浅谈血液透析用水处理设备的风险控制

王辰，高瑞

（天津市海河医院，天津 300350）

随着时代的进步和医疗技术的发展，血液透析技术在急慢性肾衰竭治疗过程中得到了越来越广泛的应用。它通过血透机，将患者血液引流至体外，使血液与含机体浓度相似的电解质溶液在透析器的空心纤维内外，通过弥散、吸附、对流和超滤原理进行物质交换，清除血液内过多水分、代谢废物、毒素等，用以维持电解质酸碱平衡，达到治疗目的。在血液透析过程中，超过99.3%的透析液成分是水，因此，血透用水的质量与患者健康息息相关。血透用水处理系统将原水经过预处理和反渗透处理转化成透析用的纯水（RO水），输送到血透机，参与患者的透析治疗，因此，为确保透析治疗过程的安全性和有效性，血透用水处理系统的风险控制至关重要。

1 血透用水处理风险控制的因素

管路设计：在设计水处理供水管路的过程中，应尽量使管路走向简单，并且保持直线，从而避免出现过多零流量区域而形成流量盲区；在保证出水处和回水处有合适取样点的同时，应尽可能缩短管路长度并使用尽可能少的配件和连接头，以降低压力损失，减少感染率。应根据实际使用选择合适的管路直径，若直径过大，流速会降低，细菌容易附着在管路内壁上，长时间易形成菌落，增加感染风险；若直径过小，则流速增加，压力损失增大，管内最低流速应保持在1～3m/s为宜。管道材质应能承受高温、高压、臭氧、化学等多种消毒方式，且管路抗菌效果好，内壁平滑，细菌不易附着。

余氯浓度：透析用水余氯超标会损害反渗膜并且容易引起患者溶血性贫血。水中余氯主要靠活性炭罐进行吸附，因此，活性炭罐应放置于树脂罐的前面，从而保护树脂罐，免受含氯进水的冲击。在选择活性炭时，应尽量选用尺寸为0.425～1.7mm的椰壳酸洗炭，此种活性炭杂质含量低，强度高，孔隙结构好，表面积大，碘值高，吸附能力强，吸附速度快，同时酸洗可以降低碱性成分，使初期运行时pH值降低，减少必要的冲洗时间。活性炭罐出水口处余氯的残余量每天必须要监测，数值若高于0.1mg/L，应立即更换活性炭，或者将活性炭和石英砂以及树脂每年进行更换；若原水余氯含量较高，应考虑增加配置一个活性炭罐。

微生物浓度：水处理系统需进行有效的消毒，包括反渗透主机消毒和透析用水供水管路消毒，以降低透析用水中的微生物浓度，减少感染率。常用的消毒模式为热消毒及过氧乙酸消毒。热水反渗透膜消毒，要将温度控制在80～85℃，有效维持时间＞20min；热水供水管路消毒，要将温度控制在85～92℃，有效维持时间：＞20min。使用过氧乙酸进行膜消毒时，要求浓度≤0.2%,水温低于25℃，浸泡时间≤2h；进行管路消毒时，要求有效浓度为1500～2000mg/L。消毒完成后，应用相关余量检测试纸或试剂对过氧乙酸残余量和总氯含量进行检测，过氧乙酸残余量应＜1mg/L，总氯含量应＜1mg/L。

反渗水和填料物定期检测及更换：砂滤罐应根据实际用水量，设置每周反洗2～3次，滤料建议每年更换1次。炭滤建议每周反洗2～3次，滤料建议每年更换1次。软水器建议每周再生2～3次，阳离子交换树脂建议每1～2年更换1次。砂滤罐反洗、炭滤反洗、软水器再生时间应错开。前置滤芯一般1～2个月更换1次，精密过滤器一般每3个月更换一次，反渗透膜建议每2～3年更换1次。

2 建立风险控制体系

2.1 完善相关制度、流程

血液透析治疗是一个包含血透用水处理系统、血透机和相关耗材等多种医疗器械协同完成的治疗模式，设备和耗材引发并发症的诱因较多，因此，建立科室质量安全控制小组，完善科室各项质控相关制度流程对血液透析的风险控制来说至关重要。

一般来说，应由科室主任制定相关流程及制度，并根据规定提出相关专业要求；专业医师要根据治疗方案，对治疗效果进行评价和收集不良反应；护理人员应在治疗中规范操作机器，完善应急预案，定期进行应急演练，并对专职血透工程师工作给出评估意见和改进建议；专职血透工程师应根据相关标准，定期进行设备维护保养，进行水质检测，并对包括水处理和血透机在内的设备进行故障评估。

