右美托咪定复合瑞芬太尼全身麻醉对帕金森综合征患者脑深部电刺激术中靶点定位及血清S-100β、NSE的影响

李锦汶，吴姗姗，王 宁，章文斌，陆 军，高 巨

帕金森综合征是一种病情复杂且与年龄相关的神经退行性疾病，其发生与多巴胺缺乏以及运动和非运动缺陷有关，多发于中老年群体，我国65岁以上人群中帕金森综合征患病率高达1700/10万[1-2]。现临床尚无治愈帕金森综合征的方法，主要通过药物控制临床症状[3]。对于帕金森综合征晚期的特定患者群体和临床情况，若药物不能持续获益或有明显不良反应，则需通过侵入性疗法进行治疗，其中脑深部电刺激术(DBS)的良好治疗效果已获得临床认可[4]。目前，DBS手术成熟，可在局部麻醉状态下进行，但DBS手术时间较长，患者清醒状态下进行手术会产生焦虑或恐惧心理，故临床逐渐开始于全身麻醉下行DBS[5-6]。既往DBS麻醉药物多采用丙泊酚复合瑞芬太尼，虽镇痛和镇静效果显著，但丙泊酚可能会干扰术中微电极记录，同时会增加呼吸抑制等并发症发生风险[7-8]。右美托咪定是一种替代镇静剂，具有较好镇痛和镇静效果，且在癫痫手术中能发挥保护神经系统作用，可下调中枢神经特异蛋白(S-100β)和神经元特异性烯醇化酶(NSE)等脑损伤标志物水平[9]。基于此，本研究探讨右美托咪定复合瑞芬太尼全身麻醉对帕金森综合征患者DBS中靶点定位及血清S-100β、NSE的影响，现报告如下。

1 对象与方法

1.1纳入及排除标准 纳入标准：①符合帕金森综合征诊断标准[10]；②美国麻醉医师协会(ASA)分级[11]Ⅱ～Ⅲ级；③无麻醉禁忌；④无沟通交流障碍；⑤首次行手术治疗，成功完成DBS；⑥临床资料完整，能满足本研究需求。排除标准：①有颅脑创伤史、手术史或脑卒中史；②恶性肿瘤；③严重心、肺、肝和肾功能不全；④高血压病和糖尿病等基础疾病控制不佳；⑤合并免疫系统疾病或血液系统疾病。

1.2研究对象 根据纳入及排除标准收集2021年5月—2022年5月于我院行DBS治疗的帕金森综合征95例的临床资料。依据麻醉方法不同对其分组，将采用右美托咪定复合瑞芬太尼全身麻醉的48例作为研究组，采用利多卡因和罗哌卡因局部麻醉的47例作为对照组。2组性别和年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1，具有可比性。

表1 2组帕金森综合征一般资料比较

1.3麻醉方法 所有入选患者术前停用抗帕金森综合征药物，完善头颅CT和MRI检查，制订手术计划。入室后予以面罩吸氧，常规开放静脉通路，监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)和体温等生命体征。研究组采用右美托咪定复合瑞芬太尼全身麻醉，静脉诱导采用丙泊酚2.0 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，待肌肉松弛完全后纤维支气管镜引导下气管插管；维持麻醉采用右美托咪定复合瑞芬太尼，右美托咪定负荷量0.5 μg/kg，15 min泵注完毕，继以低剂量每小时0.2～0.4 μg/kg持续静脉泵注维持，瑞芬太尼剂量维持在每分钟0.2 μg/kg，维持脑电双频指数在40～50范围内。对照组采用利多卡因和罗哌卡因局部麻醉，切皮前于头架头钉固定处和手术切口处皮下浸润注射1%利多卡因(10 ml)和0.75%罗哌卡因(10 ml)，局部麻醉下行电极定位植入及头皮缝合。

1.4观察指标 ①手术时间、术中出血量和拔管时间。②丘脑底核(STN)频率、STN记录长度和坐标误差。③术前1 h、切皮即刻、定位测试时、手术结束时MAP、HR、Ramsay镇静评分[12]及血清S-100β、NSE水平。采集各时间点血液标本2 ml，离心处理取血清，采用酶联免疫吸附试验(试剂盒购自上海信裕生物)测定血清S-100β和NSE水平。④术前和术后14 d单侧和双侧开状态、关状态帕金森综合征评分量表运动评分(UPDRS)[13]。

2 结果

2.1手术时间、术中出血量和拔管时间比较 研究组手术时间短于对照组(P<0.05)；2组术中出血量和拔管时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组帕金森综合征手术时间、术中出血量和拔管时间比较

2.2STN频率、STN记录长度和坐标误差比较 2组STN频率、STN记录长度和坐标误差比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组帕金森综合征STN频率、STN记录长度和坐标误差比较

2.3MAP、HR和Ramsay镇静评分比较 术前1 h，2组MAP、HR和Ramsay镇静评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。切皮即刻、定位测试时和手术结束时，MAP和HR 2组均较术前1 h降低，且研究组低于对照组；Ramsay镇静评分2组均较术前1 h升高，且研究组高于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表4。

表4 2组帕金森综合征MAP、HR和Ramsay镇静评分比较

2.4血清S-100β和NSE水平比较 术前1 h和切皮即刻，2组血清S-100β和NSE水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。定位测试时和手术结束时，血清S-100β和NSE水平2组均较术前1 h和切皮即刻升高，但研究组低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组帕金森综合征血清S-100β和NSE水平比较

