从气痰火论治轻中度青少年失眠障碍临床观察

张 蕾 张永华 胡霖霖 张金霞

青少年失眠障碍的发生与生理疾病因素、心理行为以及社会环境因素密切相关[1]，失眠不仅会影响青少年的生长发育、认知功能、行为和情绪调节，还会对整个家庭的成员以及氛围产生较大的负面影响[2]。本研究观察张永华名中医运用气、痰、火理论辨治青少年失眠障碍的临床疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2020 年12 月至2021 年12 月就诊于张永华名中医工作室门诊的青少年失眠障碍患者共120 例，采用随机数字表法分为研究组和对照组各60 例。本研究通过杭州市中医院医学伦理委员会审核（No.2020KY023），所有研究对象均知情同意并签署知情同意书。

1.2 诊断标准 西医诊断标准：根据美国精神障碍诊断与统计手册第5 版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，Fifth Edition，DSM-5）[3]中失眠障碍的诊断标准。中医辨证标准：参照失眠症中医临床实践指南[4]并结合张永华名中医临床经验，将青少年失眠分型归纳为痰火内扰证、气郁痰阻证和气郁化火证。痰火内扰证主症包括睡前思虑纷繁，难以入眠，梦多，次症包括胸闷呕恶，痞闷不舒，口腻不适，大便黏滞，舌偏红苔白腻或黄腻，脉弦滑；气郁痰阻证主症包括寐浅易醒，情绪低落，次症包括胸胁胀满，喜太息，食欲下降，大便不畅，舌淡红苔薄白或白腻，脉弦细等；气郁化火证主症包括入睡困难，夜寐不安，时常踢被子，心烦易怒，次症包括头胀头痛，口干欲饮，口苦吞酸，口唇色红，便秘溲赤，舌红苔薄黄，脉弦数等。具备主症1 项加次症2 项，合参辨证。

1.3 纳入标准（1）符合诊断标准；（2）年龄在13～25 岁；（3）属于轻、中度失眠障碍，即匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[6]总分≥8 分，且≤15 分；（4）自愿并签署知情同意书者。

1.4 排除标准（1）各类精神障碍导致的继发性失眠或共病失眠者；（2）正在服用安眠药、抗精神病药者；（3）服用精神类相关药物导致的失眠者；（4）抑郁症和重度焦虑症等精神障碍所致有自杀风险者，即广泛性焦虑障碍量表（Generalized Anxiety Disorder，GAD-7）[5]得分≥15 分，患者健康问卷量表（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）[5]得分≥10 分或第9条得分在1 分以上；（5）在试验期间可能怀孕、妊娠期、哺乳期的适龄妇女。

1.5 脱落标准（1）依从性差，未按规定服药，无法判定疗效者；（2）原发性疾病加重或出现精神障碍者；（3）发生严重不良事件及无法继续维持治疗者。

2 方 法

2.1 治疗方法 研究组采用中医辨证施治联合失眠认知行为疗法（cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I）[6-7]的综合疗法。对照组采用CBT-I 单一疗法。两组均治疗4 周和8 周后观察疗效。

2.1.1 中医辨证施治 根据不同分型，痰火内扰证以芩连温胆汤为主方，药物组成：半夏、竹茹各12 g，枳壳、陈皮各10 g，茯苓15 g，黄连6 g，黄芩12 g，酸枣仁、夜交藤各15 g，合欢皮20 g，甘草5 g 等；气郁痰阻证以柴胡疏肝散为主方，药物组成：柴胡10 g，白芍15 g，川芎、枳壳、陈皮、香附各10 g、酸枣仁、夜交藤各15 g，合欢皮20 g，甘草5 g 等；气郁化火证以丹栀逍遥散为主方，药物组成：丹皮12 g，栀子、柴胡各10 g，茯苓15 g，生地12 g，薄荷10 g，酸枣仁、夜交藤15 g，合欢皮20 g，甘草5 g 等。中药饮片厂家为浙江天道医药有限公司，中药煎制由杭州市中医院提供，每剂2 包，每包浓缩至150 mL，每日下午2 点和晚上7 点各服用1 包。

