熊国良治疗盆底功能障碍性疾病经验介绍

庄佳美，傅甜指导：熊国良

1. 广州中医药大学第四临床医学院，广东 深圳 518033；2. 深圳市中医院，广东 深圳 518033

女性盆底功能障碍性疾病（PFD）是由于盆腔支持结构损伤、退化或功能缺陷引起的妇科疾病，常表现为盆底器官脱垂（POP）、压力性尿失禁（SUI）及性功能障碍[1]。盆底器官脱垂属于中医阴挺、阴脱、阴菌、子宫脱出等范畴。压力性尿失禁一般称为遗尿、尿失禁等，性功能障碍多与前阴病有关。熊国良教授为深圳市中医院主任中医师，广州中医药大学硕士研究生导师，国家中医重点专科科主任，广东省深圳市中西医结合肾脏病专业委员会委员，从事肾脏病工作近40 年，潜心研究肾脏疾病多年，积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟师学习，现将其治疗盆底功能障碍性疾病经验总结如下。

1 病因病机

《诸病源候论·妇人杂病诸候》云：“胞络伤损，子脏虚冷、气下冲则令阴挺出，谓之下脱。亦有因产而用力偃气而阴下脱者。诊其少阴脉浮动，浮则为虚，动则为悸，故令脱也。”POP 多指子宫、阴道前后壁、膀胱等部位盆底支持功能减退引起的腹部坠胀感，阴道肿物脱出，可伴有尿频尿急尿痛等泌尿系症状。中医学认为，病位在脾、肾、肝，气虚下陷、肾虚不固与肝失调达可致胞中络脉受损，使其带脉提摄无力，气机阻滞，筋膜纵弛，可外感湿热之邪，湿热下注，出现盆底功能障碍。

1.1 中气不足，固摄无力历代大多数医家认为该病与中焦脾虚气陷有关。多由素体亏虚，中气不足，或分娩时用力过度所致，冲任不固，或产后劳力过早，耗气伤中，或长期咳嗽，致脾气虚弱，导致气虚下陷，使维系子宫的胞络松弛，不能固摄宫体，致子宫位置下移，常兼见少腹下坠、神疲乏力、小便频数等症。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”脾属中焦，脾为水液升降之枢纽，脾气亏虚不能固摄二便，正如《诸病源候论·小儿杂病诸候》亦云：“遗尿者，此由膀胱虚冷，不能约于水故也。”可表现为遗尿，余溺不尽，小便失禁。

1.2 肾虚不固，胞络受损肾主藏精，主生长、发育与生殖，又主水。先天不足，或年老体虚，或房劳多产，致胞络损伤，系胞无力，故令下脱。《妇人大全良方》有云：“妇人阴挺下脱，或因脑络损伤，或因子脏虚冷，或因分娩用力所致。”膀胱位于小腹正中，与肾直接相通，肾气亏虚，肾失固摄，膀胱失约，则可见尿频、尿急、尿不尽，夜尿频，甚至尿失禁。肾精亏虚，无法兴动阳事，可见性欲减退，常兼见腰膝酸软、耳鸣耳聋、健忘恍惚等症状。

1.3 肝气郁滞，筋血失和《杂病源流犀烛·肝病源流》曰：“肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化。”肝气疏泄，在于条达气机，有利于协调脾胃升降运动，脾升胃降有序开展。肝失疏泄，则脾气不升，致脾失健运，清气下陷，胞络松弛，纵驰无力。《格致余论·阳有余阴不足论》云：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”女子的排卵是肝气疏泄和肾气闭藏相互协调的结果。女子排卵与现代医学雌激素与孕激素的释放密切相关。肝气郁结，疏泄失职，肾失闭藏，可见性欲减退，月经不调等。肝之经络环阴器，肝失疏泄，影响三焦水道的正常通利，湿热迫注膀胱可致遗尿、尿频、尿急、尿痛、尿后余沥不尽，夜尿频多，甚至尿失禁。

2 现代医学认识

现代医学认为PFD 的病因包括年龄、肥胖、妊娠分娩、会阴损伤、慢性疾病、不良心理刺激等[2]。近年来，盆底手术治疗显著，朱兰等[3]创建了适合中国患者的全盆底重建术，将一种聚丙烯网片系统植入患者盆腔中，既弥补了传统植入性手术依赖于解剖位置的缺点，又全面纠正了患者的盆底缺陷，使手术治疗更加安全、有效、微创。同时，盆底康复治疗、生物反馈治疗、电刺激、磁刺激等保守治疗也受到广大患者的青睐。

