半导体蓝激光应用于膀胱肿瘤日间手术22例的初步体会

郑鹏毅，郭 嘉，每晓鹏，蒋玉梅，范晋海，李 磊，王 强，贺大林，吴开杰

(西安交通大学第一附属医院：1.泌尿外科，2.麻醉科，陕西西安 710061)

近年来，随着手术技术的提高、手术设备的进步、麻醉技术的发展、疾病诊治理念的转变，日间手术作为一种新型的诊疗方式在泌尿外科领域逐渐被广泛应用。日间手术由英国小儿外科医师 JAMES于 20世纪初提出，是指患者入院、手术、出院在24 h内完成，住院最长时间不超过 48 h 的一种手术模式。非肌层浸润性膀胱肿瘤(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)主要采用经尿道膀胱肿瘤切除术(transurethral resection of bladder tumour，TURBT)[1]治疗，其作为一种经自然腔道的微创手术操作，非常适宜日间手术。蓝激光是一种450 nm半导体激光，最近被应用于膀胱肿瘤、前列腺增生等微创手术。实践证明蓝激光具有切割效率高、伤口无碳化[2]、安全性高、无闭孔神经反射或膀胱穿孔等优势。对此，依托于西安交通大学2020 年成立的日间手术中心，我科率先开展了经尿道膀胱肿瘤蓝激光切除的日间手术，取得满意结果，现将初步结果及经验报告如下。

1 资料与方法

1.1 患者临床资料及入排标准入组22例NMIBC患者。纳入标准：①年龄18～65 岁；②通过日间手术麻醉评估基本要求，麻醉风险评级Ⅰ～Ⅱ级(美国麻醉师协会)；③术前膀胱镜显示肿瘤小于3个，最大直径不超过2 cm；④盆腔磁共振显示膀胱肿瘤为T1期；⑤患者行为能力正常，能通过微信及时沟通，并有家人陪护；⑥患者自愿参加手术，并签署知情同意书。

排除标准：①无法使用经尿道手术方式切除肿瘤的膀胱肿瘤患者；②膀胱内肿瘤数量超过3个，或单个肿瘤直径超过2 cm；③严重尿路梗阻无法经尿道手术者；④有难以控制的泌尿道感染者、有严重的全身疾病或慢性消耗疾病不适宜手术者、正在接受抗凝治疗且不能停药者。

1.2 手术方法蓝激光日间手术：患者全身麻醉，取截石位，置入膀胱镜及蓝激光操作手件，行常规膀胱镜检查，确认膀胱肿瘤位置及数目，经操作通道置入蓝激光光纤，沿肿瘤基底1.0 cm正常黏膜处标记范围；选择蓝激光电切10 W功率，于膀胱肿瘤基底标记，环形逐层切割膀胱肿瘤，深度达逼尿肌。完整整块切除膀胱肿瘤，标本可由膀胱镜鞘直接冲出，创面彻底止血。

1.3 术后处理及随访术后即刻行膀胱灌注化疗，于术后当天或第2日早晨拔除尿管出院，出院时嘱患者多饮水，若病情变化，如有大量血尿、高热、排尿困难等嘱其及时就诊。出院后24 h电话随访，微信群长期随访，并对其进行康复和应急指导。术后按照病理结果给予膀胱维持灌注治疗及膀胱镜复查。

1.4 观察指标院前等待时间、手术时间、住院时间、血红蛋白下降量、并发症情况及处理、随访、医疗费用、患者满意率(日间手术情况、日间病房护理服务质量及延续性护理需求3方面)。满意度采用调查问卷形式进行，评价分为非常满意、满意、基本满意、不满意和非常不满意。

2 结 果

2.1 患者基线资料纳入NMIBC患者22例，男性为主；患者相对年轻，年龄范围38～65岁；肿瘤以单发为主，绝大多数肿瘤位于左右侧壁。肿瘤术后病理分期均证实为NMIBC，病理分级以低级别尿路上皮癌为主(表1)。

