鼻咽癌患者放射治疗后康复锻炼依从性量表的编制及信效度检验

侯堆鹏 李凤菊 王 娟 迟 婷

1.甘肃省肿瘤医院综合康复中心，甘肃兰州 730050；2.甘肃省肿瘤医院放疗科，甘肃兰州 730050；3.甘肃省肿瘤医院头颈科，甘肃兰州 730050

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）通常发生在鼻咽腔侧壁及顶部，目前首选治疗手段是放疗，过程中易出现各类急性损伤反应，除一般放射性损伤外还有吞咽障碍、张口困难、肩颈活动受限等功能障碍[1]，患者进行早期、持续的康复锻炼可有效预防或缓解上述并发症[2-5]。依从性是指患者某类行为（如服药、饮食、运动等）与临床医嘱的相符情况[6]，可在某种程度上反映疾病发展、预测康复效果。NPC患者康复训练依从性的评价暂无统一的量化评估工具，多口头进行，且评价维度单一，难以对患者实现动态监测，也在一定程度上影响了不同研究结果的可比性。本研究旨在编制NPC患者放射治疗后康复训练依从性量表（以下简称“NPC依从性量表”），并检验信效度，以期提供患者康复锻炼自我管理的监测工具，为医护人员进行评估与干预提供参考依据，保障治疗连续性和有效性。

1 资料与方法

1.1 对象

1.1.1 咨询专家 应用德尔菲法（Delphi method），这是一种结构化决策支持技术，通过匿名方式对选定专家进行多轮意见征询，经他们反复地判断获得相对客观的方案[7]，本研究共邀请9位专家。纳入标准：①本科及以上学历；②中级及以上职称；③头颈肿瘤外科或放疗科医务人员或在心理学领域具有较高学术水平与实践经验，熟悉心理测验；④专业为临床医学、护理学、康复治疗学及心理学；⑤工龄≥5年。完成咨询专家共6人，专业：心理学1人，临床医学1人，护理学3人，康复治疗学1人；学历：本科5人，硕士1人；职称：中级2人，高级4人；工龄6～31年，平均（20.16±8.09）年。

1.1.2 NPC患者 2019年10月至2021年10月，便利选取甘肃省肿瘤医院（我院）放疗科三病区、头颈外科门诊NPC患者进行调查。纳入标准：①经病理诊断为NPC；②完成放疗并出院至少3周；③18岁及以上；④认知沟通能力正常，愿意配合调查；⑤经医师评估能进行研究所涉及的康复锻炼。排除标准：①存在其他原发恶性肿瘤或严重内脏疾病；②严重视、听、言语障碍，精神心理障碍，认知损伤等难以配合的情况；③有规律的运动习惯。获得有效资料206例，所有入组者临床资料的收集符合相关医学伦理委员会规定，其中男115例（55.83%），女91例（44.17%）；年龄20～86岁，平均（49.00±10.04）岁；学历情况：小学及以下58例（28.16%），初中及高中113例（54.85%），大学及以上35例（16.99%）；与家人同住193例（93.69%），独居13例（6.31%）。

1.2 方法

1.2.1 编制初版量表 康复训练依从性的评价内容或维度一般包括锻炼频率、时间、动机、强度、准确性和效果评定等[8]，本研究以此为概念框架，参考相关研究资料[9-11]，结合康复方案[12]及半结构访谈资料，建立条目池，课题组对条目内容、表述、逻辑等进行讨论修改，形成涵盖心理依从、身体锻炼、社会支持、锻炼监督4个方面共17个条目的初版量表。

1.2.2 Delphi法 专家咨询表包括研究背景与简介、专家基本情况、量表初版条目评判表。评判内容[13]包括，①重要性：采用5级评分，很重要、重要、一般重要、不重要、很不重要分别赋值5、4、3、2、1分；②熟悉度：5级评分，对非常熟悉、比较熟悉、一般熟悉、不太熟悉、完全不熟悉五种程度分别予以1.0、0.8、0.6、0.4、0.2分赋值；③评价依据：共4类，即来源于理论分析、实践经验、参考国内外文献、直观感觉，影响程度分为大、中、小，赋予不同量化值。共进行两轮咨询。

