运用当归六黄汤从阴虚火旺辨治甲亢

周玉亭 陆俊锋

甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，甲亢）是由于多种原因刺激甲状腺腺体，导致甲状腺激素被过度合成、释放，从而出现多个系统代谢亢奋的临床综合征[1]。甲亢发生时可出现怕热多汗、心慌失眠、心烦易怒、食欲亢进、体质量下降、大便不调等症状，常见体征有眼球突出、手部震颤及甲状腺肿大等，严重者甚至可发生甲亢危象导致休克等[2]。甲亢的发病原因并不十分明确，目前认为与遗传、免疫、精神刺激等因素相关。甲亢现有的治疗方法主要有内科治疗、手术治疗及放射性碘治疗，三种治疗方式各有不足。内科抗甲状腺药物治疗作用温和，但治疗的长周期使得治愈的总体费用较高，且可能会出现白细胞减少、肝功能损害等相应并发症，甚至停药后复发率也是高居不下，往往难以取得满意的效果。外科手术及放射性碘疗法都属于破坏性治疗，虽不易复发，但因个体差异性不同，临床上治疗后易出现不可逆性甲状腺功能减退，需要终身用药。随着近年来中医药现代化进程的加快，相较于单纯西药治疗甲亢，中医在改善临床症状、减少副作用、降低复发率等多个方面都展现出了特有的优势[3]。

中医学上，甲亢归于“瘿病”的范畴，但由于疾病初期症状表现多样化，故临床上常有患者因“汗证”“心悸”“消渴”等疾病前来就诊。甲亢以阴液亏虚、相火旺盛为本，血瘀、气滞、痰凝三者结聚颈上为标，依据其本虚标实的基本病机，防治上应以滋阴降火为主要原则，并兼以活血软坚、理气化痰。陆俊锋主任（简称陆主任）认为阴虚火旺的病机贯通甲亢全程，并不局限于甲亢分期，故针对甲亢，基于其阴虚内热的基础理论，运用当归六黄汤加减方辨证施治，联合西药治疗，可迅速改善患者症状，避免现代医学治疗时并发症的发生，临床效果显著。本文从病因病机、辨证施治等方面对陆主任治疗甲亢经验进行分析，以期为甲亢的治疗提供参考。

1 病因病机

国家标准《中医临床诊疗术语》（疾病部分）中将甲亢的中医病名正式定名为“瘿气”。《诸病源候论》中所述“瘿者，由忧恚气结所生”，说明了瘿病和情志相关，也是最早认为甲亢的主要原因是情志影响；《吕氏春秋》言之“轻水所，多秃与瘿人”，表明了瘿病的发生有饮食、地理环境的影响；陈实功在《外科正宗》中指出:“人生瘿瘤……乃五脏瘀血浊气痰滞而成”。综上所述，瘿病可因情志不畅、饮食及水土失宜、个体体质等因素致动火伤津、阴血亏虚、津液输布失常，出现痰浊、瘀血互结于颈前。

现代人长期熬夜，煎灼了人体津液，体质多为阴虚阳亢，肾阴亏虚，不能上济于心火，阴不制阳，则易形成火旺之势。生活中情志不顺，疏泄无权，则肝气郁滞，久而生火，火随气动，上冲于头目，可见面红目赤、躁动易怒、头昏眼花；木旺则乘脾，脾气衰弱，运化作用无权则肌体无法充养，可见四肢酸软无力；肝主藏血，肝郁不舒，女性可见月经不调，甚至闭经；火盛则进一步煎灼体内阴精，上可扰心、旁可犯胃、下可灼伤肝肾，其中尤以心、肝、肾三脏阴精亏耗较为突出；心阴亏虚，精神失养，可见失眠多梦、心悸不安；胃阴不足，虚火旺盛，可见善食易饥、大便干结；肝肾阴虚，肝体不能濡养，可见手足瘛瘲、五心潮热、双目干涩；阴虚火盛，迫津外泄，可见自汗盗汗；虚火内炎，炼液为痰，肝郁日久，瘀血形成，凝聚于颈前发为瘿肿，结聚于目则眼球突出；甚至阴液大亏，阴竭阳脱，出现躁动不安、高热、脉疾等甲亢危象的症状。阴虚则火盛，火盛可再伤阴耗液，久之阴更虚，火更盛，相互为害，从而致使病情缠绵难愈、易于反复。因而，陆主任提出“阴液亏虚，虚火旺盛”为甲亢的基本病机，贯穿该病全程，是甲亢加重及难愈的重要因素，故“滋阴增液”的治疗宗旨应贯彻甲亢始终。

