社会人口学特征及炎症因子水平共同预测胸背部皮瓣修复四肢烧伤创面的效果及临床验证

李相龙，谢永峰，丁志龙，陈文斌

（淮安市第二人民医院 1.烧伤整形科；2.普外科 江苏 淮安 223022）

四肢较大面积的创面在临床中比较常见，原因涉及外伤、烧伤等，其中多数创面难以愈合，常采用游离皮片或皮瓣进行修复。常面临皮源不足的难题，目前常使用来自邻近组织的穿支皮瓣修复。此外，由烧伤引起的创面常可见患者病情重、并发症多的问题，可能危及患者生命[1-2]。临床常用的背阔肌皮瓣具有胸背血管口径粗，解剖位置恒定等特点，对大面积皮肤和软组织缺损等情况具有优良的修复重建效果，部分皮瓣每叶组织瓣来自于独立血液供应，拼接后移植可以一定程度上避免很多并发症的出现[3-4]。创面植皮修复中，多种因素都有可能对修复的美学效果发生影响，比如最为基础的社会人口学因素，同时炎症因子也会间接影响美学效果[5]。C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）由人体肝脏细胞所合成分泌，是临床上运用最为广泛的感染诊断指标之一，在炎症反应发生后的5～8 h就有可能呈现出来。此外，IL-6表达水平密切关联感染的严重程度，同时与患者预后息息相关[6]。本研究围绕胸背部皮瓣修复四肢烧伤创面的患者展开，分析社会人口学特征及炎症因子水平的分布特征，并进一步讨论这些潜在影响因素对美学效果的预测价值。

1 资料和方法

1.1 临床资料：研究选取2018年1月-2020年12月笔者医院就诊的胸背部皮瓣修复四肢烧伤创面的患者172例。将2018年1月-2019年6月就诊的97例患者作为建模队列，根据创面修复效果，将患者分为显效组、有效组和无效组，对比不同组间患者社会人口学特征及炎症因子水平分布特征，并建立回归方程分析社会人口学特征及炎症因子水平等预测胸背部皮瓣修复创面美学效果。将2019年7月-2020年12月就诊的75例患者作为验证队列，进行预测模型的验证。本次研究已获得医院伦理委员会的批准，受试对象均知情同意。

1.2 纳入标准：①待修复的烧伤创面均位于四肢，烧伤面积为体表总面积的15%～40%[7]；②参照第七届全国烧伤外科学术会议确定的烧伤深度诊断标准，均为深Ⅱ度烧伤[8]；③承诺并自愿配合至研究结束。

1.3 排除标准：①严重疾病或病理状态者，如含暴露骨关节、重要神经和血管等深部组织；②合并糖尿病、出血性疾病、免疫缺陷疾病等严重全身性系统性疾病者。

1.4 治疗方法：手术分3期进行。一期手术时，患者进行局部麻醉（0.5%～1%利多卡因+1/20万肾上腺素浸润麻醉），侧胸背部埋置扩张器，用逆行设计的方法，根据上臂软组织缺损部位和面积标记患侧上肢紧靠侧胸部分，估计同侧侧胸背部埋置扩张器大小、形状及部位。二期手术设计皮瓣，同时与扩张器的选择有关，矩形扩张器为常用备选器材，置入时切口根据皮瓣设计方案，保证切口不影响皮瓣的血运。此外，埋置深度可选择深筋膜浅层（躯干和四肢一般置入深筋膜的浅层），或深筋膜深层肌膜表面。扩张囊的组织置入面积应比扩张囊周边大0.5～1 cm，用美蓝完成区域标记工作，同时关注止血。二期手术中皮瓣的血供主要依赖于皮瓣的蒂部。带蒂扩张皮瓣设计的长宽比略大于未扩张皮瓣，扩张皮瓣设计也应遵循常规皮瓣设计的所有原则。此期手术在全身麻醉下进行，根据皮损面积设计和标记蒂皮瓣的长宽，从胸部和背部取出横向扩张器，并去除痣或瘢痕。蒂转移扩张皮瓣修复创面，保留扩张皮瓣的包膜层，在创面基部选取部分点用可吸收线间断缝合固定，有利于愈合，保持皮瓣张力，防止挛缩。术后用绷带或石膏固定患肢及躯干，14 d拆线。烧伤创面临床对症处理。三期手术主要阻断循环测试确定无血运障碍后，进行局麻，断蒂操作后将剩余的黑痣或瘢痕组织切除，并利用蒂部皮瓣修复创面，10 d左右拆线。

1.5 炎症因子水平测定：测定血清CRP、IL-6水平。空腹抽取静脉血5 ml，分离血清，3 000 r/min离心10 min，取上清，采用快速透射免疫比浊法测定血清CRP含量，采用酶联免疫吸附法检测IL-6水平，试剂盒购自上海卡迈舒生物科技有限公司。检测仪器为雅培C8000自动生化仪。

1.6 美学效果评价：经治疗后患者烧伤部位愈合，皮肤与正常皮肤相当，无色素沉着、瘢痕为显效：治疗后患者烧伤处色素沉着面积小，较浅瘢痕为有效；治疗后患者皮肤色素沉着严重，明显增生性瘢痕为无效。总有效率=（显效＋有效）例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组基本情况比较：表1可见，建模队列与验证队列基本情况比较差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。

表1 两组基本情况比较 [，例(%)]

表1 两组基本情况比较 [，例(%)]