1.2.3 预调查 2019年10月对符合标准的20名患者进行预调查及访谈，现场标记并修改难以理解或语意模糊的条目。

1.2.4 正式调查 开始前向患者或家属进行知情同意告知，得到许可后，患者在线独立答题，当场提交。发放量表共244份，剔除信息虚假、作答过快等无效问卷，共回收206份，有效回收率为84.43%。

1.2.5 统计学方法 计数资料用[n（%）]表示，计量资料用（）表示。专家咨询表回收率（%）表示专家积极性、专家权威系数（Cr）表示专家权威程度。项目分析采用鉴别度分析、Pearson相关分析、同质性检验（Cronbach’s α系数及因子分析）。信度由同质信度和分半信度评价，效度由内容效度和结构效度评价。使用SPSS 21.0统计学软件对数据进行处理，以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家咨询结果

两轮专家咨询分别发放咨询表9、7份，回收7、6份，回收率分别为77.78%和85.71%。专家积极系数分别为77.78%、85.71%，专家协调系数分别为0.736（χ2=82.485，P=0.001）、0.788（χ2=75.623，P=0.001），专家权威系数分别为0.864、0.850。结合专家意见及研究小组讨论，最终形成含14个条目的量表（删除3个条目，修改2个条目的表述）。4级评分：1分为根本做不到、2分为偶尔做到、3分为基本做到、4分为完全做到，条目分相加为总分，分数越高依从性越好。

2.2 项目分析

经鉴别度分析、相关性分析、同质性分析，结果显示，高低分两组在14个条目的t值范围为7.809～16.534，差异均有显著性；各条目与总分相关系数为0.611～0.838；删掉任一条目，量表Cronbach’s α系数均下降，表明内部一致性较好。保留全部14个条目。见表1。

表1 NPC依从性量表项目分析结果（n=206）

2.3 效度分析

2.3.1 内容效度 条目内容效度指数（I-CVI）、量表内容效度指数（S-CVI） 分别为0.833～1.000、0.976，说明量表有较好的内容效度。

2.3.2 结构效度 采用特征向量分析法行探索性因子分析，KMO值0.844，Bartlett检验近似χ2=2579.621，P=0.001，表明数据适合进行因子分析。共提取4个公因子，结合碎石图（图1），最终提取4个因子，累积方差贡献率为81.905%。各条目及因子载荷矩阵见表2。根据条目的含义，将四个维度分别命名为：F4心理锻炼依从，指个人意识里接受并认可锻炼；F3锻炼监督依从，指在他人督促下主动或被动地进行锻炼；F2身体锻炼依从，指按要求规范完成锻炼；F1主动求助依从，指自发向可利用资源寻求或学习有关康复锻炼的建议、方法、技巧等。各维度和总分的Pearson相关系数r值分别为0.789、0.891、0.872、0.690。

图1 NPC依从性量表探索性因子分析碎石图

表2 NPC依从性量表各条目及因子载荷矩阵（n=206）

2.4 信度分析

2.4.1 同质信度 量表总Cronbach’s α系数为0.932，心理锻炼依从、身体锻炼依从、主动寻求帮助依从及锻炼监督依从的Cronbach’s α系数分别为0.889、0.890、0.901、0.842 。内部一致性较好。

