《针灸大成》手三里穴临床应用浅析*

蒋咏怡 陈娇凤

《针灸大成》[1]是明代杨继洲在其家传《卫生针灸玄机秘要》的基础上，由靳贤汇集了诸家针灸资料编纂而成。《针灸大成》是对中国明以前针灸经验的总结，书中经文与注解相得，文字与图谱相辅，堪称中国古代一部针灸百科全书。自其问世以后，流传极广，对后世临床针灸有着指导性的意义。手三里穴最早出自《针灸甲乙经》，在本书中也有较多记载，临床上刺激手三里可以用于治疗多种疾病。笔者希望通过对书中手三里相关内容进行总结，为临床应用该穴提供理论依据。

1 手三里定位

《针灸大成》中手三里的定位描述共有2处，分别见于《卷五·手阳明经穴主治·考证穴法》和《卷八·穴法》中，两者论述一致，“三里(一名手三里) 曲池下二寸，按之肉起，锐肉之端”“三里在曲池下二寸，按之肉起锐肉端”。锐肉，即隆起的肌肉[2]，此处应指桡侧腕长伸肌。同《经络腧穴学》[3]中对手三里的定位描述基本一致，即肘横纹下2寸，阳溪与曲池连线上。

2 刺法灸法

《针灸大成》中记载了关于手三里穴的刺灸法主要是针刺和艾灸2种，且明确规定了手三里应“针二分，灸三壮”。对于不同疾病并没有特别提出针刺深度不同或是艾灸壮数的区别。且在《卷四·禁针穴歌》与《卷四·禁灸穴歌》中均未记录手三里穴，全书也未提及手三里穴施针施灸有何禁忌。由此可见，只要按正规要求操作，此处施行针灸无太大风险。现代解剖学也表明，手三里穴处肌肉组织丰富，是一个相对安全的穴位[4]。

《针灸大成》中针对不同疾病手三里施行手法有所不同。《卷九·治症总要》提到伤寒热盛难退时用泻法清泻热邪：“伤寒大热不退：曲池、绝骨、三里、大椎、涌泉、合谷(俱宜泻)”。《卷二·席弘赋》记载了肩痛连脐，邪阻经络时须用泻法，不得久留针：“肩上痛连脐不休，手中三里便须求，下针麻重即须泻，得气之时不用留”。《卷九·治症总要》还记录了肢体不同病症补泻手法应当有所不同，不可一以概之，“四肢麻木……(此症宜补多泻少，如手足红肿，宜泻多补少)”。

3 临床应用

3.1 总论手阳明大肠经“循指上廉”至“髃骨之前廉”，故手三里可治疗肩背疼痛、肩肘拘挛、半身不遂等脐上膈上及肩部疾患。其又属大肠经穴，肠腑病症如腹泻、腹痛等也在其治疗之列。《卷六·手阳明经穴主治·考证穴法》提到：“主霍乱遗矢，失音，齿痛，颊颌肿，瘰疬，手臂不仁，肘挛不伸，中风口噼，手足不遂”。这是《针灸大成》中关于手三里主治最详细的描述。可见手三里能治内外、五官科、肢体经络等病症。此外，在《针灸大成》其他篇章中还提及手三里可治伤寒、食积等疾病。

