钛板内固定联合植入式钛钉颌间牵引外固定治疗下颌角骨折患者效果观察

许 梅，苑学微，李 静，张雅楠，董 宇，栗兴超

下颌角骨折是最常见的面部骨折之一。下颌骨位于颌面部暴露部位,外伤后多累及其薄弱区域。因下颌骨独特解剖生理结构,外伤后下颌角骨折发生率>30%[1]。由于高空坠落及交通事故发生率逐年升高，下颌角骨折每年发生率亦呈增高趋势，且常见于男性，通常与外侧撞击有关。下颌角骨折后会导致颌面部形状、咬合关系、开口功能和咀嚼功能受到影响，且有时还会出现涎瘘、面瘫和耳郭麻木等并发症,极大地伤害患者身心健康。下颌角骨折常见症状包括局部肿胀、疼痛、颌骨异常动度和咬合错乱等[2]。颌骨骨折发生后患者需要立即住院治疗，但由于下颌角骨折的位置和手术入路的难度，与下颌骨其他处骨折相比，下颌角骨折的处理非常具有挑战性[3]。一般情况下其采用传统的钛板内固定联合牙弓夹板颌间牵引外固定治疗，但是耗时较久，并且较为复杂，效果不理想[3]。而植入式钛钉具有操作简单、稳定性好、适用范围广泛及对牙周组织损伤较小的特点。本研究探讨钛板内固定联合植入式钛钉颌间牵引外固定治疗下颌角骨折的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1资料与分组 选取2016年6月—2020年6月我院收治的符合纳入及排除标准的下颌角骨折102例，根据治疗方案不同将其分为研究组和对照组2组各51例。研究组男31例，女20例；年龄24～74(48.6±2.1)岁；病程2～10(3.1±1.4)d；依据张明[4]提出的下颌角骨折分型标准分型：稳定型骨折32例，非稳定型骨折19例；致伤原因：交通事故伤26例，高处坠落伤和钝器击打伤各8例，重物砸伤5例,其他伤4例。对照组男30例，女21例；年龄24～76(48.8±2.3)岁；病程1～10(3.3±1.1)d；依据张明[4]提出的下颌角骨折分型标准分型：稳定型骨折35例,非稳定型骨折16例；致伤原因：交通事故伤28例，高处坠落伤10例，钝器击打伤7例，重物砸伤4例,其他伤2例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准：①确诊为下颌角骨折；②非陈旧性骨折，具备手术指征，均接受复位固定手术治疗；③存在张口受限和面部不对称等表现；④单发骨折；⑤治疗依从性良好，可配合完成本研究；⑥临床资料完善。

1.2.2排除标准：①存在心、肝、肺和肾功能障碍及血液循环障碍者；②对本研究所涉及手术方式存在禁忌证者；③精神异常和或语言障碍表达不清者；④存在颌骨骨折手术史者；⑤存在其他特殊用药史，可能会对手术造成影响者；⑥临床资料欠缺者。

1.3治疗方法 所有入选患者术前均行锥形束CT检查，了解骨折部位(和)具体病情。所有手术操作均由同一位副主任医师完成。

1.3.1研究组：患者经鼻实施气管插管全身麻醉，根据影像设备(GALILEOS CBCT系统)定位颌间牵引钉植入的位置，在牙根下方或两牙根下方，避开上颌窦和下颌神经管等解剖结构，置入8～10个牵引钉实施固定，保证上下位置对称，使用橡皮圈进行牵引，确保固定正常颌间关系后进行内固定手术。采用下颌骨下缘切口或翼下颌韧带外侧切口；切开后沿骨面将其剥离，显露骨折线，清理，对位骨折断端，将钛板根据骨面形态进行塑形；在骨面打孔，使用攻丝器攻丝，螺钉固定，0.9%氯化钠注射液冲洗，止血后缝合伤口。手术结束后给予适量抗生素行常规抗感染治疗，上下颌间牵引需保持8～10 d，流质饮食1周，3个月内禁止咬硬物。

1.3.2对照组：患者经鼻实施气管插管全身麻醉，放置牙弓夹板进行钢丝结扎，对位咬合关系进行颌间固定；根据骨折部位选择合适位置切开，后逐层分离到骨膜下方，充分暴露骨折位置，复位骨折断端，选择对应的钛板于垂直骨折线的位置放置，保证骨面和钛板贴合，钛钉固定后逐层缝合。手术结束后给予适量抗生素行常规抗感染治疗，上下颌间牵引需保持8～10 d，流质饮食1周，3个月内禁咬硬物。

