MRI 灰阶比值对G2、G3 级胰腺神经内分泌肿瘤和胰腺癌的鉴别诊断价值

张海峰 朱翰林 张梅花 余日胜 冯 波

胰腺癌是最常见的胰腺恶性肿瘤，约占胰腺外分泌肿瘤的85%；胰腺神经内分泌肿瘤居第二位，发病率占胰腺肿瘤的1%～2%[1]。肿瘤的强化程度是鉴别胰腺神经内分泌瘤（PNET）与胰腺癌（PDAC）的重要影像征象。PNET 典型的影像表现是动脉期高强化，但据文献报道41.5%的PNET 未表现为动脉期高强化，尤其是G2、G3 级具有恶性征象时更难以与PDAC 鉴别[2-4]。MRI 灰阶比值可以反映信号强度的差异，目前已应用于肾上腺、肾脏肿瘤等方面，但是在胰腺方面的研究较少，并且多数研究是从DWI 图像及非强化模式下研究[5-6]。本研究采用MRI 灰阶比值鉴别PNET 与PDAC 在T1 平扫及增强各期的差异，为两者精准鉴别诊断提供可靠的影像学依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 搜集2015 年1 月至2021 年10 月经浙江大学医学院附属第二医院病理证实并行MRI检查的PNET G2、G3 级和PDAC 病例，除外运动伪影大、图像显示欠清的病例，最后纳入PNET 37 例，其中G2 级31 例，G3 级6 例；PDAC 52 例。PNET 患者男19 例，女18 例，年龄23～81 岁；PDAC 患者男性28 例，女性24 例，年龄40～82 岁。

1.2 检查方法 患者采用GE Signa Excite 3.0 T磁共振扫描仪检查。所有病例均行MR 平扫后多期增强扫描。扫描范围：自膈顶切线水平致肾脏上缘水平。常规轴位压脂LAVA T1WI、FSE T2WI、SE-EPI DWI 扫描及LAVA 动态增强扫描，增强对比剂为钆喷替酸葡甲胺Gd-DTPA（北京北陆药业股份有限公司，国药准字H10860002），剂量0.2 mL/kg 体质量，速率2 mL/s，肘静脉推注后16～20 s 行第一次扫描，重复扫描3～4 次，每次扫描间歇5～10 s，120 s 行延迟期扫描。

1.3 图像分析 由两名高年资主治医师诊断后共同对图像进行测量，当意见不统一时，分析讨论达成一致。分别测量T1 平扫及增强各期相同层面、相同位置的瘤体与正常胰腺组织的MRI 灰阶值。取病灶近胰头侧正常胰腺组织，避免由于肿瘤引起的远端胰腺的慢性炎症的影响，并且测量时避开病灶的囊变和坏死区，取感兴趣区（ROI）面积3～20 mm2，并测量2 次取均值。见图1-2。

图1 胰腺神经内分泌肿瘤的灰阶比值测量

1.4 统计学方法 应用SPSS 25.0 统计软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料采用t 检查，不符合正态分布用非参数检验，P 值＜0.05 差异有统计学意义。用受试者工作特征曲线（ROC）分析各期灰阶比值鉴别PNET 与PDAC 的差异的效能。用二元Logistics 回归预测联合影响因子，并用ROC 诊断其效能。

2 结果

2.1 两组各期MRI 灰阶比值及比较 PNET T1 平扫与各期的灰阶比值从0.76 到1.20。PDAC T1 平扫及各期的灰阶比值从0.65 到1.01。（见表1）PNET 呈快速持续强化的强化方式，PDAC 呈缓慢渐进性强化的强化方式。T1 平扫，PNET 和PDAC 两组数值差异无统计学意义（P＞0.05），增强各期的差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 T1 平扫及增强各期PNET 与PDAC 的灰阶比值

2.2 各期灰阶比值的诊断效能 各期灰阶比值的曲线下面积从0.678 到0.863。各期灰阶比值具有良好的诊断效能，其中动脉期曲线下面积最大。见表2，图2。

图2 胰腺癌的灰阶比值测量

图2 增强各期灰阶比值及联合预测因子的ROC

表2 增强各期ROC

2.3 联合诊断模型 联合动脉期、实质期、静脉期、延迟期灰阶比值诊断PDAC 的准确度79.5%，曲线下面积0.863，敏感性88.9%，特异性72.7%，具有较好的诊断效能。

3 讨论

本研究通过MRI T1 平扫及增强各期灰阶比值鉴别G2、G3 级PNET 和PDAC。由于部分PNET 与PDAC 没有典型的裸眼可区分的影像学表现，如何客观精准评估肿瘤强化程度是影像诊断的关键。MRI灰阶比值目前研究较少，本研究尝试用MRI 灰阶比值量化两者的强化程度差异，为鉴别诊断提供更多的依据。

Park 等应用MRI T2 图像的灰阶值鉴别肾脏乏脂性血管平滑肌脂肪瘤和肾癌，发现具有良好的诊断效能[7]。Yamada 等[8]发现MRI 增强灰阶比值能预测前庭神经鞘瘤的生长。颜春龙等[9]研究发现MRI 灰阶比值在肾上腺嗜铬细胞瘤和乏脂性腺瘤鉴别中具有重要意义。

PNET 起源于胰腺内肠嗜铬细胞，是富血供肿瘤，能在动脉期、实质期明显强化，部分肿瘤由于富含纤维成分，导致延迟期强化[10-11]。相关研究发现G3期PNET 呈等或低强化[12-13]。PDAC 来源于胰腺上皮组织的导管腺癌，是乏血供肿瘤，强化程度相对低于周围正常实质，但是部分表现不典型[14-15]。这对鉴别PNET 与PDAC 带来一定困难。本研究结果显示PNET的灰阶比值T1 平扫和动脉期的差值最大，四期比值均数为1.03～1.20，说明动脉期肿瘤明显强化，且增强后肿瘤强化程度高于正常的胰腺实质，并呈持续强化，符合PNET 的强化方式。PDAC 四期比值为0.65～1.01 逐渐递增，说明增强早期低于正常胰腺组织，直到延迟期肿瘤强化高于正常实质，说明肿瘤呈延迟性渐进性强化，符合肿瘤的强化方式。灰阶比值的数据能精确反映两者强化的差异。

在诊断效能方面，灰阶比值在增强四期中具有良好的诊断意义，其中动脉期灰阶比值曲线下面积最大0.863，诊断效能最佳。说明G2、G3 级PNET 与PDAC 在动脉期强化程度方面具有明显的差异性。联合动脉期、实质期、静脉期、延迟期灰阶比值诊断PNET 的准确度79.5%，曲线下面积0.863，敏感性88.9%，特异性72.7%，具有较好的诊断效能。灰阶比值能更精准地辨别MRI 信号的细微差距，为精准诊断提供依据。本研究方法通过日常阅片系统就能实现，无需其他软件和平台，较放射组学简单易行，更适于临床应用。

本研究不足为单中心研究，样本量有限，并且是回顾性研究，不可避免存在选择偏移。今后将联合多中心，扩大样本量继续研究。