新形势下提升住院病案归档率的几点思考

方丽珠 张 昊 杨 义

（中国人民解放军96602部队医院，云南 昆明 650000）

引言

对于疾病的诊疗过程实施记录，是病案的主要内容。在写完病历以后，科室会把它进行归档，并交给病案室。在此基础上进行整理与编码，实施输机等操作。如果归档不够及时，那么会给众多的工作造成不良影响。无论是查阅与借阅的工作，还是鉴定与编码的工作，以及统计与考核的工作，都会受到一些困扰。鉴于此，加强对归档的重视，将保障医院的正常工作秩序，提升评审的等级，降低医疗风险。

一、归档情况分析

在2022年3月份之前，我院的病案归档率处于很低的状态，并且成为医院工作中的一个难点。对相关数据实施分析，对归档不够及时的原因进行剖析，并制定个性化的优化措施，从而收获十分明显的收效。根据信息示踪的监测系统，对我院的归档数据进行收集，并保障数据真实与客观。针对2022年1月—3月的病案，找到其中归档率很低的临床科室，并在采取优化措施以后，选择2022年4月—6月的归档数据，做出相应的比较。三日内的归档份数除以出院病案的总数，就可以得出三日的归档率。而七日内的归档份数与出院的病案总数相除，就能够得到七天的归档率。对于归档的当天来说，以及对于出院的当天来说，通常只计其一。比如说，在2022年2月1日出院，那么三个工作日之内是2月4日之前，那么七个工作日之内就是2月8日之前。根据评审的有关标准和细则，医院要保持相关病案可获得性。出院的病案归档率3日≥90%，则可以评为B级别。七日的归档率≥90%，则评为C级别。结合B级别的标准来制定计划，最终的目标是7日之内的归档率要达到≥90%的状态。同时，当3日之内的归档率＜70%的时候，那么就需要对科室进行扣除月绩效的惩戒。如果超过七日再归档，那么将要对责任人进行扣除绩效的处罚。利用Excel表格，对归档率很低的科室进行数据整理与编辑，分析三日之内的归档数据，对七日之内的数据进行分析，从而做出统计图表，完成统计分析的目标。从更全面的角度，对质量管理的方法进行分析，对影响归档率的因素进行分析，从而了解归档不及时的因素，制定行之有效的管理办法[1]。

二、优化管理前后对比

结合质量优化的方法，从六个方面来分析原因，并实施个性化的政策。在实施优化策略的同时，还需要加强对结果的评估，并及时地反馈相关问题。在全面使用优化策略的前提下，把归档的流程进行固化，从而让归档率得到提升。从工作人员的方面分析，要考虑人的出错率，考虑责任心和积极性；从机器的方面考虑，要考虑设备故障或者材料缺失等问题；从物料方面考虑，需要认识到设备配备不够完善的情况；从法治方面考虑，需要认识到工作方法与制度建设等方面的问题；从环境方面考虑，则需要认识到干扰性以及执行刚性；从监测方面考虑，则需要认识到统计数据的精度与稳定性。在2022年的第一季度（1月份至三月份），在实施优化管理之前，三日的归档率达到了59.18%，七日的归档率则达到了87.37%，并达到了C级别的评审。在实施优化管理的办法以后，在2022年的第二季度（4月份至6月份），三日之内归档率是94.3%，七日之内的归档率达到99.34%，并满足B级别的评审要求。

三、提升归档率的策略

在工作中，应用全面的质量管理方法，可以让归档率获得提升。其中，重视对工作人员的管理，加强法律法规的建设，是非常关键的两个环节。只有当工作人员操作的精确率提升，那么才不会干扰到其他的工作环节，才能够获得更好的工作质量。同时，为了让工作人员的工作更加规范，医院方面就需要利用规章制度对工作人员进行约束，从而让归档率得到提升[2]。

