，加巴喷丁与帕罗西汀用于缓解SFD患者的疼痛、疲劳和失眠的有效性和安全性相当。