基于吞咽分期的针刺取穴治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效

边静 张为民 王翠翠 宣立娜

(1长春中医药大学附属第三临床医院，吉林 长春 130017；2长春中医药大学)

脑卒中是发病率及致残率非常之高的主要疾病，而脑卒中后吞咽障碍是患者发病后数小时或数天即可出现的并发症〔1～3〕。脑卒中后吞咽障碍的发病率为27%～64%〔4，5〕，吞咽障碍住院患者肺炎发病率为55%～86%〔6，7〕，1年内吸入性肺炎发病率50%，死亡率接近45%〔8，9〕，吞咽问题仍是影响患者生活质量的关键问题。前期通过多中心随机对照研究显示针刺疗法在促进脑卒中后吞咽功能恢复中具有明显特色与显著优势，可最大限度地改善和恢复脑卒中患者的吞咽功能及日常生活活动能力。针刺虽具有良好的应用基础，但吞咽障碍分期精准取穴仍有待完善，本研究旨在探究吞咽障碍不同开展以针刺分期取穴康复治疗脑卒中后吞咽障碍的临床疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1临床资料 2020年1月至2022年5月长春中医药大学附属第三临床医院的脑卒中后吞咽障碍患者，共纳入研究病例180例，脱落11例。纳入标准：①符合脑梗死/脑出血诊断标准；②符合吞咽障碍诊断标准；③在吞咽造影评估过程中有口腔期、咽期异常表现；④脑卒中病程6个月以内；⑤患者神志清楚，生命体征平稳，无发热和肺部感染；⑥知情同意参与本课题研究。排除标准:①非单侧部位病灶；②既往有脑卒中、脑肿瘤、脑外伤及其他神经精神病史；③既往有吞咽困难病史；④合并有认知功能障碍、失语，有严重心肺肾并发症；⑤不能配合检查与治疗者。随机分为试验组84例，其中男63例，女21例；年龄18～65岁，平均(59.5±9.8)岁，吞咽障碍分期：口腔期14例，口腔、咽期50例，咽期20例。对照组85例，其中男58例，女27例；年龄20～65岁，平均(60.8±10.1)岁，吞咽障碍分期：口腔期14例，口腔、咽期51例，咽期20例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方案

1.2.1试验组治疗方案

1.2.1.1口腔期“项针丛刺”康复方案 (1)取穴：双侧风池、供血、夹承浆、下关、迎香、舌中、廉泉、外金津、外玉液。(2)具体操作：常规消毒后，针刺廉泉穴、外金津玉液以长50 mm毫针向舌根方向深刺2.0～2.5 mm，施捻转手法不留针，另咽喉局部有酸麻胀重感为度；针刺风池穴，向喉结同侧缘深刺，方向斜刺0.8～1.2 mm，有酸麻胀或放射感为度，留针30 min；针刺供血穴，刺向对侧口唇处，直刺约1.5 mm，有酸麻胀或放射感为度，留针30 min；针刺夹承浆穴、迎香穴以长15 mm毫针斜刺0.1～0.2 mm，施捻转手法有酸麻胀或放射感为度，留针30 min；针刺下关穴时，以长50 mm毫针向地仓透刺1.0～1.5 mm，施捻转手法有酸麻胀或放射感为度，留针30 min。

1.2.1.2咽期“项针丛刺”康复方案 (1)取穴：双侧风池、翳明、供血、治呛、吞咽、发音、廉泉、外金津、外玉液。(2)具体操作：主穴针刺方法同前。配穴针刺方法如下：常规消毒后，针刺翳明穴，针尖微下，向喉结方向直刺1.5 mm，有酸麻胀或放射感为度，留针30 min；针刺治呛穴，以长15 mm毫针向舌根方向直刺0.5～1.0 mm，施捻转手法不留针，以舌根部有酸胀感和放射感为度；针刺吞咽穴、发音穴以长15 mm毫针向外侧斜刺0.3～0.5 mm，施捻转手法不留针，以舌根部有酸胀感和放射感为度。干预时间：每次治疗30 min，1次/d。每周治疗5 d，共治疗3 w。