1.沟通与培训

从过往的经历来看，当科室的人员重视性不足时，那么就会在一定程度上导致归档率的较低。特别是签字与审核不够及时的时候，以及监督工作有所欠缺的时候，这些情况都会导致归档不够及时的情况。还有，部分存在重技术轻书写的情况，这也是一个重要的影响因素。作为医护人员，如果无法意识到病历书写的重要性，那么势必会造成一系列不可预估的后果。虽然医护人员的工作非常繁忙，但是病历书写也是一项重要的任务。只有把病人的病历编辑好，才能够为后续的一切工作奠定基础。如果把书写病历当成一个重大的负担，那么则有可能导致出现一些拖延的情况。另外，当医护人员之间缺乏沟通，或者打印病历的地方不够固定，这些因素也会导致归档工作出现困难。除此以外，对于病案回收的工作人员来说，当他们的工作积极性较低的时候，也能够造成归档率方面的影响。在督促和反馈方面，如果这些工作没有做到位，通常会导致病案出现延迟归档的一些情况[3]。

要想解决这方面的问题，就需要从更多的方面进行优化。一方面，在沟通上，要通过耐心细致的沟通，让医护人员认识到归档率的价值。把当前工作的现状分析给医护人员，并把病人的数量各种信息下发到信息平台，从而让医护人员了解具体的情况。对实际的工作量进行分析，并引导他们自己找寻原因，从而优化归档的情况。还有，定期组织培训与学习，促使他们了解相应的法律法规，进一步强化归档的价值。特别是在优质服务方面，以及在医疗安全方面，还有在法律管理方面，都需要进行强化培训。在实际的工作中，可以给予工作人员一个月的缓冲期，并在八月份正式开始考核。与此同时，对绩效工资的制度进行完善，从而为后续工作打好基础。在日常工作中，针对工作人员的综合价值，针对他们的成长规划，为他们提供相应的学习机会。在对他们实施培训的过程中，除了专业知识和业务方面的培训，还需要加强对他们责任心的培养，促使他们不断地提高工作的效率。

2.加强制度管理

归档的流程不够合理，是工作中遇到的一个重要的问题。当清单被打印出来以后，病案的回收人员则需要在隔天的下午之前，去往病区进行手工归档的工作。在各个临床的地点，由于分散的时间存在冲突，或者回收的时间存在冲突，后者一些检验的送达时间不够准时等等，这种种的因素都会造成归档工作存在滞后性。还有，在制度管理方面，尚且存在不到位的情况。在执行相关的政策的时候，在执行一些规章制度与法规的时候，存在不够严格的情况，这也是工作当中遇到的一个重要问题。特别是在扣款的制度方面，没有严格执行相关的制度，从而无法起到惩戒的作用。在新形势下，管理需求与实际的奖惩制度不够匹配，也会导致激励作用不足，无法形成相应的效果。另外，对于医院当中的信息系统来说，尚且存在很多需要完善的地方，这也是工作中面临的一个巨大的挑战和困难。在各个专业之间，没有实现数据共享，也无法实现相关的对接，从而导致报告打印缺乏时效性，或者病历与模板出现分离的情况。除此以外，还有网速慢的问题，以及系统需要维护的问题，这些也是不容忽视的因素。

为了解决这些困难，就需要执行相关的优化措施。一方面，要对归档的流程进行优化。结合医院的实际情况，实施“责任承包”的有关制度，这样可以把责任落实到个人，从而提高大家的重视性。把临床科室进行分组，每个小组安排固定的人数进行“承包”。在具体的工作中，对归档率进行统计，对病案实施归档，对病案实施整理与质控，以及做好督促与追踪的工作。在这种一条龙的服务中，工作将会变得更加系统性，也会变得更加具有时效性。再者，在病案的回收方面，把以前的每天上午回收，逐渐改成每天的下午回收，从而获得更好的工作效果。还有，原来使用手工签收，而现在则可以使用扫描枪，或者使用首页二维码。在收费的时候，在病历的首页位置，设置条形码，从而对条形码进行扫描，以便于存入系统。在扫描完成以后，就可以和医生的工作站对接，从而在工作站中以弹窗的形式来现实需要归档的信息。这样的设计可以起到很好的提醒作用，从而督促医生能够尽快地完成归档工作。这种设计可以提高工作的效率，也可以保持归档的及时性，从而达到预期的工作效果。另外，对奖惩制度进行完善，对监管的制度进行健全，也是相当重要的一个措施。如果归档及时，那么就要按照规定给予奖励。如果出现拖延的情况，那么就要按照相关规定进行惩戒。在奖励的标准方面，如果能达到三日之内归档，那么就可以奖励每份10元。当全科的归档率小于70%的时候，则需要取消相关的奖励，并实施扣除当月绩效的惩戒。如果超过7个工作日还没有完成归档，那么就需要对责任人进行处罚，并对绩效进行扣除处理。在良好的制度下，常态化的管理才成为可能，工作的效率才会提升，管理的效果也会得到优化[4]。