3 治法方药

熊教授认为PFD 与脾、肾、肝密切相关，以产后妇女及老年妇女最为常见。熊教授对岭南地区所见的PFD 患者辨证研究，认为PFD 立足于中气下陷这一证型，以补中益气汤为基础。其又以土虚木乘多见，为肝胆湿热，气机阻滞，不得升举之象。结合岭南地区人群的体质特点，治法以健脾益气、疏肝行气、清热利湿为法。虚证以补中益气汤为法，实证以熊教授自创的气淋偏实方为法。

补中益气汤是李杲治疗气虚发热而创。李杲认为：“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈。”脾主升清，脾虚则清阳不升，至于脾虚无力固摄之证，其病机归根于脾之大虚，属异中之同。方中黄芪为君，归脾、肺经，补气升阳。臣以人参、炙甘草、白术补益脾气，陈皮健脾行气，补而不滞。当归补养营血，气血调和，加少量升麻、柴胡，助药升提，炙甘草调和诸药。有研究表明，补中益气既能显著提高阴道收缩肌电值、阴道收缩持续时间及阴道动态压力，又增加肛提肌裂孔静息期的左右径、前后径，以此改善产后盆底功能障碍患者的盆底肌力功能，减轻临床症状[4-5]。

气淋偏实方药物组成为川牛膝、乌药、通草、甘草片、沉香、麸炒枳实、槟榔、木香、茯苓、泽泻、荔枝核、萆薢。川牛膝归肝、肾经，既可补益肝肾，又可利尿通淋；方中重用行气药和利水渗湿药，乌药辛温通散，入肾、膀胱经能温肾散寒，缩尿，方中与沉香、槟榔、枳实共用，共奏行气散寒止痛之功；木香走三焦和胆经，疏理肝胆和三焦之气机；荔枝核主入肝经，疏肝理气，散寒止痛；茯苓、泽泻利水渗湿，泽泻既能清膀胱之热，又能泄下焦虚火，清泻下焦湿热，加之通草、萆薢利尿通淋，同时，生甘草清热解毒，调和诸药。

4 辨证加减

熊教授认为，脾为气机升降之枢纽。《临证指南医案·脾胃门》指出：“脾宜升则健，胃宜降则和。”脾气虚弱而无法升清，精微下流，无力固摄可见便溏、泄泻、尿频、尿失禁。脾气上升有利于维持内脏位置的稳定，脾气亏虚，无力升举，可导致阴挺、脱肛等。患者脾虚明显，可体现在神疲乏力，气短懒言，面白无华，腹部坠胀，食少纳差，其舌脉可表现为舌淡红，苔白浊，脉滑。临床用药上重用黄芪、白术，加用山药、党参，同时可加入陈皮、木香、槟榔、乌药之行气药，使其补而不滞。

熊教授亦认为，临床上PFD 患者以产后妇女及老年妇女最为常见。女子产后阴血耗尽，阴液亏损，肾阴为阴液之根本，可濡养各脏腑器官。肾阴不足，可见腰膝酸软，眩晕耳鸣，潮热盗汗，五心烦热，咽干颧红，月经稀少。女子岁至七七，肾气渐亏，肾阳失于温煦固摄之职，而愈发加重。脾肾互为资生，女性围绝经期脾肾亏虚，脾不升清，则中气下陷、升举无力，无力提系盆腔器官组织，同时使二阴约束失职。腰痛明显者，可重用川牛膝，加用杜仲补益肝肾。肾阴虚明显者，可加用生地黄养阴生津。对于老年妇女，其病情普遍偏长，可适量加入活血化瘀药，如五灵脂、川芎。偶感寒咽喉肿痛者，可加入射干、桔梗、岗梅根清热解毒。