2.2 建模队列相关因素分布特征及预测模型建立

2.2.1 建模队列不同美学效果患者的社会人口学特征分布比较：如表2所示，建模队列患者的年龄在显效组最低，无效组最高，但文化程度本科及以上显效组占比较高，初中及以下无效组最高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 建模队列不同美学效果患者的社会人口学特征分布比较 [，例(%)]

表2 建模队列不同美学效果患者的社会人口学特征分布比较 [，例(%)]

2.2.2 建模队列不同美学效果患者的炎症因子表达情况比较：如表3所示，显效组CRP水平最低，且异常增高比例分布小，无效组水平最高，且异常增高比例最大，差异有统计学意义（P＜0.05）；IL-6表达水平和分布趋势与CRP相似。

表3 建模队列不同美学效果患者的炎症因子表达情况比较 [，例(%)]

2.2.3 多因素Logistic回归分析及预测方程的建立：研究中分析了建模队列97例患者性别、年龄、BMI水平、文化程度、CRP水平、IL-6水平等潜在影响因素对美学效果（是否无效）的预测作用。多因素Logistic回归分析结果提示，IL-6水平增高、CRP水平增高、年龄增长以及文化程度高与美学效果有关联，其中IL-6水平增高、CRP水平增高、年龄增长为无效的危险因素，文化程度增高则与无效呈现负关联；OR值详见表4所示。同时，变量筛选后的多因素Logistic回归方程为：Y=-8.249+0.070X1+0.023X2+0.641X3-0.024X4，Y代表美学效果（1=有效，2=无效），X1为IL-6水平（连续变量）、X2为CRP水平（连续变量）、X3为年龄（连续变量）、X4为文化程度（1=初中及以下，2=高中及大专，3=本科及以上）。

表4 建模队列患者多因素Logistic回归分析结果

2.3 验证队列对回归方程的验证：基于上述建模队列数据得到的回归方程以及截断值，对验证队列患者应用模型进行验证（美学效果是否有效），即：当Y≥-0.608（Se=0.989,1-Sp=0.950）（-0.608最佳截断点对应值）时有效；Y＜-0.608时，倾向于怀疑无效。同时，检验（hosmer and lemeshow检验）显示模型能够拟合数据（χ2=7.466，P=0.487＞0.05），验证人群预测概率值的ROC曲线下面积为0.823（0.678～0.968，P=0.000），认为该模型具有较好的区分度，Y=-0.608时，模型的灵敏度为（98%），特异度为（95%），此时约登指数最大。见图1。

图1 验证队列受试对象ROC曲线分析

3 讨论

较大面积创伤修复后的美容效果受多因素影响，如年龄、性别、体质等，社会人口学因素比如文化背景、生活行为习惯，也会间接影响患者在创伤修复中的配合，同时生理病理性因素也会参与患者的预后转归[9-10]。

本研究建立了回归方程，提示IL-6水平增高、CRP水平增高、年龄增长以及文化程度增高与美学效果密切相关，其中IL-6 水平增高、CRP 水平增高、年龄增长为无效的危险因素，文化程度增高则与美容无效呈现负关联。同时，变量筛选后的多因素Logistic回归方程为：Y=-8.249+0.070X1+0.023X2+0.641X3-0.024X4。对验证队列患者应用模型进行验证（美学效果是否有效），可见当Y≥-0.608（Se=0.989,1-Sp=0.950）（-0.608最佳截断点对应值）时有效；Y＜-0.608时，倾向于怀疑无效。验证人群预测概率值的ROC曲线下面积为0.823（0.678～0.968，P=0.000），认为该模型具有较好的区分度,Y=-0.608时，模型的灵敏度为（98%），特异度为（95%）。

IL-6是本研究中潜在的重要影响因素以及预测因素之一，其主要作为分泌抗体的促炎因子参与多种生理和病理过程。IL-6可刺激和激活B细胞，使其增殖，同时也是一种功能广泛的多效细胞因子，可以调节多种细胞的生长和分化，具有调节免疫反应、急性期反应和造血功能等作用[11-13]。临床研究提示，在发生内外伤、外科手术、应激反应、感染等情况下，IL-6明显改变，同时患者的IL-6浓度能够预示是否会有手术并发症的产生[14-15]。创面植皮修复患者经历了原发创伤(疾病)、手术以及应激等多种病理过程，但IL-6水平在美学修复中预测价值的研究尚不多。本文结果中，建模队列97例患者不同美学修复效果患者的常见炎症因子（CRP和IL-6）水平对比可见，CRP水平和IL-6水平在显效组最低，异常增高比例分布小，但其在无效组最高，异常增高比例最大。多因素Logistic回归分析结果也提示IL-6水平增高预示美学效果不佳的风险较高。同时，与炎症有关的另一个因子CRP主要通过激活补体，增强吞噬细胞的吞噬作用，从而消除侵入机体和受损、坏死、凋亡组织细胞的病原微生物，起到调理作用。CRP在身体的自然免疫过程中发挥重要的保护作用[16-18]。同样地，临床研究结果提示CRP的血清水平在创伤、手术后会出现变化，且与预后存在关联，一般情况下，手术前CRP上升，手术后则下降[19-20]。在本次研究中，IL-6水平变化与先前的研究相一致。

总之，年龄等社会人口学特征及炎症因子水平与胸背部皮瓣修复四肢烧伤创面美学效果存在关联，临床可考虑使用年龄、文化背景、CRP水平和IL-6水平来预测美学修复效果。