2.1.2 CBT-I CBT-I[6-7]主要内容包括睡眠卫生、睡眠刺激控制、睡眠限制、放松疗法以及认知疗法等五个部分，本研究主要采用的方式为线下教授和线上监督相结合的方法，患者初次就诊时，由具有精神科医师资质或心理咨询师资格的医师对其进行辅导学习，并且提供自我学习的相关视频，确保患者能够自主实施后，通过每天微信打卡进行线上的监督，确保CBT-I 的实施。

2.2 观察指标

2.2.1 PSQI 总分 主要评定最近1 个月的睡眠相关情况，根据条目性质可归类为入睡时间、睡眠持续时间、睡眠效率、睡眠障碍、睡眠质量、催眠药物使用和日间功能紊乱7 个睡眠相关因子，每个因子根据程度轻重分为四个等级，分别以0、1、2、3 分计分，更高的总分提示更差的睡眠情况；在治疗开始前、治疗4周末和8 周末分别评估1 次。

2.2.2 中医证候积分 参考《中药新药临床研究指导原则》[8]和《中医量化诊断》[9]制定的中医证候群评分标准，选取失眠、乏力、心悸、心烦、忧虑5 个症状作为中医证候的评判症状，将症状的程度分为无、轻、中、重并分别评定为1、2、3、4 分，得分越高，表示患者的中医症状越严重；在治疗开始前、治疗4 周末和8 周末分别评估1 次。

2.3 疗效标准

2.3.1 依据PSQI 指数（PSQI 总分减分率）判定疗效[10]PSQI 总分减分率=[（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分]×100%。临床痊愈：减分率≥75%；显效：50%＜减分率＜75%；有效：25%≤减分率≤50%；无效：减分率＜25%。总有效例数=临床痊愈例数+显效例数+有效例数。

2.3.2 依据中医症候积分减分率判定疗效[8-9]减分率=[（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分]×100%。临床痊愈：睡眠深沉，醒后精神充沛，减分率≥75%；显效：睡眠明显好转，睡眠深度增加，50%＜减分率＜75%；有效：睡眠好转，25%≤减分率≤50%；无效：睡眠情况无明显改善或反加重者，减分率＜25%。总有效例数=临床痊愈例数+显效例数+有效例数。

2.4 统计学方法 应用SPSS 22.0 进行统计分析，计数资料数据使用百分率（%）表示，采用χ2检验；计量资料数据以均数±标准差（）表示，若差值为正态，则采用配对样本t 检验，若差值非正态，则采用配对秩和检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组青少年失眠障碍患者一般资料比较 两组患者性别、中医证型、年龄、体质指数（BMI）、病程比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组青少年失眠障碍患者一般资料比较

3.2 两组青少年失眠障碍患者治疗前后PSQI 总分比较 与治疗前比较，治疗4 周和治疗8 周后两组PSQI 总分均有显著降低（P＜0.05）；治疗4 周和治疗8 周后两组组间比较，研究组的PSQI 总分均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组青少年失眠障碍患者治疗前后PSQI 总分比较（分，）

表2 两组青少年失眠障碍患者治疗前后PSQI 总分比较（分，）

注：研究组采用中医辨证施治联合失眠认知行为综合疗法；对照组采用失眠认知行为单一疗法；PSQI 为匹兹堡睡眠质量指数量表

3.3 两组青少年失眠障碍患者治疗前后中医证候积分比较 与治疗前比较，治疗4 周和治疗8 周后两组中医证候积分均显著降低（P＜0.05）；治疗4 周和治疗8 周后两组组间比较，研究组中医证候积分均低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组青少年失眠障碍患者治疗前后中医症证候积分比较（分，）