建议每月召开质控小组会议，对本月工作中因设备原因导致的风险进行原因分析，出现不良事件要及时上报，并对治疗各个环节进行风险评估，提出整改方案，在后续治疗中要持续改进，形成“制定规范、指导工作、各方检查、分析结果并改进”的PDCA有效循环。

由此建立的“医、护、技”三方共同参与、相互监督的质控体系，可以在工作中进行有效沟通，对容易产生的风险因素深入讨论，及时制定改进措施，追踪改进效果，最大限度上避免因专业知识不足和独立操作导致的感染风险。

2.2 建立设备备用机制

目前，需要血液透析治疗的患者逐年增多，且每位患者单次透析治疗时间较长，患者易出现心情烦躁、身体不适等情况，所以保证患者治疗过程的安全持续高效是至关重要的。一般情况下，血透室在布局水处理系统时，应至少多准备一套备用机，两套水处理系统之间有阀门切换，确保在主水处理系统出现故障无法使用时，备用机可以立刻为透析治疗供水。血透工程师每日应对备用水处理系统的各项参数进行监测、校准，使之长期处于正常的独立循环工作状态，随时备用。

3 血透工程师在风险控制中的职责

为保证水处理系统安全、高效地运行，血透工程师应按要求对水处理系统进行日常检测及预防性维护，制定全面细致的日常维护和设备管理方案，从而优化工作模式，提升工作效率。

在水处理系统运行过程中，血透工程师应做好每日巡检工作，坚持记录水处理系统的运行参数、问题现象、处理办法等，行程表单，动态反应水处理运行情况。

在每日开始治疗前，进行电路表面除尘，防止灰尘过多产生静电烧毁电路板；检查水路部分有无液体渗漏，防止液体渗漏烧毁电机等机械部件；检查水路系统的管道，查看各压力值是否在正常范围内；检查控制机头时间，显示时间与当前时间误差＜30min；对主机显示的电导率、温度、产水量、回收率等参数进行监测；同时，检测总氯值，总氯＜0.1mg/L为合格，可正常使用，若总氯＞0.1mg/L，应立即停止水处理设备供水并排查原因；每日透析治疗且消毒结束后，应监测水硬度，水硬度应＜17.1mg/L为合格。

每周检查软化装置，如果发现盐罐中的盐量不足整体的1/3时，应及时补充再生盐，使之随时达到饱和状态；根据盐的含量，定期进行树脂再生。当水阻压力大于0.06MPa时，应更换保安滤芯；每月进行1次细菌培养；每3个月进行1次内毒素检测，计数器校准、压力泵功能检测及维护、反渗膜除钙等；每年进行1次化学污染物检测。

血透工程师应每年安排一次厂家设备巡检工作，按生产厂家要求并结合水质情况定期更换滤砂、活性炭、阴阳离子树脂及反渗膜等，根据厂家建议，工作时间定期更换易损部件；根据水质情况和厂家指导，进行水处理消毒，及时记录并保留相关数据。

在透析治疗中，血透工程师应严格执行各项规章制度和技术操作规程，准确、及时、规范地完成各项技术操作。在巡视设备的运转情况时，如发现问题应及时解决，或与厂家工程师取得联系，进行线上指导，及时维修或启动备用机，保证治疗的正常进行，避免出现相关风险，处理完成后应做好记录。

4 血透工程师工作中的建议

透析用水的安全是血液透析治疗的核心环节，作为血液透析血透工程师，首先，应树立危机意识，切实认识到水处理系统对患者治疗风险控制的重要性，要通过自身努力学习钻研提高业务能力，时刻了解工作领域的先进技术、故障处理方法等，通过自己的专业工作提高血透室运行效率，提升透析治疗品质，保证患者的治疗效果和安全性，从而改善患者的生活质量。其次，在日常工作及应急处理中，应培养敏锐观察力，提升风险预测能力。通过对水处理系统工作流程中各个环节的持续性监测，判断各部位的工作情况，熟知故障处理维修情况，及时做好相应的风险控制，保障设备处于良好的工作运行状态，提高透析用水质量，尽可能降低血透室的运行成本，实现水处理系统作用的最大化，体现自身价值。最后，应积极参与科室人员培训，对新进人员和实习生进行持续性的理论与操作培训，针对突发设备故障问题不定期进行技术分析，提出解决方案，降低设备人为故障率。

5 结语

血液透析作为具有一定难度的治疗手段之一，其风险控制自然与医疗质量和患者安全密不可分。血透工程师应深挖血透用水处理系统中的风险，不断探索、研究，提升风险控制水平，有条件的可将风险控制应用于血透室所有医疗设备的全生命管理周期中，才能提升全科室的风险控制水平，从而保证设备的正常运转，保障患者的治疗安全。