盐酸米诺环素联合替硝唑片辅助根管治疗牙周-牙髓联合病变疗效观察

陈 怡，韩靓，陈海珍，蔡雳

（南通市肿瘤医院头颈外科 江苏 南通 226001）

牙周-牙髓联合病变为临床上常见的口腔科疾病之一，由于牙髓组织和牙周组织从解剖上是相互联通的，两者的感染和病变可以互相影响扩散，尽管牙周炎与牙髓病和根尖周病发病因素和病理过程不完全相同，但牙周袋内和感染的牙髓内都存在以厌氧菌为主的混合感染[1]。临床上常表现为牙齿的疼痛、牙龈脓肿、牙龈出血、不同程度的牙龈萎缩及牙槽骨吸收等，若不及时治疗，极易导致严重的牙周脓肿、牙槽骨进一步吸收，牙齿松动甚至脱落，进而影响患者的咀嚼功能。目前，针对牙周牙髓联合病最有效的方法为牙周联合根管治疗,抗厌氧菌药物辅助治疗可进一步抑制患牙周围微生物的繁殖、改善牙龈微生态环境，达到维持疗效的目的[2]。本文主要观察盐酸米诺环素联合替硝唑片辅助根管治疗对牙周-牙髓联合病变的疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取2017年1月-2020年8月就诊于南通市肿瘤医院的102例牙周-牙髓联合病变患者，年龄32～65岁，病程1～36个月。按随机数字表抽样法分为观察组和对照组，每组51例。观察组女27例，男24例，平均年龄（46.78±1.41）岁，平均病程（18.20±9.44）个月；对照组女24例，男27例，平均年龄（49.41±1.39）岁，平均病程（20.59±10.68）个月。两组基础资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准，所有患者与家属同意并签署知情同意书（审查编号LW2021007）。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合《临床牙周病学》[3]中牙周-牙髓联合病变的相关诊断并经X线及相关临床检查确诊；②符合根管治疗的适应证,X线片显示根管通畅无钙化；③所有患牙未曾进行根管治疗；④身体健康,无其他系统性疾病。

1.2.2 排除标准：①对本研究所使用的药物成分过敏者；②伴有重要脏器疾病及其他感染性疾病；③对本研究不配合的患者；④6个月内有创伤、手术史；⑤妊娠或哺乳期女性。

1.3 治疗方法：治疗前，两组患者全部行X线片检查，根据患牙牙周、牙根、根分叉情况并结合每位患者的具体情况制定个性化方案。两组均采用根管治疗，使用机用镍钛机扩系统配合0.17% EDTA进行根管预备，使用次氯酸钠、氯化钠溶液交替根管冲洗，氢氧化钙糊剂进行根管封药行根管消毒，完成以上步骤后进行根管填充。在此基础上，两组患者均进行牙周基础治疗，同时口服替硝唑片(山东方明药业集团股份有限公司，国药准字H20033666,0.5 g)，0.5克/次，1次/天，3 d为1个疗程，共服用2个疗程。观察组在牙周冲洗后将盐酸米诺环素软膏[Sunstar INC Japan(日本)，进口药品注册证号H20150106，规格:0.5 g×5支]注满患牙的牙周袋，并嘱患者禁食禁饮2 h，每周1次，连续治疗4周。

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效：明显好转为治疗后患者临床症状和炎症反应基本消失，牙龈脓肿、疼痛等症状有明显改善，探诊出血阴性且牙周袋深度的下降幅度＞2 mm，牙齿咀嚼功能恢复正常；好转为治疗后患者临床症状和炎症反应有所好转，牙龈脓肿、疼痛等症状有一定缓解，探诊出血阴性且牙周袋深度的下降幅度1～2 mm，牙齿咀嚼功能基本恢复；无效为治疗后患者临床症状和炎症反应未见好转或甚至恶化，牙龈脓肿、疼痛等症状没有减轻甚至加重，探诊出血且牙周袋深度的下降幅度＜1 mm[4]。治疗有效率=（明显好转+好转）例数/总例数×100%。

1.4.2 牙周参数：①牙龈指数（Gingival index,GI）：根据牙龈病变的轻重程度分为0～3级，牙龈正常记0分；牙龈轻度炎症、轻度水肿，探诊不出血记为1分；牙龈重度炎症，伴有水肿及色红，探诊出血记2分；牙龈明显炎症，伴有红肿、溃疡及自发出血症状，记3分；②牙菌斑指数（Plaque index,PLI）：根据牙菌斑量分为0～3级，龈缘无菌斑记0分；当视诊未发现菌斑，但探针可在游离齿龈及邻近区可刮出薄层菌斑记为1分；龈袋内、游离龈区或邻近牙面可见中等堆积量的软性沉积物记2分；龈袋内或游离龈区及邻近牙面有大量软性沉积物记3分；③牙周探诊深度（Probing depth,PD）：分别计算治疗前后两组6个点位的平均探测深度，以毫米为单位计入研究结果；④牙周附着丧失水平（Periodontal attachment loss level,PAL）：轻度为牙龈有红肿出血，牙周袋深度＜4 mm，附着丧失1～2 mm，X线显示牙槽骨吸收不超过根长的1/3，记3分；中度为牙周袋＜6 mm，附着丧失3～4 mm，X线显示牙槽骨超过根长1/3，但不到根长的1/2，牙齿可能出现轻度松动，牙龈有炎症和探诊出血，记5分；重度为牙周袋深度＞6 mm，附着丧失＞5 mm，X线显示牙槽骨吸收大于1/3，多数牙有根分叉病变，记10分。