3.优化电子管理系统

在过去开展催收与归档的工作时，通常都是由人工操作来完成的，并且需要很多的工作人员进行核对。这种工作方法非常消耗时间，而且效率也非常低下。要想彻底地解决这方面的问题，就需要积极引入电子管理的系统。病案的系统数据，还有护理站的日报数据，这些数据要确保能够同步，并保障每份病历都具备一个条形码。在条形码的辅助下，使用扫描枪进行扫描，从而一步一步地完成归档管理。对于未归档的病案，还可以设计查询模块。在检索时，可以任意地选择检索条件。例如，出院的时间，还有科室的名称，以及归档的时间等等，这些都可以设计成检索条件，以便于极大地提升工作效率，增加工作的精确性。另外，在每个科室还要制定一个专门的负责人，从而让归档的工作落到实处。在法律法规的前提下，结合医院的实际管理需求，重新制定与本院情况相符合的管理制度，从而加强对工作的监管。在系统当中，定期对归档率实施统计，从而把它们全部纳入到考评的系统。针对临床的医师，还需要定期开展培训工作，让他们不断地提高工作的熟练程度，以及加强对工作重要性的认识，强化自身的责任意识。特别是那些刚刚进入工作岗位的医生，更需要加强技能培训，让他们夯实书写病历的基础，从而为后续工作奠定扎实的基础。其中，可以充分利用早接班的时间，向每一位医护人员来传达信息，促使他们养成良好的习惯，夯实基本功。

4.强化工作交流

在临床医生和病案科之间，要强化工作交流。其中，利用短信沟通，以及电话提醒等等，这些都是常见的交流手段。借助归档管理的系统，定期发送催收的通知。对科室进行标注，对住院号进行详细的记录，以及对主管医生等相关的资料进行整理与记录。还有，根据反馈单的内容，制定出科学的整改方案。另外，大部分患者没有固定的出院计划，很多都是临时提出的，这就造成了上级医生无法按时完成病历的首页；有的时候，医生填好了病案的首页，但因为种种原因，填写得不够详细，比如诊断、病理、损伤原因、医院感染、药物过敏等，导致相关医师、主任、副主任无法及时签署病历，无法按时完成，影响病案及时回归病案室。还有一点需要关注，科室里的病人很多，尤其是外科系统的医生，他们的工作都很繁重，根本没有时间去写病历。这些因素也是影响归档率的重要原因。有些病历是因护士没有按时完成，或因护士疏忽，未将完整的病历提交到相应的医生手中，致使部分病历滞留在科室。很多都是由于护士的工作量太大，工作太多，人手太少。鉴于此，建立健全的病案监测机制，建立了病案质控小组，由主任、护士长带队，负责病案的质控工作，做好出院病案出科前的把关，把问题控制在科内，保证医疗质量和安全；同时，按照每位医师的工作负荷，及时完成病案的书写和回收，给予奖励。通过医疗、质控科、护理部对各临床科室的病案进行定期复查，提高医疗记录的质量。将病案超期归档作为最终质量控制的指标，病案室每个月都会汇总病案，以通知的方式向科室汇报，同时定期通报各科医生超期病案的情况。

结语

总而言之，只有对归档的流程进行科学管理，对信息系统进行健全，积极地使用电子化的信息系统，才能够切实地提高工作的效率，才能够让归档的质量提升，让工作的效果增强。同时，强化法律法规的建设，促使医护人员养成良好的病历书写习惯，这也是一个非常有效的举措。