朱丹溪从“痰夹瘀血”辨治疾病思路探析❋

张逸雯，胡镜清，许伟明

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

溯源痰瘀互结证，《黄帝内经》中“汁沫与血相抟”[1]的记述与之最相关，唐宋时期有一定的补充和发展[2]。朱丹溪吸收前人经验，旁通张从正、李杲二家学说，提出“自气成积，自积成痰，痰挟瘀血，遂成窠囊”[3]的理论，发展了早期对“汁沫与血相抟”[1]514的病机、病证认识，在“痰瘀互结证”理论的形成过程中具有里程碑式意义[4]。《局方发挥》云：“痰挟瘀血，遂成窠囊。此为痞、为痛、为呕吐、噎膈、反胃之次第也”[3]38。朱丹溪认为，痞、痛、呕吐、噎膈、积瘕、积聚(包括肥气、伏梁、息贲、痞气、奔豚)这类疾病，名虽不同，病出一体，“痰挟瘀血，遂成窠囊”是其基本病机。笔者从朱丹溪对痰、瘀以及对窠囊表现为痞、呕吐、噎膈、积聚等疾病的临床辨治入手，探源朱丹溪从“痰挟瘀血，遂成窠囊”辨治疾病的具体思路和方案，为痰瘀互结证的临床诊治提供参考。

1 朱丹溪对痰、瘀的辨治

朱丹溪认为，气血不调、痰结怫郁是许多疾病发生的基础，擅长从“气血痰郁”治疗杂病，提出了“人以气为主，一息不运则机缄穷，一毫不续则穹壤判”[3]190“痰之为物，在人身随气升降，无处不到，无所不之，百病中多兼此，世所不识”[3]349“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”[3]159,341等观点。在对痰、瘀的治疗上：他一方面强调需调畅气血、化痰解郁，用四君子汤加减理气，二陈汤加减化痰，四物汤加减养血，越鞠丸加减解郁作为治疗的开路先锋；另一方面，临床注重依据痰、瘀的性质和所在部位的差异加减用药。

1.1 治痰

1.1.1 实脾土、燥脾湿 朱丹溪治痰注重实脾土、燥脾湿，认为“痰克中焦，妨碍升降，不得运用，以致十二官各失其职”[3]15，提出治痰需实脾燥湿，首推治痰要方二陈汤，治一身之痰。方中半夏、茯苓化痰，陈皮行气健脾，从而达到实脾土、燥脾湿、行气化痰的功效。根据痰停的部位，随症加用引经药。

1.1.2 治痰必先顺气 朱丹溪提倡治痰必先顺气，认为“善治痰者，不治痰而治气；气顺，则一身津液亦随气而顺矣”[3]115。治痰需调气，尤擅用半夏以降气化痰。临床用七气汤(出自《和剂局方》)[3]190，治因七气所伤的痰涎结聚，心腹刺痛，不能饮食。

1.1.3 痰分六类施治 朱丹溪提出“痰有湿、有热、有寒、有风、有老、有食积”[3]349六类，临床根据痰的不同类别选择相应药物从而达到热痰能降、湿痰能燥、结痰能软、顽痰能消的目的。朱丹溪认为湿痰多见倦怠乏力，用苍术、白术之辈；热痰多夹风，外证多见，用青黛、黄连、黄芩之类；风痰多见奇证，用南星、白附子、天麻、牛黄等祛风痰之药；食积痰必用攻法，加以神曲、麦芽、山楂之辈；内伤夹痰，多用参、黄芪、白术之类，用姜汁送服，或加半夏，虚者加竹沥。此外，老痰用海石、半夏、瓜蒌、香附、五倍子，寒痰多用二陈汤类。