1.4.3 不良反应：观察并记录两组患者在治疗期间出现头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、胃肠不适等不良反应的发生情况。

1.5 统计学分析：使用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析。计量资料采用（）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较：治疗后4周，两组患者的临床症状均有不同程度的改善，观察组治疗有效率为90.2%，对照组为68.6%,观察组治疗有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较 （例，%）

2.2 两组治疗前后牙周参数比较：治疗前，两组牙周参数GI、PLI、PD、PAL比较差异均无统计学意义(P＞0.05),治疗后两组上述参数值与治疗前相比均有所降低,且观察组明显低于对照组(均P＜0.05) 。见表2。

表2 两组治疗前后牙周参数比较 （例，）

表2 两组治疗前后牙周参数比较 （例，）

注：*表示与同组治疗前比较，P＜0.05。

2.3 两组治疗期间不良反应发生情况比较：两组在治疗期间均出现过头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、胃肠不适等轻微不良反应,停药后症状消失,未发生严重不良反应。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.056,P＞0.05)。见表3。

表3 两组治疗期间不良反应发生情况比较 [例（%）]

3 讨论

牙周-牙髓联合病变属于牙周疾病的第Ⅶ类，定义为“同一牙并存牙周病变和牙髓病变，两者相互联通，感染可以来源于牙周或牙髓”[5]。此时的牙周或牙髓病变都可能是另一种病变的原因或结果。从解剖学上它们由根尖孔作为桥梁相连接，是互相联通不可分割的；从组织学上来讲，牙髓及牙周组织同样来源于中胚叶或外胚叶间，一旦两者中有一方发生了感染，就会引起两者相互影响与扩散[6]。根据感染的初始来源及深牙周袋形成的原因，牙周牙髓联合病可分为三种：①牙髓感染来源的；②牙周感染来源的；③牙周病变与牙髓病变并存。其临床主要表现为牙齿疼痛、牙龈出血及牙龈脓肿，牙周袋形成、牙周附着丧失、牙槽骨吸收、牙齿松动等[7]。

牙周-牙髓联合病治疗策略中总的原则是遵循两种疾病各自的治疗原则，同时积极处理好牙髓、牙周两方面的病损，彻底消除感染源，控制好炎症，进而阻止病变的进一步发展[8]。根管治疗术作为治疗急慢性牙髓炎、急慢性根尖周炎以及牙体牙髓联合病变首选治疗手段，其原理是通过手工器械或机用镍钛系统进行机械清创，同时采用化学消毒的方法对患牙根管进一步清理成形,药物封闭消毒，最大限度地消除髓腔和根管内感染,减轻由于牙髓感染引起的疼痛症状以及感染扩散后产生的根尖周疼痛,恢复患牙的功能[9]。但对根尖部来说,因其位置隐蔽,解剖形态各异,与牙周支持组织联系紧密,感染情况较为复杂[10]。牙周病损的疗效预测性不如牙髓病和根尖周病。因此，牙周-牙髓联合病变的预后很大程度上取决于牙周病损的预后。针对已存在牙周袋的患牙，根管治疗过程中需常规进行牙周基础治疗，消除袋内感染，促进牙周组织愈合[11]。治疗期间配合使用药物治疗对于根尖周炎症的控制，牙周组织修复愈合效果意义重大。

从本研究结果可知，观察组患者治疗有效率为90.20%，显著高于对照组的68.63%。替硝唑作为一种抗厌氧菌药物，属于硝基咪唑类，能够抑制细菌脱氧核糖核酸合成，阻止其转录，进而减少其繁殖，同时副作用少，临床生物利用度较高[4]。盐酸米诺环素是一种广谱抗生素，能有效杀菌[12]，还是一种新型牙周局部缓释药，具有速效、高效、长效的特点，其主要成分是盐酸二甲胺四环素，抗菌活性是四环素的2～10倍，抗菌谱广，耐药菌少[13]，可在牙周袋内长期存在，不受进食影响，缓慢释放米诺环素，有效抑制兼性厌氧菌与厌氧菌的生长，进而控制细菌繁殖，减少感染发生，减少炎症因子水平，改善牙周情况，促进牙周组织修复[14-15]。显然，联合用药有助于提高治疗效果。单独用盐酸米诺环素长期使用易产生不良反应，影响治疗的依从性[16]，联合用药在临床运用中切实提高了患者牙周组织的功能。在研究中笔者还观察到，观察组牙周参数GI、PLI、PD、PAL的参数显著低于对照组，药物联用具有协同作用，可以增强抑菌作用，干扰了相关细菌遗传物质的代谢过程，有效消除牙龈炎症，控制牙龈探诊出血，减少了牙菌斑的附着，牙周探诊深度降低，牙周附着丧失得以减少，促进牙周组织修复与再生。此外，本研究结果显示两组治疗期间不良反应发生率差异无统计学意义，盐酸米诺环素联合替硝唑片辅助根管治疗对牙周-牙髓联合病具有一定的安全保障，不会增加患者的不良反应发生率，这与汤俊岭等[17]的研究结果一致。

综上，牙周-牙髓联合病变采取盐酸米诺环素联合替硝唑片辅助根管治疗，不仅有效清除了感染源，还强化了抗菌、抑菌的效果，减轻了炎症反应，促进牙周组织修复与再生，且联合用药不会增加不良反应发生率，降低了单一用药量，提高了患者的治疗依从性，值得临床推广应用。