急性脑梗死治疗研究新进展

吴俊乐 （天津市静海区医院,天津 301600）

急性脑梗死（ACI）是当前比较常见的疾病，ACI患者每分钟都有大量脑细胞受到不可逆的损伤。当前对ACI比较常用的治疗方式是溶栓及抗血小板治疗，但是ACI患者的静脉溶栓率普遍不高[1-2]。急性脑梗死发病突然、病情危重，对急性脑梗死患者进行治疗时要求做到早期治疗[3]。发病1-6h内、发病2d内分析病因并实施针对性治疗，这对提高脑梗死的治疗效果及改善患者的预后具有现实意义。对急性脑梗死患者进行治疗时，应采取溶栓治疗、改善内环境、改善微循环、恢复供血、阻断脑梗死病理进程以及保护脑组织等综合治疗，结合脑水肿严重程度来控制颅内压、控制血压、降低血液黏稠度、加强监控、预防并发症、早期实施康复治疗。

1 脑水肿的治疗

缺血性脑梗死引起的水肿为细胞毒性、血管源性混合型脑水肿，其高峰期为2-5d，10-14d后多可逐渐下降。脑水肿可引起颅内压增高，颅内压增高没有得到及时处理时可引起脑疝，进而引起脑细胞严重坏死，不仅影响神经细胞功能的恢复，还为患者的生命安全带来严重威胁。当患者出现脑水肿时，多采用脱水治疗，使用较多的药物包括甘露醇、复方甘油以及甘油果糖。脱水剂在脑水肿的治疗中应用广泛，有研究报道，对颅内压高、无心肾疾病的年轻患者可实施甘露醇治疗，甘露醇分多次静滴可减少不良反应，且能取得与大剂量相同的脱水效果[4-5]。由于老年患者普遍存在心肾功能不全的情况，因此使用甘油果糖、复方甘油，或增加呋塞米、白蛋白等治疗。当患者的脑水肿严重时，应考虑进行手术减压。

2 保护神经

神经保护和神经恢复治疗是缺血性脑梗死的两大药物干预策略。急性和慢性缺血性脑损伤的主要病理过程是兴奋性毒性、炎症反应、血管生成和神经发生等多种因素。此外，上述因素之间的密切相互作用介导了血脑屏障的通透性，增加了神经血管单位的结构损伤以及缺血性脑梗死中的出血性转化。因此，脑梗死后神经保护是改善患者预后、降低致残率和致死率的重要方法。对急性脑梗死患者而言，神经损害可能会对其造成严重且长久的损伤，例如可能引起痴呆、失语、瘫痪等[6-7]。对急性脑梗死患者实施保护神经的治疗，可以稳定患者的细胞膜，阻滞钙离子通道，消除氧自由基，扩张脑血管，从而增加血流量，可以预防因脑部缺血引起的神经损害。对急性脑梗死患者而言，越早使用神经保护剂取得的效果越好[8-9]。然而，从实验室到床边应用的神经保护方法目前尚未完全建立。NXY-059试验回顾性显示其研究设计严重薄弱，试验质量不足，统计分析较差，尽管它最初符合STAIR委员会的建议，具有一定的神经保护作用，但其临床应用价值有限[10]。目前正在进行的ESCAPE-NA等新型脑卒中神经保护试验，为了避免过去的错误再发生，迫切需要提高脑卒中神经保护领域的研究质量。

3 溶栓治疗

多种因素都可引起脑梗死发生，但是其结果都是引起患者的局部脑组织血氧供应障碍，当患者发生脑梗死后，早期给予溶栓治疗可以疏通堵塞部位，恢复缺血半暗带的血氧供应，对降低患者的致残率、致死率意义重大[11-12]。对急性脑梗死患者实施超早期、早期溶栓治疗可减小脑梗死的面积。脑组织供血损伤为进展性损伤，因此应当早期进行溶栓治疗。虽然有相关研究报道指出急性脑梗死发病72h内进行溶栓治疗仍然有效，但是尽可能在发病6h内实施溶栓，最长不超过24h[13-14]。急性脑梗死静脉溶栓后有一定脑出血性转化（HT）的风险。HT指的是静脉溶栓后梗死区的动脉血管受损引起血液流出，患者血压波动容易引起梗死区域动脉破损从而引起出血，这种出血多发生在静脉溶栓24h内，属于严重并发症。

