不同社会隔离状态的老年住院患者的护理关怀服务需求及优先满足排序研究▲

邹 莉 张 润 肖 容 刘晓楚 周小红 鞠 梅 刘 静

(泸州市人民医院护理部，四川省泸州市 646000)

《“健康中国2030”规划纲要》提出，在2030年全国人均预期寿命达到79.0岁，居民健康素养水平不低于30%[1]。我国是目前世界上老年人口最多的国家，但老年人整体健康状况不容乐观，近1.8 亿老年人患有慢性病[2]。建立“老年友善医院”是世界卫生组织提出的一个目标，提倡以老年患者为中心，改善老年患者的就医流程，促进医院成为提升老年人健康、尊严和参与感的健康机构[3]。2020年，国家卫生健康委颁发《关于开展建设老年友善医疗机构工作的通知》[4]，鼓励全国各级医疗机构开展建设老年友善医疗机构。护理服务质量作为医院服务中的重要一环，不仅直接关系到老年友善医院的建设和发展，而且关系到人民群众的健康和安全。老年住院患者的机体免疫能力降低，多病共患现象突出，加之受到生活环境变化、家庭社会支持不足等多方面的影响，不仅要承受身体疾病的困扰，而且容易产生如自卑、焦虑、抑郁等负性情绪。研究表明，老年人的社会隔离问题已经成为严重的公共健康问题，社会隔离是导致老年人精神心理疾病、功能健康状况变差及过早死亡的重要因素[5-8]。因此，关注老年住院患者的社会隔离状态，并以需求为导向，为不同社会隔离状态的老年住院患者提供针对性的护理关怀服务，将有利于提升老年住院患者的医疗体验感和满意度。

Kano模型被广泛应用于公共卫生服务领域[9-10]，通过Kano模型进行老年群体的需求偏好识别，可以帮助医疗服务机构了解老年人群复杂的服务需求，改进并创新现有的医疗护理服务，从而针对性提高老年人群的服务满意度。但有学者发现此方法仍然存在不足，如对适中性指标数据的划分标准较为模糊，难以准确区分同一属性服务的需求优先顺序[11]。为了解决这一问题，本研究拟对四川省3家三级甲等综合医院的老年住院患者进行社会隔离状态分类，在探究其护理关怀服务需求Kano模型属性的基础上，利用TOPSIS法对其服务需求进行优先满足排序，以期为医疗机构准确识别不同社会隔离状态的老年住院患者的服务需求，促进护理关怀服务提质增效，提供一定的指导作用。

1 对象与方法

1.1 调查对象 于2020年3月至6月期间，采用目的抽样法选取四川省泸州市3家三级甲等综合医院的老年住院患者进行问卷调查。纳入标准:(1)年龄≥60岁;(2)认知功能良好且具有读写或听说能力；(3)知情同意并自愿参加本次调查研究。排除标准：(1)调查过程中不配合或中途退出；(2)合并严重躯体疾病无法完成调查。共发放问卷900份，收回有效问卷871份，有效回收率为96.78%。

1.2 调查方法

1.2.1 调查工具：(1)一般资料调查表。调查项目包括年龄、性别、存活子女数、婚姻状况、文化程度、医疗付费方式、家庭人均月收入、居住方式、宗教信仰、自评健康状况、慢性病(纳入中国医疗保险报销范畴的35种慢性疾病)患病情况。 (2) Lubben社会网络量表(Lubben Social Network Scale,LSNS)[12]。该量表包含2个维度，共6个条目，其中3个条目评估家庭隔离情况，3个条目评估朋友网络情况。LSNS总分为0～30分，总分越低表示社会隔离程度越严重，总分<6分表明存在家庭隔离或朋友隔离。该量表在本研究中的Cronbach α系数为0.830，条目水平的内容效度为0.681～0.783。(3) 自我感受负担量表(Self-Perceived Burden Scale，SPBS)[13]。该量表包括3个维度，共10个条目，总分10～50分。量表总分<20分为无明显自我感受负担，20～28分为轻度自我感受负担，29～39分为中度自我感受负担，≥40分为重度自我感受负担。该量表在本研究中的Cronbach α系数为0.814，条目水平的内容效度为0.803～0.859。(4)护理关怀行为需求Kano模型属性问卷。以达朝锦等[14]汉化的护理关怀行为问卷(Caring Behaviour Inventory,CBI)为基础，结合Kano模型需求属性分类评估表，制订护理关怀行为需求Kano模型属性问卷。护理CBI有4个维度，共24个项目，本研究所制订的问卷将护理CBI中的尊重患者维度和联系患者维度合并为尊重和联系患者维度，最终包含3个维度，其中项目1～10属于支持和保障维度，项目11～19属于尊重和联系患者维度，项目20～24属于知识和技能维度。根据Kano模型需求属性分类评估表，每个项目均有正反向问题，例如“如果为您提供/不提供该项护理关怀服务，您感觉如何？”，正反问题都有“满意”“理应如此”“无所谓”“可以接受”“不满意”5个回答，然后根据正反向问题的回答结果，将服务需求划分为必备型需求(must-be,M)、期望型需求(one-dimensional,O)、魅力型需求(attractive,A)、无差异型需求(indifferent,I)、反向型需求(reverse,R)、错误回答(questionable，Q)，见表1。统计所有调查对象对于每一项服务的需求属性，将例数最多的属性作为该项服务的需求属性。