2.4.2 分半信度 总量表分半信度为0.872，4个维度的分半系数分别为0.889、0.818、0.828、0.842。分半信度较好。

3 讨论

3.1 编制NPC依从性量表的意义

以往国内学者对依从性的主要研究方向为各类疾病特别是慢性病用药依从性，近年来随着医学模式的转变和康复医学的快速发展，医护人员开始重视患者康复锻炼的依从性，认识到准确测量这一指标是促进治疗有效进行的必要条件，有利于健康结局。目前，国内关于康复锻炼依从性的研究主要集中在骨科、脑卒中患者群体。有一部分研究者使用自行编制的问卷对NPC康复依从性的影响因素进行了调查研究，发现目前国内NPC患者多依赖于临床治疗，对康复训练认识程度及依从性较低，但此类问卷类型多样、多根据相关专业人员的临床经验编制组合而成，同时缺乏信效度评价[14-15]。现有的运动依从性评定量表（EARS）[16]、老年患者坚持运动量表（AESOP）[17]由国外相关领域研究者开发，具有良好的信效度，但二者适用范围广泛，不足以特异性地评价NPC患者放疗后康复训练依从性。本研究编制的NPC依从性量表，条目数量较少、内容简单、易于操作评价，有助于医护人员分辨患者依从性水平、分析康复影响因素，从而更加精准地宣教指导并及时调整康复计划。另外，依从性随访监测及科研评价等工作也可考虑使用该量表。

3.2 NPC依从性量表的科学性

本研究以康复锻炼依从性理论为概念框架，通过文献检索、半结构式访谈、研究组讨论环节，参考、学习其他成熟评价量表的结构、表述、评价及计分模式，形成含17个条目的初版量表。邀请临床医学、放射治疗学、头颈肿瘤专科、护理学、康复治疗学、心理学等多个学科领域内具有丰富实践、理论经验的专家对初版量表进行审阅，同时给予编制指导，共完成两轮专家咨询，接收反馈意见后认真修订，选取20例符合条件的患者进行预测试，拟定包括14个条目的NPC依从性量表并进行大样本测试。在此过程中，牢牢把握理论联系实际的原则，确保开发出实际、科学、可操作的评价工具。

3.3 NPC依从性量表的信效度评价

3.3.1 效度评价 评价量表效度选择使用内容效度和结构效度。前者指量表包含的条目能够反映所要研究概念（或理论）的程度，即实际测到的内容和计划测量内容的吻合程度，一般使用专家评判法，由相关领域内专家组对各条目的评价结果衡量，当测算结果量表水平S-CVI≥0.8，条目水平I-CVI≥0.78时说明内容效度良好，故本量表具有良好的内容效度，各条目能较准确反映NPC患者康复锻炼依从性水平。结构效度指量表实际测量内容与某一概念结构相符合的程度，本研究选择最常用的探索性因子分析检验结构效度，共提取4个因子，并且各维度就所测量的内容可以命名和解释，累积方差贡献率为81.905%（＞60%），且各条目的因子载荷均＞0.40，表明量表结构效度较好。

3.3.2 信度评价 信度是指测验结果的一致性、稳定性及可靠性，同质信度（Cronbach’s α系数）和分半信度相对稳定可靠，是较为常用的评价指标，数值越大信度越好。本研究测得量表Cronbach’s α系数为0.850，各维度Cronbach’s α系数分别为0.889、0.890、0.901、0.842，分半信度为0.872。数值≥0.7一般认为信度良好，说明本研究编制的量表具有较好的内容一致性。过程中未评价重测信度，原因是行为属于性质不稳的一类变量，临床实践中发现患者的依从行为会根据病情发展或康复情况不断变化，不适合使用。

4 小结

临床实际及理论研究均表明，NPC患者放射治疗后会出现各类并发症，增加患者痛苦水平，延缓康复进程，是否遵照医嘱要求进行康复锻炼成为影响预后的关键因素之一，因此，正确评价NPC患者康复锻炼依从性是十分必要的。本研究所构建的NPC患者放射治疗后康复训练依从性量表契合新时代医疗模式要求，具有良好的信效度，可用于NPC患者康复训练依从性的测量。但是由于时间、经费与研究人员限制，此次调查的样本仅局限于我院的一部分NPC患者，代表性有限，未能实现多地区、大样本调研，因素分析结果发现个别条目载荷在两项因子上均较高。接下来需要进行更加深入的研究，扩大样本量、明晰条目内容区分度，确定依从性等级，进一步完善、优化量表，以实现更为全面的NPC康复训练依从性监测。后续亦可研究NPC患者康复锻炼依从性与锻炼效果的相关性，以验证依从性对康复锻炼效果的预测作用。