3.1 影响溶栓效果因素 静脉溶栓后脑出血的影响因素较多，年龄越高的患者卒中越严重，当患者的年龄超过80岁时，其致残率、病死率都更高。老年人常见微血管病变，对超过80岁的患者进行溶栓治疗时要评估HT的风险，以实施个性化治疗[15]。发病到溶栓时间会影响HT的发生率。有研究报道，发病到溶栓治疗的时间越长，则溶栓治疗后急性脑梗死患者的HT发生率就越高，因此要严格把握溶栓治疗的适应证与治疗时间，治疗后加强对病情的观察，减少HT的发生。急性脑梗死患者越早进行溶栓治疗获益越大。

3.2 溶栓并发症 静脉溶栓后要严格控制患者的血压，急性脑梗死患者血压增高可引起脑血管调节能力异常，溶栓后出现较大的血压波动提示动脉血管弹性降低。高血压引起动脉壁血管破坏，可增加出血的发生风险。因此静脉溶栓治疗后要加强对患者的血压监测[16-17]。血糖过高（＞22.22mmol/L）、过低（＜2.8mmol/L）是静脉溶栓的禁忌证。高糖负荷下糖原无糖酵解产生乳酸，脑组织缺氧引起细胞性脑水肿；乳酸增加可引起酸中毒而扩张动脉血管，增加渗出，加剧脑水肿。低血糖可引起动脉血管壁缺氧、营养不佳，促进动脉血栓形成，引起动脉壁坏死，增加HT发生风险。

4 抗血小板治疗

血小板在动脉粥样硬化血栓形成中起着重要作用，因此，血小板是缺血性脑梗死抗血栓治疗的主要靶点。相关文献报道了目前抗血小板治疗预防急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作后卒中的有效性和安全性的证据。急性缺血性卒中发作后，长期的抗血栓治疗对卒中复发和并发症的二级预防至关重要。用于治疗急性脑梗死的抗血小板药物目前包括三种：阿司匹林、氯吡格雷和双嘧达莫，上述抗血小板药物被证实在治疗急性脑梗死方面疗效确切，能够改善患者神经功功能，提高预后[18]。此外，最近的随机临床试验和2018年最新的AHA∕ASA卒中指南也提到替格瑞洛[19]。所有这些抗血小板疗法，除了抑制急性动脉血栓形成，也干扰生理止血。目前的建议主要集中在对出现血管事件的患者使用阿司匹林进行二级预防，如非心源性缺血性卒中或短暂性缺血性发作，以及在适当的情况下，阿司匹林加双嘧达莫或氯吡格雷。替格瑞洛用于二级卒中预防的新疗法似乎有较好的前景，但还需要更多的随机临床试验来准确评估这种新的抗血小板药物的安全性和有效性[20]。当急性脑梗死患者错过治疗时间窗时，则常用抗血小板治疗。抗血小板治疗多使用阿司匹林、氯吡格雷等药物进行口服治疗，当患者继发高血脂、高血压时也比较常用[21]。

5 康复治疗

脑梗死仍然是成人残疾的主要原因。脑梗死的康复治疗对患者的预后十分重要。已有研究显示，有效的长期康复治疗能够改善患者的神经功能，提高自理能力，降低复发风险[22]。近年来，脑梗死的康复越来越受到世界各国的关注，并与神经突触可塑性的改变有关。康复运动训练可改善患者脑缺血后的运动功能以及与学习记忆形成相关的认知能力，而学习和记忆的分子基础可能是神经突触可塑性，因此，研究人员试图将运动训练与缺血性脑损伤附近的神经保护和神经发生联系起来。脑梗死后康复训练能够使支架蛋白的表达在训练后普遍增加，增加神经突触后联系，改善神经功能。训练后突触后受体的组成发生改变，突触传递强度增强。此外，认知能力的恢复与受损大脑的突触重塑密切相关，而突触重塑通过许多局部调控发生，包括mRNA翻译、细胞骨架重塑和受体进出突触。因此，有效的脑梗死后康复训练能够增加和恢复与受损大脑的突触重塑，改善神经缺损，提高预后。因此，急性脑梗死患者经治疗后建议进行早期康复治疗，以减少致残几率。康复治疗包括系统的语言和肢体训练，其可提高患者的语言功能和肢体运动功能[23]。

6 展望

急性脑梗死是当前比较常见的脑血管疾病之一，该病对患者的生命安全与生活质量带来极大威胁，对该病应当开展更进一步的研究。当前就该病的病因、预防以及治疗上均都已经取得较大的进步。对急性脑梗死应强调预防，当发生时要进行早期治疗、早期康复训练，实施个体化治疗与康复治疗，降低致残率和致死率，从而改善患者的预后。