2 辨证论治

陆主任指出找准病机是认清疾病的关键，《素问》曰：“察色按脉，先别阴阳”，以阴阳为医道的纲领，但凡诊病施治，都必要先审明阴阳，根据证属阴阳的不同而分别施治。甲亢患者由于情志、饮食等因素导致的阴液不足，不能制约阳气，从而出现一系列虚热表现，结合舌苔脉象，阴虚火旺的基本病机贯穿该病的全程，而“阴病治阳，阳病治阴”，通过补充阴液，制约阳气的相对亢盛，从而达到阴阳平衡的目的，故以滋阴清热为基本治疗原则，治以当归六黄汤，结合主证的轻重偏向，随证加减，从而达到阴平阳秘，精神乃治。

3 当归六黄汤方解

当归六黄汤是李东垣方，现国家中医药管理局已经将其收载于《古代经典名方目录（第一批）》之中[4]。本方七味药组成，分别是当归、生熟二地、黄芩、黄连、黄柏各等量，及黄芪倍量，具有滋阴液，除虚火，固表止汗之功效，主要应用于阴虚火旺和迫液外泄所致的自汗盗汗、口干唇燥、心烦溲赤、舌红苔黄、脉数等。在方中当归养血活血，生熟二地入肝肾以滋阴增液，三者共为君药，养血滋阴，从本论治，阴血充则水能制火；黄芩、黄连、黄柏三者共为臣药，降虚火，清心热，除心烦，阴血安宁，不至外走为汗；若汗出过多时，则致卫虚不固，故倍黄芪既可固已虚之表，又可安未定之阴，且可合当归、熟地补气生血。故纵观全方，育阴、清热、益气三者并进，荣卫兼顾，使阴固则水能制火，热清则灼阴无由，表固则营阴内守。诸药相伍，可使阴液得养，虚火得制，汗出得止，从而使人体达到阴阳平衡的状态。陆主任强调该方并不局限于传统方剂中所言，不仅适用于自汗盗汗症，异病同治，辨证审因，可拓宽主治范围，对于证属阴虚火旺型的其他病症亦有较好疗效，而且针对不同主症及体质的病人，可进行君臣佐使配伍方式的调整。

针对甲亢的基本病机，故选用当归六黄汤作为基础方，但仍需根据患者病情、症状随证加减：若见突眼，眼目干涩者，宜加桑叶、菊花、决明子等清肝明目；若见颈前肿大，伴有胀闷不舒者，则选浙贝、夏枯草、厚朴等消瘿散结；若见四肢震颤，心悸失眠者，可加生龙骨、生牡蛎、石决明等镇惊安神；若见下肢肿胀，呈象皮腿状，宜合用羌活、猪苓、泽泻等利水祛湿；若见汗出较多者，可加入五味子、麦冬、浮小麦等固涩止汗；若见月经不调者，可加入郁金、牛膝、香附等活血调经；若见肝损伤，肝酶增高者，可加垂盆草、白芍等[5-6]抗炎保肝；若见粒细胞减少时，酌加党参、山药、白术等益气健脾。

4 病案举例

患者李某，女，56岁，2021年4月28日初诊，主诉：心慌、多汗1月余。患者1个月前与家人争吵后出现心慌胸闷，伴有汗出量多，手抖不适，就诊于当地医院，确诊为“甲亢”，后口服“甲巯咪唑片（赛治）10 mg tid”控制病情，但症状持续存在。为求进一步诊治，来至我科。现症见：心慌易惊，手足心潮热多汗，情绪烦躁易怒，肢体乏力，手颤，饮食尚可，入睡难，二便尚调。体质量无明显变化。查体：舌略暗红，苔黄稍腻，脉细数。脉搏：106次/min，双侧甲状腺触诊（﹣），突眼征（﹣），双手震颤（﹢）。门诊查：甲状腺功能检测：FT3 24.47 pmol/L（3.50~6.50 pmol/L），FT4 84.28 pmol/L（11.50~22.70 pmol/L），TSH＜0.01 μIU/mL（0.55~4.78 μIU/mL），TGAb 129.00 U/mL（0.00~60.00 U/mL），TPOAb＞1300.00 U/mL（0.00~60.00 U/mL）；TRAB:3.11；心电图示：窦性心动过速；肝功能、血常规未见明显异常；甲状腺B超示：甲状腺弥漫性肿大。中医诊断：瘿病-阴虚火旺证。西医诊断：甲状腺功能亢进症。中医拟滋阴降火，养心安神治则。方药组成：生黄芪30 g，当归15 g，黄芩15 g，黄连10 g，黄柏10 g，生地黄15 g，熟地黄10 g，生龙骨（先煎）20 g，生牡蛎（先煎）20 g，炒酸枣仁15 g，夏枯草20 g，醋香附10 g，砂仁（后下）6 g，炙甘草9 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后半小时温服。西药甲巯咪唑10 mg tid，盐酸普萘洛尔10 mg tid。调护：畅情志，低碘饮食，注意休息，避免劳累。