1.4观察指标

1.4.1伤口愈合情况：比较2组术后3个月伤口愈合情况。术后伤口愈合良好，未出现感染及其他并发症，咬合正常，骨折恢复正常，为一期愈合；术后出现伤口感染但治疗后好转，个别患者牙齿受损，咬合关系尚可，骨折恢复基本正常，为二期愈合；术后伤口发生感染，并且牙齿受损，咬合关系不良，骨折恢复情况较差，为延期愈合[5]。

1.4.2颌面部外形、开口功能及咀嚼功能：比较2组术前及术后3个月颌面部外形、开口功能及咀嚼功能。颌面部外形评分标准[6]：颌面部不对称并有明显畸形，为3分；颌面部无畸形但有不对称，为2分；颌面部无畸形且基本对称，为1分；颌面部无畸形且对称,为0分。开口功能评分标准[7]：强行开口会疼痛难忍，为3分；开口有一定疼痛感，但可忍受，为2分；偶尔可开口，偶尔发生疼痛，为1分；可正常开口无疼痛，为0分。咀嚼功能评分标准[7]：进食较困难，咀嚼功能未恢复，为3分；影响进食，但咀嚼功能部分恢复，为2分；进食过程较顺畅，基本恢复咀嚼功能，为1分；咀嚼功能正常，为0分。

1.4.3手术时间及术后并发症：比较2组手术时间及术后3个月并发症发生情况。

1.4.4牙周情况：比较2组术前及术后3个月牙龈指数、软垢指数及菌斑指数。牙龈指数采用0～3分评分法[8]进行评估：0分为牙龈健康；3分为牙龈有重度炎症，明显红肿或溃疡，并伴有自发出血倾向。按照《口腔健康调查基本方法》(第4版)[9]对软垢指数进行评估,0分代表没有软垢,1分代表软垢占整个牙面的1/3以下,2分代表软垢占整个牙面的1/3～2/3,3分代表软垢占整个牙面的2/3及以上。采用改良Quihley-Hein菌斑指数[10-11]对菌斑指数进行评估，使用0～3分评分法，0分为牙面无菌斑，3分为牙面及龈沟可见大量菌斑。牙龈指数得分越高说明患者炎症或牙龈出血越严重，软垢指数得分越高说明患者软垢覆盖面积越大，菌斑指数得分越高说明患者牙菌斑越多。

1.4.5治疗满意度：比较2组术后3个月治疗满意度。术后随访3个月，调查比较患者治疗满意度，采用我院自拟满意度调查量表，调查内容包含患者舒适度、疼痛和口腔卫生情况3项内容，让患者依据自身状况填写，102份问卷100%回收。总分10分，10分表示患者非常满意，6～10分表示患者一般满意，1～6分表示患者不满意。满意度=(非常满意+一般满意)/总例数×100%。

2 结果

2.1伤口愈合情况比较 术后3个月，研究组伤口愈合情况优于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 2组下颌角骨折术后3个月伤口愈合情况比较[例(%)]

2.2颌面部外形、开口功能及咀嚼功能比较 术前，2组颌面部外形、开口功能和咀嚼功能评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月，颌面部外形、开口功能和咀嚼功能评分2组均较术前降低，且研究组低于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 2组下颌角骨折手术前后颌面部外形、开口功能和咀嚼功能评分比较分)

2.3手术时间及术后并发症比较 手术时间研究组为(44.83±8.56)min短于对照组(49.02±9.63)min(P<0.05)。术后3个月,研究组发生伤口感染1例，并发症总发生率1.96%；对照组发生伤口感染3例，钛板松动和钛板外露各2例，并发症总发生率13.73%。术后3个月,研究组并发症总发生率低于对照组(P<0.05)。

2.4牙周情况比较 术前，2组牙龈指数、软垢指数和菌斑指数比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月,牙龈指数、软垢指数和菌斑指数2组均较术前升高，但研究组低于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 2组下颌角骨折手术前后牙周情况比较分)