2.5UPDRS比较 术前和术后14 d，2组单侧和双侧开状态、关状态UPDRS比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后14 d，2组单侧和双侧开状态、关状态UPDRS均较术前降低(P<0.05)。见表6。

表6 2组帕金森综合征UPDRS比较分)

3 讨论

DBS已成为治疗中晚期帕金森综合征患者的一线方法，可以有效控制患者症状，改善患者生存质量[14-15]。既往DBS多在局部麻醉下进行，近年越来越多的外科医生为使患者在稳定的生理状态下完成手术，开始倾向于全身麻醉状态下进行DBS[16]。

右美托咪定在DBS麻醉方面具有良好的应用前景，其独特的非γ-氨基丁酸系统介导作用机制对微电极记录影响较小，大量研究认为右美托咪定不影响DBS术中定位和手术效果[17-18]。瑞芬太尼是一种阿片受体激动剂，具有起效快、药效短和安全可靠的特点，是全身麻醉中常用镇痛药[19]。因此，本研究在帕金森综合征患者DBS中选择右美托咪定复合瑞芬太尼进行全身麻醉，并与局部麻醉进行对比分析，结果显示2组STN频率、STN记录长度和坐标误差比较差异无统计学意义；术后14 d，2组单侧和双侧开状态、关状态UPDRS均较术前降低。说明帕金森综合征患者DBS选择右美托咪定复合瑞芬太尼全身麻醉和局部麻醉均能获得良好靶点定位和手术效果，皆为DBS有效麻醉方法。本研究结果显示，研究组手术时间短于对照组。说明帕金森综合征患者DBS选择右美托咪定复合瑞芬太尼全身麻醉在缩短手术时间方面具有一定优势，其原因考虑为全身麻醉能避免患者术中出现紧张、焦虑和恐惧等情绪，能维持血流动力学稳定，从而加快了手术进程。也有研究认为DBS中采用右美托咪定并不能缩短手术时间[8]，本研究结果与其存在一定差异。分析其原因可能与右美托咪定用法、用量差异和选取样本量不同等有关。关于右美托咪定的用量，有研究表明超过每小时0.4 μg/kg的维持剂量能抑制STN中神经元放电，且会增加术后睡眠障碍发生风险，而低剂量右美托咪定(每小时0.2～0.4 μg/kg)则能有效预防术后睡眠障碍，安全性更高[20-21]。因此，本研究中右美托咪定选择每小时0.2～0.4 μg/kg持续静脉泵注维持。本研究结果还显示，切皮即刻、定位测试时和手术结束时，MAP和HR 2组均较术前1 h降低，且研究组低于对照组；Ramsay镇静评分2组均较术前1 h升高，且研究组高于对照组。说明帕金森综合征患者DBS中右美托咪定复合瑞芬太尼全身麻醉和局部麻醉均有良好镇静效果，但在切皮即刻、定位测试时仍不可避免存在明显血流动力学波动；然而，右美托咪定复合瑞芬太尼全身麻醉镇静效果更好，在维持血流动力学稳定方面效果更佳，这是因为右美托咪定能激活μ-阿片受体，同时抑制去甲肾上腺素再摄取，最终能快速有效抑制神经性疼痛，发挥良好镇痛镇静作用，与瑞芬太尼联合能更有效抑制术中疼痛，从而保持血流动力学稳定，提高镇静评分，这也是其能缩短手术时间的重要原因。

此外，有研究指出采用右美托咪定麻醉还具有一定保护脑组织作用[22]。S-100β是一种神经胶质细胞标志蛋白，由星形胶质细胞产生，当神经系统发生损伤时星形胶质细胞大量合成、释放S-100β，导致血清S-100β水平升高[23]。NSE也是反映神经细胞受损的特异性标志物，主要分布于神经元和内分泌细胞中，神经细胞发生损伤后期内部NSE被释放，并进入脑脊液和血液循环，引起血清NSE水平升高[24]。有报道显示血清S-100β和NSE水平升高与帕金森综合征等多种神经系统疾病有关，其水平越高提示患者神经损伤越重[25]。本研究发现帕金森综合征患者DBS中均存在血清S-100β和NSE水平升高，这是因为电极进入STN时会引起一定神经损伤。本研究结果还显示，定位测试时和手术结束时，血清S-100β和NSE水平2组均较术前1 h和切皮即刻升高，但研究组低于对照组。说明与局部麻醉相比，帕金森综合征患者DBS中右美托咪定复合瑞芬太尼全身麻醉能明显下调定位测试时和手术结束时血清S-100β和NSE水平，分析与右美托咪定具有一定脑组织保护作用有关，从而减轻神经损伤，有助于避免帕金森综合征患者术后病情加重。然而，本研究样本量较少，研究结果可能存在一定误差，且术后未进行长期随访，不同麻醉方法对帕金森综合征患者术后病情的影响尚未明确，今后仍需进一步研究完善。

综上所述，帕金森综合征患者DBS中采用右美托咪定复合瑞芬太尼全身麻醉能获得良好靶点定位和手术效果，可缩短手术时间、提高镇静作用，且能有效抑制术中血清S-100β和NSE水平，对脑组织有一定保护作用。