肉毒毒素微滴注射在面部皮肤年轻化中的应用及其研究进展

黄丽华 吴 琳 综述，于波 简杏玲 审校

（1.广州医科大学研究生院 广东 广州 511436；2.北京大学深圳医院皮肤科 广东 深圳 518035）

根据美国整形外科学会(American society for aesthetic plastic surgery,ASAPS)的统计，微整形手术数量呈持续上升趋势，其中肉毒毒素治疗排行第一。这与肉毒毒素的疗效、安全性及操作的简便性密切相关[1]。以往，肉毒毒素主要用于祛除上面部皱纹，随着研究及应用的深入与广泛，现已相继在改善下颌轮廓、提升中下面部、嫩肤、改善肤质等抗衰老方面展开应用。

肉毒毒素是肉毒杆菌产生的外毒素，根据抗原的不同，可分为A～G不同的毒素亚型，其中A型毒力最强，比较稳定且易于生产、提纯，目前在临床上应用最广泛。其生物学作用是阻滞神经肌肉接头处的乙酰胆碱释放，从而抑制肌肉的运动，因此，常用于动态皱纹的改善。但在传统的肉毒毒素面部除皱中，可能会出现面部表情僵硬、微笑不自然、眉毛活动不自如等表现，一般需要2～4周甚至更久时间才能缓解[1-2]。这些不良反应促使学者们对肉毒毒素新的注射方式和浓度有了更深的思考和探索，他们开始尝试减少剂量、增加稀释度，扩大注射范围，或者只注射特定的肌肉。随后，肉毒毒素微滴注射方法在2001年被Dr Wu提出，近年来逐渐流行。相比传统方法将100 U肉毒毒素加入2.5 ml无菌生理盐水中稀释，向目标肌肉内注射2～4 U，微滴注射则是将肉毒毒素使用生理盐水5～10 ml进一步稀释至10～20 U/ml，用30G针头，采用网格状注射，注射间距为0.5～1 cm。它较传统注射方法注射的更表浅，皮内或者皮下注射，通常以看到白色皮丘作为标志[5]。由于每个点的剂量非常小，一般不超过0.2 U，且每个点的容量微小，药物弥散范围局限，注射精准，可以防止溶液不必要地扩散到更深的肌肉，从而保留更多的肌肉功能，减少常规注射引起的表情僵硬、不对称等并发症，使其看起来更自然[5-7]。鉴于此，本文就肉毒毒素微滴注射祛除上面部动态皱纹、改善下颌轮廓、提升中下面部、嫩肤、改善肤质等方面的研究进展综述如下。

1 肉毒毒素微滴注射的除皱效果

在传统的面部注射除皱中，很多就医者会出现早期面部表情僵硬、微笑时不自然及眉毛活动不自如等不良反应。Kenneth等[8]早在2005年采用多点微量注射的方式对227例就医者双侧眉部及眉间区域注射浓度为33 U/ml的肉毒毒素，结果发现此方法在有效减少额头纹及眉间纹，提升眉毛、改善眼周和面部美感的同时，不会导致前额麻痹，能保留肌肉更多活动及表达能力。杨媚等[9]对45例就医者使用20 U/ml的A型肉毒毒素进行“鱼尾纹”注射，每侧行2～3排、8～15个点，真皮深层注射，结果所有就医者皱纹消失，效果满意，均未出现瘀青、复视、斜视及笑容不对称等并发症。张博等[10]将60例额纹就医者平均分成A组和B组，分别采用20 U/ml和10 U/ml浓度A型肉毒毒素局部注射额部，每点注射0.1 ml，上下两排平行注射点，共计10点，注射点间距2 cm，下排点位于眉上2 cm。结果显示两者都有效，但是B组有效率及满意度更高（P＜0.05）。随着人们对美的更高要求，更多更精细的联合注射方式被提出来并有待进一步深入实践[11-12]。Zhang等[12]对330例额部皱纹就医者采用分区域不同的注射方法联合治疗。上额部即在眼眶边缘上方2 cm以上的区域采用传统注射方法，6～10个注入点在一条或者两条水平线上，每个点注入0.5～1.5 U；下额部采用微滴注射的方法，将浓度为5 U/ml的肉毒毒素溶液分10～20个点注入；或者采取5 U/ml浓度的肉毒毒素溶液，总量共2 ml，分40～60个点注射全额部。结果显示额头皱纹改善显著，表情僵硬、不对称等并发症较传统技术明显减少，且微滴注射技术效果维持时间和传统技术相似，持续3～4个月，就医者满意度高。