肝的作用亦不能忽视，肝之经络环阴器，肝失疏泄，三焦水道不利，湿热下注膀胱可致遗尿、尿频、尿急、尿痛、尿后余沥不尽，夜尿频多，甚至尿失禁。《医方考·郁门》云：“肝木也，有垂枝布叶之象，喜调达而恶抑郁。”情志郁结，肝气失于调达，可见胸胁、乳房、少腹胀痛或窜痛，临床上可加用川楝子、延胡索、佛手。川楝子归肝经，亦可清肝火。临床上见到的患者初诊时常表现为肝经湿热，加之岭南地区气候多湿多热，湿热下注膀胱，可见尿频、尿急、尿痛；湿热留注于肾，可见双侧腰部疼痛；湿热留滞阴器，可见带下秽浊，赤多白少。熊教授结合岭南地区气候特点因地治宜，湿热明显者，加入车前草、凤尾草、瞿麦、滑石粉、黄柏、败酱草、蒲黄疗效更加。带下明显者可加入海螵蛸。

5 生活调摄

熊教授认为该病的治疗仍需重视日常康复运动。盆底肌肉康复训练（PFMT）是治疗PFD 的主要方式，主要是通过增加盆底肌群Ⅰ、Ⅱ类肌纤维，增加盆底肌群的收缩力与协调力，恢复盆底肌的形态与功能[6]。有研究表明，经会阴盆底超声督导下进行盆底肌肉锻炼，不仅无创、实惠、安全，同时能使治疗更直观，更有效[7]。

6 病案举例

冯某，女，34 岁，2023 年2 月5 日初诊。主诉：尿频尿无力4 年，加重3 天。现病史：患者4 年前劳累后出现尿频、尿急、尿无力，性生活后加重，咳嗽时漏尿，无尿痛，无腰痛，无腹痛，未予重视。3 天前出现上述症状加重，带下量多，色黄，夜尿频多，每天4～5 次。舌淡红，白浊腻苔，脉细。末次月经（LMP）：2023 年1 月15 日，量适中，无异味。生育史：孕2 产2，均为顺产。辅助检查：盆底彩超检查（三维）：①前盆腔：膀胱颈活动度明显增加，膀胱后壁中度（Ⅱ度）膨出。②中盆腔、后盆腔及肛提肌未见明显异常改变。建议盆底康复治疗。中医诊断：阴挺，脾肾气虚、湿热阻滞证，予气淋偏实方加减。西医诊断：盆底功能障碍性疾病。处方：川牛膝、泽泻、荔枝核、萆薢、党参各15 g，乌药、通草、沉香、枳实、槟榔、木香、茯神各10 g，黄芪30 g，甘草5 g。7 剂，每天1 剂，水煎分2 次服。并指导患者行盆底康复治疗。

2023 年2 月14 日二诊：患者诉尿频尿无力症状明显减轻，夜尿减少，每天2～3 次。睡眠欠佳，脾气暴躁，仍见白浊腻苔，茯神加量至30 g，加酸枣仁、郁金各10 g，续用14 剂。

2023 年3 月1 日三诊：患者睡眠改善，尿频尿无力症状较前改善，夜尿少，每天1 次，带下量减少。近日感风寒，偶咽痒咳嗽，未见漏尿，舌淡红，苔薄黄，脉弦数。原方去酸枣仁、郁金，加岗梅15 g。续用14 剂。

如此连续治疗2 个月，随症微调，2023 年4 月1 日就诊，未见尿频、尿无力，无带下增多，小便正常。盆底彩超检查（三维）：①前盆腔：未见明显异常变化。②中盆腔、后盆腔及肛提肌未见明显异常改变。巩固治疗1 个月后，患者未再来复诊，3 个月后电话随访未复发。

按：该案患者四诊合参诊断为阴挺，证型为脾肾气虚、湿热阻滞证。患者为中年已孕妇女，经血亏虚，不能濡养脏腑，脾肾亏虚，肾失固摄，膀胱失约，故见尿频尿不尽，夜尿增多。患者长居岭南湿热之地，体内常存岭南湿热之邪，热见带下黄，湿见苔白浊腻，故拟气淋偏实方加减，加大剂量黄芪益气健脾，配合党参滋阴益气。二诊时患者肝经郁热明显，予郁金清心凉胆，茯神加量，更加酸枣仁宁心安神。三诊时患者有外感之候，予岗梅清热解毒、清利咽喉，其症状明显减轻，遂去除酸枣仁改善中药口感，去郁金防止过于寒凉伤胃。