3.2 各论

3.2.1 中风《素问·痿论》云：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也”“阳明虚则宗筋纵”。阳明为多气多血之经，气血充盛则筋骨坚。《素问·风论篇》载：“风中五脏六腑之俞……各入其门户所中，则为偏风”。指出中风病机为正气亏虚，外风侵袭，以致气血运行不畅。手三里临近手阳明经合穴，脉气较深，有疏通经络的作用，为中风瘫痪常用穴。杨继洲在治疗中风病时，最常选用手阳明大肠经穴位，足少阳胆经、督脉的穴位次之[5]。《卷八·手足腰腋门》中明确指出中风引起的手足拘挛、肢体无力、发音吞咽困难、肌肤不仁等可用手阳明经穴治疗：“两手拘挛，偏风隐疹，喉痹，胸胁满，筋缓手臂无力，皮肤枯燥：曲池(先泻后补)、肩髃、手三里”。《卷九·治症总要》将中风分为“阴证中风”与“阳证中风”，指出病在表，风、火等阳邪引起的中风，主要选用阳明经和少阳经的穴位，“阳症中风不语，手足瘫痪者”取合谷、肩髃、手三里、百会、风市、环跳、足三里、阳陵泉等穴。这同现代针灸选用阳经治疗中风偏瘫理念一致[6]。若针后再见“半身不遂”者，此因“补泻不明，虚实不分”，可“先针绝骨、昆仑、合谷、肩髃、曲池、手三里、足三里，复刺肩井、上廉、委中”。对“左瘫右痪”患者采用“先针无病手足，后针有病手足”的“巨刺”手法。《卷八·续增治法·中风瘫痪针灸秘诀》提出：“中风手弱不仁，拘挛不伸”可单用手三里治疗，针灸皆可。《卷五·八脉图并治症学》提及治疗中风“手足麻痹，不知痒痛”选用手三里配合其他穴位以疏经通络、调和气血。

3.2.2 肢体经络病《灵枢·本脏》云：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”。邪气痹阻关节经络，气血运行不畅则发病。阳明经多气多血，手三里位于手阳明经经气深入之所，能调和气血，疏通经脉，通络止痛。现代研究认为针刺手三里能够提高脑内亮氨酸脑啡肽、5-羟色胺、5-羟琥珀酸胺、多巴胺等镇痛物质水平[7]，故而能起到良好的镇痛作用。《卷一·针灸直指·缪刺论》提倡：“痹往来行无常处者”应“左病刺右，右病刺左”，直至病愈方可停止施针。《卷五·八脉图并治症学》提到“四肢风痛”取“内关、曲池、风市、外关、阳陵泉、阴交、手三里”“白虎历节风疼痛”取“足临泣、肩井、三里、曲池、委中、合谷、行间、天应(欲痛处针，强针出血)”。《卷九·治症总要》则以问答的形式对风寒湿邪所致痹证的病因病机进行分析，“手臂冷风酸痛”乃“寒邪之气，流入经络”，“手臂拘挛，两手筋紧不开”则为“湿气处卧，暑月夜行，风湿相搏，或酒醉行房之后，露天而眠”，并点出可用手三里治疗。《卷六·手阳明经穴主治·手阳明大肠经穴歌》：“起于大指次指之端……上肩，出髃骨之前廉，上出柱骨之会上，下入缺盆”“经脉所过，主治所及”，故手三里能够治疗大肠循经所过之处的病症。如《卷二·百症赋》：“且如两臂顽麻，少海就傍于三里”。《卷二·席弘赋》：“肩上痛连脐不休，手中三里便须求”。《卷二·通玄指要赋》：“肩背患，责肘前之三里”。《卷三·胜玉歌》：“肩疼背痛针三里”。《卷三·杂病穴法歌》：“手三里治肩连脐”。多首歌诀均提及手三里可用于治疗上肢疾患。《卷八·手足腰腋门》云：“手臂红肿：曲池、通里、中渚、合谷、手三里、液门”。又云：“肘痹、手指不能屈：曲池、三里、外关、中渚”。手阳明经别循膺乳、手阳明经筋下挟脊，故手三里气血能循手阳明经别过膺乳、循手阳明经筋行两侧夹脊，奠定了阳明经穴治疗腰胁痛的基础，现代医家常用其治疗急性腰扭伤[8]。《卷八·手足腰腋门》言：“挫内腰疼，胁肋痛：尺泽、曲池、合谷、手三里、阴陵、阴交、行间、足三里”，体现了“远道取穴”和“同名经取穴”的思想。