2.5治疗满意度比较 术后3个月，研究组治疗满意度为100.00%，对照组治疗满意度为88.24%，研究组治疗满意度高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 2组下颌角骨折术后3个月治疗满意度比较[例(%)]

3 讨论

口腔颌面部容易受到外力打击造成损伤，常导致颅脑损伤、颌骨骨折和牙齿损伤等情况[12]。目前，临床对颌骨骨折的治疗精益求精，不仅要满足基本生理功能，还需要减轻患者痛苦，恢复正常面部形态，故治疗方式很关键[13]。在颌骨骨折患者治疗过程中，因钛板治疗具有稳定性好和创伤小等特点，钛板内固定被广泛使用，但是钛板内固定联合牙弓夹板颌间牵引外固定容易导致牙周损伤、伤口感染和钛板外露等并发症，且具有一定局限性。钛板内固定联合植入式钛钉颌间牵引外固定使用方便、利于清洁且稳定性较高，治疗颌骨骨折可以达到良好效果[14-15]。

植入式钛钉颌间牵引外固定在临床中具有以下优势：①适应广泛。因其不需要依赖牙体组织，所以可以应用在牙齿较少或无牙颌的颌骨骨折患者中，操作在牙列唇颊侧，无须患者张口。②缩短手术时间。其无须打孔，可直接通过穿透黏膜植入，缩短手术时间。③降低对牙周组织损伤。因避免了钢丝穿过牙间隙，减少对牙周组织造成损伤，更好地保护牙周组织。④操作过程简单且安全。其可避免因较多钢丝导致患者皮肤黏膜针刺伤或穿通伤。⑤保持良好口腔卫生。因其可保持良好口腔卫生，故患者感觉更加舒适[16-17]。

本研究结果显示，研究组伤口愈合情况优于对照组。说明植入式钛钉颌间牵引外固定较牙弓夹板颌间牵引外固定治疗下颌角骨折能够减少菌斑在口腔内滞留，降低口腔内伤口感染率，对牙齿损伤较小，并且能与骨组织形成良好生物结合，可以承受较大颌间牵引力，有效促进患者上下颌骨咬合功能恢复及骨折断端愈合。本研究结果显示，颌面部外形、开口功能和咀嚼功能评分2组均较术前降低，且研究组低于对照组。分析其原因为牙弓夹板颌间牵引外固定需2～3周对下颌关节进行制动，影响患者语言、进食、开口功能；而植入式钛钉颌间牵引外固定结构简单，颌间牵引操作简便，稳定性好，能促进口腔各项功能恢复。本研究结果还显示，研究组手术时间短于对照组，术后3个月并发症总发生率低于对照组。分析其原因可能为植入式钛钉植入时无须打孔，可直接通过穿透黏膜植入，节省术中放置牙弓夹板进行钢丝结扎固定所耗费的大量时间，故较牙弓夹板颌间牵引外固定手术时间短[18-20]。植入式钛钉配合有效颌间牵引，可使咀嚼肌群在微型钛板内固定作用下，避免骨折部位出现微动，在促进愈合的同时减少了术后并发症的发生[21-22]。本研究结果显示，术后3个月,牙龈指数、软垢指数和菌斑指数2组均较术前升高，但研究组低于对照组。分析其原因，牙弓夹板颌间牵引外固定治疗不仅操作复杂，易损伤牙周组织，且容易存留食物残渣，不易清洁；而植入式钛钉颌间牵引外固定结构简单，体积小，可很好地避免食物残渣存留，且易清洁，能保持良好口腔卫生，有效减轻牙龈炎症程度。本研究结果还显示，术后3个月，研究组治疗满意度为100.00%，对照组治疗满意度为88.24%，研究组治疗满意度高于对照组。分析其原因，植入式钛钉因体积小，操作简单、快捷，且避免了结扎钢丝穿通牙间隙痛苦，植入后几乎与黏膜贴合减少了患者异物感，并且能够减少食物残渣滞留，清洁更加方便，故而获得了较高治疗满意度。然而，植入式钛钉临床成本较传统牙弓夹板高，给患者增加了经济负担，限制了应用。

总之，钛板内固定联合植入式钛钉颌间牵引外固定治疗下颌角骨折患者可以加速伤口愈合，改善颌面部外形、开口功能、咀嚼功能，且手术时间较短，并发症总发生率较低,治疗满意度较高。