1.1.4 祛痰依部位施治 朱丹溪认为，痰随气升降，无处不到，百病兼可见痰，临床表现多样。如《丹溪心法》记载：“痰之为患，为喘为咳，为呕为利，为眩为晕，心嘈杂，怔忡惊悸，为寒热痛肿，为痞膈，为壅塞，或胸胁间辘辘有声，或背心一片常为冰冷，或四肢麻痹不仁，皆痰饮所致”[3]115。此外，朱丹溪认为痰之为患，还有结核、块、眼胞及眼下如烟熏黑、喉中有物咯之不出等表现。因此，治痰需根据所在部位和相应症状，灵活选用吐泻之法，活用药物。痰在膈上用吐法，痰在肠胃用下法，痰在经络非吐法不可，且吐法中有发散之含义。在使用吐法时，建议配合升提之药，达到呕吐的目的，如芽茶、姜汁少许，加防风、山栀、川芎、桔梗之类，以升动气机吐出膈上的停痰。注重根据痰停的不同部位选择具有特定功效的药物：热痰在膈上，宜用天花粉；痰在膈间，使人癫狂或健忘，皆用竹沥；痰在胁下，非白芥子不能达；痰在皮里膜外，非姜汁、竹沥不可导；痰在四肢，非竹沥不开；痰结在咽喉，用化痰药和咸药软坚之味，如瓜蒌仁、杏仁、海石、连翘之类。

1.2 治瘀

1.2.1 以四物汤为基础方 朱丹溪应用四物汤治疗因阴虚、血热、血虚、血瘀等引起的多种血分疾病[5]。《金匮钩玄》云：“治血必血属之药，欲求血药，其四物之谓”[3]460。朱丹溪认为：四物汤中川芎为血中气药，可通肝经，行血滞；地黄为血中之血药，性味甘寒，通肾经，主真阴之虚，当归活血，通肾经，可活血使各归其经；芍药系阴分药，可通脾经，和血气。朱丹溪注重活血行瘀，常用四物汤作为基础方，加桃仁、牛膝、红花之类。如在其所载的医案中，东阳傅文案[6]立法补血温血，以四物汤为基础，加用桃仁、牛膝；朱宅阃内案[6]6立法“和血疏气导痰”，以四物汤中加入桃仁、牛膝；鲍六案[6]6“恶血入经络，留滞隧道”，以四物汤为基础，加入桃仁、红花、牛膝。三案均是四物汤为基础加桃仁、红花、牛膝，达到活血祛瘀的目的。

1.2.2 配伍活血行瘀药物 朱丹溪认为疼痛多有血瘀，其弟子戴元礼总结为“死血痛者，每痛有定处，不行移者是也”[3]181。故其在治疗疼痛类疾病，尤其临床表现有痛处固定和涩脉时，常配伍活血行瘀药物。肢节痛常加减桃仁与红花、当归与川芎活血行血，大黄通利血脉。胁痛加桃仁、红花、川芎。跌扑损伤常加苏木以和血，病重者常加乳香、没药、五灵脂之类，以加强活血行瘀之力。

2 窠囊的临床辨治

朱丹溪认为，痰与瘀血结聚生成窠囊，临床以涩脉为主要表现，常见于痞、噎膈、积聚等病证，且怪病易生窠囊。治疗窠囊注重痰瘀同治，常以化痰之二陈汤、养血活血之四物汤、理气之四君子汤作为三个基本方加减施治。

2.1 辨识

朱丹溪辨识窠囊以气郁、痰凝、血瘀为基本病机，痰瘀结聚，窠囊始生。窠囊既成，临床以涩脉为主要表现。涩脉是脉道受阻所见脉象，多因气血运行失常，致使脉道内有痰瘀胶固杂糅，正如其所言“气腾血沸，清华为浊，老痰素饮，胶固杂糅，脉道阻涩，不能自行，亦见涩状”[3]8。窠囊在临床常见于痛、痞、噎膈、反胃等疾病，亦多见于怪病，如瘫痪、劳瘵、蛊胀、癞疾等。这类疾病因停痰瘀血相互纠缠，久而成为有形之块结聚，属窠囊为患。此外，朱丹溪亦将多种疾病的病因病机归之于痰瘀所致，如朱丹溪认为中风半身不遂的发生多有痰凝，病在左夹有死血；手足麻木则多因内有湿痰与死血；疝病责之于痰血结于肝经等，这类疾病虽未提及窠囊，实则与窠囊的病机同属一类。