表1 Kano模型需求属性分类评估表

1.2.2 质量控制：采用现场调查及自填问卷的形式，调查前按照知情同意的原则，征求调查对象的同意，签署知情同意书。由经过专业培训的本科及以上学历医学生作为调查人员，进行一对一问卷调查。调查前由调查人员使用统一指导语向调查对象介绍问卷调查的目的、意义及填写方式，然后发放问卷。如无法自行填写问卷，经调查对象口述，由调查人员严格遵其意思代为填写。问卷当场发放，当场收回，并严格检查有无漏填，及时更正。

1.3 计算Better-Worse系数 通过计算服务项目的满意度指数(Satisfaction Index，SI)获得Better系数，取值在0～1之间。通过计算服务项目的不满意度指数(Dissatisfaction Index，DSI)获得Worse系数，取值在-1～0之间[15]。具体计算公式如下：

式中，F()指所有调查对象对于某一项服务项目的需求属性总例数，如F(A)代表所有调查对象对于某一项服务项目的魅力型需求的总例数。

1.5 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计数资料以例数(百分比)表示；计量资料以(x±s)表示；采用TOPSIS法对不同社会隔离状态老年人的护理关怀行为需求进行优先满足排序。

2 结果

2.1 调查对象的一般情况、自我感受负担及社会隔离状态 纳入的871名老年住院患者中，男性416名(47.8%)、女性455名(52.2%)，患者年龄60～97 (78.35±8.43)岁，存活子女数以2个为主(33.0%)，有配偶者占63.6%，居住方式以仅与配偶同住为主(45.2%)，自评健康状况不好者比例相对较高(39.4%)，慢性病患病种数≥3种者占40.2%，大部分(90.2%)老年患者有不同程度的自我感受负担，且大部分(93.3%)老年患者存在一定程度的社会隔离状态。见表2。

表2 老年住院患者的一般资料、自我感受负担及社会隔离状态(n=871)

2.2 不同社会隔离状态老年住院患者的护理关怀服务需求情况 根据Kano模型需求属性分类，无社会隔离状态老年住院患者对19项护理关怀服务有一定的需求，包括6项必备型需求、4项期望型需求、9项魅力型需求；存在家庭隔离状态的老年患者对21项护理关怀服务有一定的需求，包括5项必备型需求、11项期望型需求、5项魅力型需求；存在朋友隔离状态的老年患者对17项护理关怀服务有一定的需求，包括5项必备型需求、6项期望型需求、6项魅力型需求；存在家庭和朋友隔离状态的老年患者对23项护理关怀服务有一定的需求，包括9项必备型需求、11项期望型需求、3项魅力型需求。见表3。

表3 不同社会隔离状态老年住院患者的护理关怀服务需求及其Better-Worse系数(n=871)

2.3 不同社会隔离状态老年住院患者的护理关怀服务需求优先满足排序 不同社会隔离状态老年住院患者的护理关怀服务需求Ci值见表4。服务项目优先满足排序结果显示，N3为患者实施个性化护理、N12主动巡视患者、N14减轻患者症状是不同社会隔离状态老年住院患者必需的护理关怀服务需求。见表5。

表4 不同社会隔离状况老年患者的护理关怀服务需求决策矩阵

续表4

表5 不同社会隔离状态老年患者的护理关怀行为需求优先供给排序

3 讨 论

3.1 老年住院患者对护理关怀服务需求呈现依赖性特征 本研究结果显示，从服务需求属性的整体划分来看，不同社会隔离状态的老年住院患者的护理关怀服务需求均超过15项，必备型需求达5项及以上，说明老年住院患者对于护理关怀服务的需求具有普遍性及依赖性，该结果可能与本研究中大部分患者(52.3%)的健康状况欠佳等因素有关，与单欣刚等[17]对老年患者的研究结果相似，提示随着年龄的增加和身体的衰弱，老年住院患者的社会经济和家庭支持体系更加薄弱，从而导致其在就医时有更加强烈的关怀需求[17]。因此，医疗机构护理人员在提供护理服务时，应该注重对老年住院患者进行心理支持和关怀。