表3 两组青少年失眠障碍患者治疗前后中医症证候积分比较（分，）

注：研究组采用中医辨证施治联合失眠认知行为综合疗法；对照组采用失眠认知行为单一疗法

3.4 PSQI 总分减分率疗效比较 根据PSQI 总减分率判定疗效标准，研究组治疗8 周后，总有效率91.7%；对照组治疗8 周后，总有效率71.7%；两组组间比较，治疗8 周后，研究组总有效率均高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组青少年失眠障碍患者PSQI 总减分率比较[例（%）]

3.5 两组青少年失眠障碍患者中医证候积分减分率比较 根据中医证候积分减分率判定疗效标准，研究组治疗8 周后，总有效率98.3%；对照组治疗8 周后，总有效率78.3%；两组组间比较，治疗8 周后，研究组的总有效率均高于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组青少年失眠障碍患者中医证候积分减分率比较[例（%）]

4 讨论

青少年的失眠与成年人有很大的不同，青少年很少主动诉说自己失眠的情况，而主要表现为就寝时间推迟，周末起床时间推迟，日间嗜睡程度增加，日间注意力集中困难、记忆力受损，从而导致学业成绩下降等变化[11]。目前对于青少年失眠的治疗主要以心理治疗和药物治疗为主[12]。心理治疗主要有保持固定的作息时间，培养建立卧室-床-睡眠的良好关系，调整与失眠有关的消极思维和不良情绪等，睡前放松训练等[13]。目前，尚缺乏有效西药用于治疗青少年失眠，因此，在选择药物时应充分考虑药物的适应证、安全性、耐受性、不良反应等，权衡利弊后再使用。对于青少年来讲，中药治疗失眠疗效和缓而又稳定，较西药的安全性更高，不仅能够有效改善睡眠状况，还能缓解失眠带来的各种躯体症状，如头晕、乏力、胸闷、心悸等，能够显著改善患者的生活质量[14]。

张永华辨治青少年失眠强调气、痰、火三者的综合影响，在临证时重视对气、痰、火所对应的不同症状的识别。青少年在睡眠和情志方面的症状与成人表现不同，以气致病为主的患者主要表现出难以入寐，独坐喜静，蹙眉少笑，心思细腻；以痰致病为主的主要表现出寐而易醒，优柔寡断，反应迟钝，注意力欠集中，倦怠懒动；以火致病为主的主要表现出梦多梦魇，或是梦呓梦行，急躁易怒，难以静坐，顽皮多动。但气、痰、火三者在临床上往往混杂致病，临床治疗时常常三者共治，根据症状的主次，以及一些兼症的识别，有重点地施以理气、化痰、清火的综合治疗方法，若胸胁胀满、常喜太息等气郁症状较明显者，可加用香附、郁金、佛手、玫瑰花等加强疏肝理气之功；若身体困重、脘闷恶心等痰阻症状较明显者，可加用瓜蒌、苏子、佩兰等加强化痰祛湿之效；若口干口苦、便秘溲赤等火盛症状较明显者，可加用栀子、夏枯草、钩藤等加强清热泻火之力。此外，若风痰内阻，表现为注意力难以集中、记忆力下降者，可加用石菖蒲、远志、僵蚕等祛风化痰；若热盛动风，而见多动、冲动者，可适当选用蝉蜕、白蒺藜等清热祛风；若火热伤阴，五心烦热、夜间盗汗等阴虚症状明显者，可加用地骨皮、黄柏等清热除蒸，浮小麦、糯稻根等敛汗护阴。

CBT-I 能够通过纠正慢性失眠患者对于失眠的不良认知和行为来起到治疗失眠的作用[15]，并且在临床疗效上得到了证实[16]。本研究显示，治疗后两组患者的PSQI 评分和中医证候积分均较治疗前显著下降，说明两组的治疗方案均能够改善轻、中度的青少年失眠以及相应的中医症状。通过组间比较，研究组PSQI 评分和中医证候积分均显著低于对照组，总有效率显著高于对照组（P＜0.05），认为中药治疗联合CBT-I 的综合疗法较单独使用CBT-I 疗法在治疗失眠以及改善失眠患者的中医症状方面均具有更好的疗效。