表1 蓝激光日间手术患者临床基线资料 [例(%)]

2.2 主要观察指标的统计结果本组治疗的相关统计数据详见表2。患者满意度为100.0%。

表2 蓝激光日间手术患者术前、术后观察指标

2.3 安全性评价指标术中、术后并发症发生2例，均为轻度不良事件，其中1例(4.5%)患者发生膀胱炎症状，给予口服头孢克肟2 d后症状消失；1例(4.5%)出现膀胱痉挛，给予口服琥珀酸索利那新片后缓解；术中未发生闭孔神经反射，未出现膀胱穿孔等严重不良事件；拔除尿管未发生尿潴留事件。

3 讨 论

日间手术作为一种医疗服务创新模式，不仅缩短了住院时间，而且能基于循证医学证据来优化疾病诊治流程，既保证治疗效果可靠，又保证质量安全。日间手术已逐渐被患者、家属及医护人员认可和应用。近年来，日间手术已逐渐应用于泌尿外科领域[3]，特别是新的医疗设备和技术的出现以及加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的实施[4]，绝大多数泌尿外科微创手术可通过日间手术模式开展[5]。此外，日间手术模式，在节约医疗资源、节约医保资金方面也显示出优势。

膀胱肿瘤绝大多数是NMIBC[2]，治疗主要手段是TURBT，其作为经自然腔道、创伤小的手术操作，非常适宜开展日间手术。白云金等[6]已报道了TUTBT在膀胱肿瘤日间手术中的开展情况，但蓝激光在NMIBC诊治的日间手术模式仍未报道。蓝激光是一种450 nm新型激光[2]，是最近应用于膀胱肿瘤治疗的新方法，已被证实具有切割效率高、安全性高、无闭孔神经反射或膀胱穿孔、创伤小、出血少、恢复快的优势，理论上很适合日间手术的开展。

本研究证实，蓝激光日间手术的术前预住院是优化诊治流程的有效举措，首诊医师初筛符合日间手术条件后，开具日间手术住院证，由专科责任护士协调临床、医技、麻醉等各个科室，尽快完善相关检查，符合住院条件，尽快住院。特别要注意的是选择无严重合并症、体能好、依从性高的患者开展日间手术。此外，因为日间手术周转快，除了本身手术要求创伤小、恢复快，术前沟通和术后随访将起到重要补充和指导治疗的作用。

筛选合适的膀胱肿瘤患者开展蓝激光日间手术，具体要求如下：相对年轻、沟通性好、术前完善常规检查、自愿接受日间手术、术后能实时随访到；严格制定手术适应证，肿瘤相对直径小，个数少；蓝激光采用整块剜除技术，一次性切除，手术时间短，标本完整，既有瘤冠又有基底，避免标本碎块化和过多时间用在止血上，肿瘤直径<2 cm，几乎不用分隔标本，可经镜鞘冲出。

研究证明，蓝激光日间手术满意率高，对于患者工作、生活、学习等各项事务连续性中断时间最少，符合当代社会人们的需求和期望，是最优化的适用于现代医疗场景的诊疗模式。本研究院前检查无需住院，医疗费用消耗少[7]，且能医保报销，出院后随访及时、连续[8]，为保证诊疗安全，我科开通24 h绿色通道。林莉等[9]对3 380例日间手术后出院的患者进行并发症分析，无出院后30 d内死亡，无心肺功能衰竭发生等严重并发症，说明日间手术是一种安全的医疗模式。

综上所述，在选择合适患者、外科技术成熟、 合理围手术期管理方案及麻醉和护理到位等条件下，日间手术模式下采用蓝激光系统治疗NMIBC效果好，住院时间短，出血量少，满意率高，并能降低术后并发症发生率，是一种安全可行、经济高效的模式，可以减少住院时间并最大限度地降低医疗成本，适合在有条件的医疗中心推广。但本研究的局限性包括病例数量少、随访时间短，具有明显的局限性，只反映了单中心的初步经验，其日间手术模式的广泛推广应用还有待进一步的研究探索。