3.2 不同社会隔离状态老年住院患者的护理关怀服务需求存在较大差异 本研究Better-Worse系数分析结果显示，24项护士关怀服务中，无社会隔离状态和存在朋友隔离状态的老年住院患者均有16项服务呈现SI>|DSI|，整体表现为对护理关怀服务需求的期待性高于依赖性；存在家庭隔离状态的老年患者有12项服务呈现|DSI|>SI，存在家庭和朋友隔离状态的老年患者有14项服务呈现|DSI|>SI，表现为对护理关怀服务需求的依赖性高于期望性。由此可见，家庭支持对于老年住院患者的生存质量和疾病结局的影响是非常重要的，与王华军等[18]的研究结果相似，提示在提供护理服务过程中，医疗机构应该重点关注家庭支持薄弱的老年住院患者，并针对性提供个体化的关怀服务。

3.3 不同社会隔离状态老年住院患者的必备需求项目应得到优先满足

3.3.1 无社会隔离状态老年患者的护理关怀服务需求呈现普遍性：本研究中，无社会隔离状态老年住院患者必备项目的分布较为平均，包括3项支持和保障类服务、3项尊重和联系类服务、2项知识和技能类服务，其中“N3 为患者实施个性化护理”“N14 减轻患者症状”“N13 帮助患者减轻疼痛”处于必备需求的前三项，应优先得到满足。从本研究结果可以看出，家庭与社会支持系统较完善的老年住院患者，依旧对护理关怀服务有着普遍的需求，在其高层次需求得到满足的情况下，其必备需求更加集中于个体化的生理、安全需求，更加迫切地需要解决其目前所面临的疾病所带来的困境。护理工作作为实施健康中国战略、积极应对人口老龄化的重要内容，优质护理工作更应该体现“以人为中心”的护理理念，护理人员在工作中应该着力于满足患者个性化的服务需求，为老年住院患者提供专业化的护理服务，以减轻患者疾病所带来的不适。

3.3.2 家庭隔离、家庭和朋友隔离状态老年住院患者对尊重和联系类护理关怀服务具有较高需求：存在家庭隔离状态的老年住院患者的必备型服务需求包括1项支持和保障类服务、7项尊重和联系类服务，其中“N15 对患者表示关心”“N3 为患者实施个性化护理”“N14 减轻患者症状”处于其必备需求的前三项，应优先得到满足。存在家庭和朋友隔离状态的老年住院患者的必备型服务需求包括2项支持和保障类服务、5项尊重和联系类服务、1项知识和技能类服务，其中“N11 鼓励患者有问题时呼叫”“N2 能设身处地体会患者的处境，并能理解和认同”“N3 为患者实施个性化护理”处于其必备需求的前三项，应优先得到满足。从本研究结果可以看出，存在家庭隔离、家庭和朋友隔离状态的老年住院患者对于尊重和联系类服务有着迫切的需求，对于护士的关心、沟通有着强烈的期望，其服务需求需要得到高效、高质量的满足。建议护理人员为此类老年住院患者提供尽可能多的陪伴和疏导，帮助其树立战胜疾病的信心，并为其制订个性化的护理措施。

3.3.3 存在朋友隔离状态老年住院患者对尊重和联系类护理关怀服务需求具有较高需求：存在朋友隔离状态的老年住院患者的必备型服务需求包括1项支持和保障类服务、6项尊重和联系类服务、1项知识和技能类服务，其中“N15 对患者表示关心”“N20 熟练操作设备”“N14 减轻患者症状”处于其必备需求的前三项，应优先得到满足。从本研究结果可以看出，存在朋友隔离状态的老年住院患者对于护士的尊重与联系服务有较高的需求，分析原因为：此类患者由于缺少朋友之间的支持与沟通，在住院期间更希望能在医务人员像朋友一般给予尊重和关怀。对于此类患者，护士应该尽可能多与患者进行互动，在工作中应该提升对患者的应答速度，增加与其的沟通机会和时间，以此来提高患者满意度。

3.4 小结 老年住院患者的护理关怀服务需求整体表现为普遍性高需求，不同社会隔离状态老年住院患者的护理关怀服务需求存在较大的差异性。因此，建议医疗机构根据老年住院患者的社会隔离状态，为其提供个体化的护理关怀服务，在识别高需求群体基础上，将不同社会隔离状态老年患者护理关怀服务需求的共性与个性相结合，制订“基础保障+个性选择”的护理服务计划。