2.2 治疗

朱丹溪以痰瘀同治立法，直捣窠囊之穴。他认为对这类疾病的治疗宜痰瘀同治，以分化痰瘀。临床常以二陈汤化痰、四物汤养血活血、四君子汤理气，并结合具体疾病处方用药。如：治疗中风半身不遂，用四物汤加桃仁、红花、竹沥、姜汁增强活血化痰；用控涎丹外加桃仁泥，治因痰挟死血而致一身气痛及胁痛；朱丹溪尤其推崇许叔微的观点，认为用苍术治痰饮成窠囊，行痰有效。朱丹溪对痞、噎膈、积聚的临床辨治较为翔实，下文将逐一论述。

2.2.2 噎膈 朱丹溪认为，噎膈责之于饮食、七情等，终致津枯化热、气结、痰凝、瘀阻而病始发。“噎”为饮食难入，间或可入。“膈”为饮食可进，但良久复出。他认为本病“阴血不虚，噎无由生”[3]567，在治疗上，主张润养津血、降火解结以治噎膈。常用牛羊乳、童便、韭汁、竹沥、甘蔗汁之类补养阴血，气虚加四君，血虚加四物，配合二陈汤理气导痰，认为“有气滞结者，通气之药皆可用也”[3]439。此外，朱丹溪主张固护脾胃之气，反对滥用辛香燥热之品，提出“切不可用香燥之药，若服之必死”[3]567的观点。

2.2.3 积聚 朱丹溪认为“痰挟瘀血”可致积聚，其成因有四：其一，胃肠感寒，血脉凝涩可聚而成积。如《脉因证治》云：“胫寒厥气则血脉凝涩，寒气上入肠胃，所以腹胀。腹胀则肠外之汁沫，迫聚不得散，日以成积”[3]507。其二，饮食起居失宜，血与痰饮相抟而成积。如《脉因证治》云：“盛食多饮，起居过度，肠胃之络伤，则血溢于肠外，肠外有寒汁沫，与血相抟，则气聚而成积”[3]508。其三，若气郁气逆，水湿、津液、凝血蕴结不行而成积。如《脉因证治》云：“外中于寒，内伤于忧怒，气则上逆，上逆则六腧不通，湿气不行，凝血蕴裹，津液凝涩，渗着不去而成积”[3]508。其四，脏腑虚损，气机失调，凝血与痰饮相抟而成积。如《脉因证治》云：“忧思伤心；重寒伤肺；愤怒伤肝；醉以入房，汗出当风，伤脾；用力过度，入房汗出入浴，伤肾。皆脏气不平，凝血不散，汁沫相抟，蕴结而成积”[3]508。

朱丹溪主张用消导法消积化聚，以除其根。临床按五脏分五积辨治，首选五积丸，辨证加减。肝积加柴胡、皂角、川椒、昆布、莪术；心积加黄芩、茯苓、桂枝、丹参；肺积加桔梗、天门冬、三棱、青皮、陈皮、白豆蔻、川椒、紫菀；肾积加玄胡、苦楝、全蝎、附子、泽泻、独活、菖蒲、丁香；脾积加吴茱萸、缩砂、茵陈、黄芩等。此外，朱丹溪认为积在中为痰饮，在右为食积，在左为血块。常以瓦楞子消血块，用石碱以洗涤垢腻、消食积痰饮。其辨治气积加木香、槟榔；酒积加神曲、麦芽；血积用虻虫、水蛭、桃仁、大黄破瘀行血；食积用礞石、巴豆消积化滞；水积加牵牛、甘遂、芫花峻下水饮。积聚多用消积药使之渐化，去后给予补益之品，主张“行死血块，块去需大补”[3]161。