2021年5月13日二诊：患者心慌症状缓解，汗出减少，睡眠好转，无明显手颤，体力有所恢复，但情绪波动较突出，大便软，每日两次，舌质暗红，舌苔薄黄，脉弦细。脉搏：88次/min，复查肝功能、血常规未见明显异常。续守前方，加柴胡15 g、白芍10 g，14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2021年5月27日三诊：患者心慌、汗出、乏力症状明显好转，情绪尚可，睡眠一般，二便调，舌红，苔白，脉细。脉搏：78次/min。复查甲功：FT3 4.70 pmol/L，FT4 13.88 pmol/L，TSH 0.02 μIU/mL，TGAb 136.10 U/mL，TPOAb＞1300.00 U/mL，调整上方药物剂量：黄芩9 g、黄连6 g、黄柏6 g，去除熟地一味，14剂，服法同前。甲巯咪唑调整为10 mg，每日两次。

2021年6月11日四诊：病情较稳定，诸不适症状基本消失。复查肝功能、血常规未见异常。前方加半枝莲20 g，再服半个月。

2021年6月25日五诊：患者情绪可，心慌、汗出、乏力、手颤等症状消失，睡眠可，舌淡，苔白，脉浮。脉搏：72次/min。复查肝功能、血常规正常，甲功：FT3 3.49 pmol/L，FT4 7.60 pmol/L，TSH 0.58 μIU/mL，TGAb 107.60 U/mL，TPOAb 162.70 U/mL。前方去除生龙骨，加炒白术15g，续服14付，甲巯咪唑调整为10 mg，每天一次。此后中西药结合治疗调理3个月，无明显症状，FT3、FT4、TSH指标正常，后TRAb转阴后停药，随访半年，未见复发。

纵观该患者发病全程，情志不畅，气机阻滞，久而肝郁化火，火热消灼津液，耗伤人体阴气，出现阴虚烦热、心神不安，甚至阴虚风动的表现，治疗以滋阴降火，养心安神为原则，故予以当归六黄汤加减。方中当归补血增液，以制心火；生、熟二地滋阴补肾，以清虚热；黄芩、黄连、黄柏清泻三焦之火，令三火得其平也；黄芪益气固表，既可实卫，又可固阴；因患者心慌、失眠，予以生龙骨、生牡蛎镇静安神，炒酸枣仁养心安神；香附行气疏肝，能通十二经脉气分，被称为气病总司令，可“利三焦，解六郁”；熟地滋腻，味纯质厚，久服可碍胃滞脾，故予以砂仁行气开胃；夏枯草清肝解毒，解郁散结，《神农本草经》谓之曰“治寒热瘰疬……散瘿结气”，对于治疗甲亢具有重要作用[7]；炙甘草调和诸药。二诊时患者症状明显改善，情绪控制不佳，故上方适当加味，加柴胡、白芍以疏肝解郁，取意“逍遥散”，柴胡配白芍，一疏一敛，两者相互为用疏肝而不伤阴血、敛肝而不瘀滞气机，为临床上治疗肝郁气滞之证常用的药对。三诊时诸症见好，且虚热之象不甚明显，故清热之品减量，且熟地久服碍胃，故除之。四诊时患者病情平稳，但抗体偏高，加用半枝莲清热解毒，现代药理研究表明[8]其具有免疫抑制的作用。五诊时患者甲功正常，加用炒白术补气健脾，提高正气，巩固疗效。通过中西医结合治疗，标本兼治，疗效显著。如以上病例，运用当归六黄汤随证加减联合西药治疗，笔者跟诊36例甲亢均取得较好疗效。

5 小 结

陆主任认为甲亢以心慌、多汗为关键症状，加以四诊合参，阴虚阳亢的病机贯穿疾病的全程，治以滋阴降火为主，予当归六黄汤随证加减。治疗的过程中，并不局限于甲亢的分期，只要辨证得当即可选用。中医治疗的整体观，不仅瘿病得到了缓解，体质也得到了改善。陆主任坚持中西医联合治疗甲亢，不仅迅速降低血液中的甲状腺激素水平，降低了甲亢并发症的发生风险，且明显改善临床症状、缩短病程、改善体质，甚至多年不复发，正所谓“正气内存，邪不可干”。