3.2.3 头面五官疾病手阳明大肠经分支“从缺盆上颈，贯颊，入下齿中，还出挟口，交人中，左之右，右之左，上挟鼻孔”。且手阳明大肠经五行属金，补之能滋肾水，肾水足则虚火不循经上炎；阳明多气多血，泻手阳明则能清泻本经实热。故手三里可用以治疗各种实热虚热引起的头面部疾患。《卷三·杂病穴法歌》指出外邪引起的“头风目眩项捩强”，可用手三里以畅达气血、调整阴阳。《卷七·治病要穴·手部》云：“三里，主偏风、下牙疼”。《卷三·长桑君天星秘诀歌》有“牙疼头痛兼喉痹，先刺二间后三里”。《卷八·头面门》中用手太阳、足少阳经穴配合手三里来治疗颐颌肿。《卷八·疮毒门》云：“瘰疬：少海(先针皮上，候三十六息，推针入内，须定浅深，追核大小，勿出核，三十二下，乃出针)、天池、章门、临泣、支沟、阳辅(灸百壮)、肩井(随年壮)、手三里”。近代医家治疗甲状腺疾病也多选取手阳明经穴[9]。《卷三·杂病穴法歌》言：“手三里治舌风舞”。肝风内动，则见舌颤抖不已，此时可取手三里穴以佐金平木。

3.2.4 胃肠疾病手三里指穴内气血物质所覆盖的范围。该穴名意指大肠经冷降的浊气在此覆盖较大的范围，有润化脾燥、生发脾气的作用[10]，能有效治疗胃肠相关疾病。《卷二·席弘赋》曰：“手足上下针三里，食癖气块凭此取”。《卷三·杂病穴法歌》提到：“内伤食积针(手足)三里，璇玑相应块亦消”。大肠主传导糟粕，所谓“胃实而肠虚”“肠实而胃虚”，肠腑通畅，胃气才能正常通降。手三里穴能疏通大肠经气，经脉通畅而气血调和。《卷五·八脉图并治症学》指出治疗腹痛肠鸣之脾疟，取穴以公孙为主，配合手三里等穴。若见霍乱吐泻，亦可辅以手三里升清降浊、调和脾胃。

3.2.5 伤寒发热手阳明大肠经络肺属大肠，肺脏有邪，大肠可治之。故外感伤寒发热，可用大肠经穴治疗。《卷八·伤寒门》：“余热不尽：曲池、三里、合谷”。《卷九·治症总要》：“伤寒大热不退：曲池、绝骨、三里、大椎、涌泉、合谷(俱宜泻)”。手阳明从手走头，若外邪入里化热生风，亦可选取手三里以醒脑开窍，傅宗浩[11]发现用指压手三里穴的方法治疗小儿高热惊厥疗效颇佳，甚至较涌泉、水沟等穴起效更快。

4 小结

综上所述，《针灸大成》中手三里定位在前臂，曲池下2寸，桡侧腕长伸肌肌腹处，针刺深两分，灸三壮，无特殊禁忌。临床上手三里治疗的病种繁多，能清内外之热调气血阴阳。既可通经络治疗肢体麻、痛、酸、冷、不能屈伸等，亦可调脏腑治疗中风、食积、腹痛、伤寒等。其治疗特点可归纳为以下几点：①“经络所过，主治所及”，手三里为手阳明经穴，擅于治疗手阳明经循行所过处疾患，如头面五官病等、肢体经络病等。阳明多气多血，故而喉痹、伤寒发热、高热惊厥等病症也为其适应证。②取穴方法上，可单独使用，亦可与其他穴位配合。如治肢体经络病可单独选用，若治疗中风、胃肠疾病常采用“同名经取穴”的方法配合足阳明胃经穴。③操作方法上，强调补泻手法的施行，临床上针对不同的病证，分别采用“补三里”和“泻三里”的手法。临床上应随症施治，灵活配穴，方可取得最大疗效。