1.2.2对照组治疗方案 采用吞咽功能康复训练。方法：对患者舌肌进行各向活动。进行张口闭口、咀嚼、皱眉、微笑、鼓腮等练习，并配合门德尔松手法促进吞咽。采用冰、酸等刺激患者的舌肌和软腭等部位。干预时间：30 min/次，1次/d，5次/w，共治疗3 w。

1.3评价指标与评价时点

1.3.1评价指标 (1)主要评价指标：改良洼田饮水试验、标准吞咽功能评价量表(SSA)。(2)次要评价指标：改良Barthel 指数。(3)随访指标：改良洼田饮水试验。

1.3.2评价时点 (1)临床评价时点：干预前、干预2、3 w后。(2)随访评价时点：干预结束后3个月。

1.4统计学分析 采用SPSS21.0软件进行t检验、方差分析。

2 结 果

2.1两组治疗前、后SSA评分比较 治疗前两组SSA评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗2、3 w后，随访后，两组SSA评分与治疗前相比，差异有统计学意义(P<0.05)，试验组SSA评分明显优于对照组(P<0.01)。见表2。

2.2两组治疗前后洼田饮水评分情况比较 治疗前两组洼田饮水试验评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后、随访时两组洼田饮水试验评分与治疗前相比，差异有统计学意义(P<0.001)，且试验组明显优于对照组(均P<0.001)，见表3。

表2 两组SSA评分比较分)

表3 两组治疗前后洼田饮水评分情况比较分)

2.3治疗前后两组改良Barthel指数比较 治疗前两组Barthel差异无统计学意义(P>0.05)。治疗2、3 w后两组Barthel指数与治疗前相比，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗2 w后试验组Barthel指数明显高于对照组(P<0.01)。见表4。

表4 两组改良Barthel指数比较分)

3 讨 论

脑卒中后吞咽障碍除了会产生吸入性肺炎、营养不良等并发症外，对患者的心理造成极大影响，同时影响了其他功能的恢复。直接或间接的吞咽障碍康复功能训练是首选的康复治疗方法，但不能主动配合的患者存在康复治疗周期较长，患者吞咽功能恢复较慢等问题。本研究结果说明，试验组的针刺治疗方案优于对照组的吞咽障碍康复训练，这与于天洋〔10〕的研究结果是一致的。

本研究根据吞咽障碍口腔期、咽期不同的临床表现特点进行取穴，口腔期主要以口颜面部症状为主，如面颊无力、咀嚼无力、过早溢出等，因此以夹承浆、下关、迎香为主穴；咽期主要以吞咽启动延迟、喉部抬升减弱、反复吞咽症状为主，取穴以治呛、吞咽、发音为主穴，穴位的深层有迷走神经，均在舌咽、迷走神经感觉纤维支配区内。针刺这些穴位，可以使针刺产生的兴奋通过传入神经元到达中间神经元(大脑皮质或延髓)，这些中间神经元把兴奋进行分析、综合后发放出冲动或增加传出冲动至效应器(口颜面部肌肉)，使效应器发生反应或反应加强。即恢复了大脑皮质对皮质脑干束的正常调节，又恢复了上下运动神经元的传出功能，或恢复了只需经延髓完成的反射弧的功能，进而改善了患者的吞咽功能。脑梗死所引起的吞咽障碍除由于病变破坏神经功能单位所引起的以外，还与梗死灶周围的神经细胞功能受到抑制及其抑制作用的泛化有关。针刺使可逆神经细胞复活或休眠状态下的脑神经细胞觉醒，脑皮层功能区之间的联系、代偿功能得到加强，从而中枢神经系统传导过程得到改善，异常的诱发电位得以恢复，相应的临床症状亦好转〔11〕。按照吞咽障碍不同分期进行取穴，使针刺治疗更加精准，针对性解决不同问题，即使不能主动配合的认知障碍较严重患者，也能够有效改善临床康复效果，降低不良反应发生率，提高患者生活质量。