2 肉毒毒素微滴注射的面颈部提升及轮廓线改善效果

随着年龄的增长，面部韧带、肌肉松弛，软组织失去弹性支撑，而重力的作用导致面颈部皮肤下垂及颈部水平皱纹和垂直肌纤维条索的出现和加深，颏下脂肪堆积、局部组织松弛等可导致颏颈角变钝。肉毒毒素微滴注射可以减弱颈阔肌浅层纤维从而减少颈部水平皱纹和垂直颈肌带，而深层肌肉纤维保持原先的肌张力牵拉肌肉向内向上，进而建立一个更清晰的颏颈角和下颌缘[13]。Wu[3]使用肉毒毒素局部微滴注射（常规浓度为20 U/ml，颈阔肌更厚或者颈部水平线更深的选择28 U/ml），于颈阔肌对应皮内及皮下区域（平行于下颌缘以上三指，降口角肌后方一指，向下全部颈前区跨颈部角至锁骨以上，后方至胸锁乳突肌前缘），每点0.05～0.1 IU，注射点200～300个。结果显示就医者的水平颈纹和垂直条索减少，颏颈角较前锐利，颈部轮廓更加清晰，颈部皮肤也变得更光滑和紧致。Wu还指出肉毒毒素的用量与颈阔肌的厚度和脖子的下垂程度有关。对于一些颈横纹较深的就医者，可采取肉毒毒素联合透明质酸（Hyaluronic acid，HA）治疗，前者可通过麻痹肌肉缓解动态皱纹；后者主要补充皮肤容量，使面、颈部结构得到改善，缓解静态皱纹[14]。

中面部的老化不仅跟光老化和皮下组织弹性丧失有关，而且还跟面部表情肌肉的牵扯有关。注射肉毒毒素能削弱肌肉向下拉拽的力量，使提肌收缩，提升皮肤，重新调整中面部肌肉的不平衡，达到皮肤年轻化。Chariya在2009年对275例27～72岁的就医者进行一项微滴注射肉毒毒素提升中面部的研究。他将500 U的吉适肉毒毒素用7 ml生理盐水稀释，使用32G手针，针头插入真皮中，产生直径约0.5 cm的小皮丘，间隔1 cm下颌线两排，眼轮匝肌外缘两排，两侧合计100～140 U。结果发现，与治疗前比较，治疗后面部轮廓都有了不同程度的提升，线条也更流畅，其中24.90%明显改善，65.52%改善，9.58%轻微改善，但有3.07%的就医者面部出现轻微不对称，这些可以通过向较大侧的颈阔肌和降口角肌补充注射肉毒毒素，予以纠正[15]。

曾经“Nefertiti”的提升下颌缘技术风靡全球。该技术是指在下颌骨和颈动脉带上部的区域多点注射2～3 U肉毒毒素，每侧15～20 U，注射时要求就医者收缩颈阔肌，抓住最突出的束带[16]。Cyril等在一项交叉研究中，对30例8个月前曾接受过“Nefertiti”治疗的女性就医者在颈阔肌区域进行肉毒毒素微滴注射，浓度为70 U/ml，每侧150个注射点，总量2～3 ml。结果发现肉毒毒素微滴注射和“Nefertiti”技术都能达到很好的下颌缘提升作用，但微滴注射对于下颌缘轮廓线和颈部松弛改善更大，而“Nefertiti”对于静止和运动时的颈阔肌条索改善更明显。因此，医生应该根据不同的就医者面颈部的情况做好临床评估，选择合适的治疗方式[17]。

3 肉毒毒素微滴注射的嫩肤效果

肉毒毒素受体及细胞内靶点并不只存在于神经元细胞中，还存在于非神经元细胞中，如真皮成纤维细胞、肥大细胞、皮脂细胞和血管内皮细胞，并对其产生特定的生物学效应。同时肉毒毒素的应用可减少活性氧的积累，在受损的皮肤组织内增加血管内皮细胞和成纤维细胞的数量，增加局部组织的血管再灌注及循环能力，增加血容量，从而使皮肤年轻化。Uchiyama在皮肤缺血-再灌注（Ischemia-reperfusion，I-R）损伤模型中发现经肉毒毒素处理的小鼠I-R区CD31内皮细胞或肌成纤维细胞的数量明显高于对照组，还发现肉毒毒素减少氧化诱导的血管内皮细胞内ROS的积累，对I-R损伤后的DNA损伤有保护作用[18]。Kim TK[19]等在一项肉毒毒素对随机皮瓣存活的实验中发现，生理盐水对照组和肉毒毒素实验组中皮瓣都有新生血管生成，但在注射肉毒毒素的组中，新生血管生成更显著，而且毛细血管直径更大。血液循环是皮瓣成活的最重要因素，Kim YS[20]等推测肉毒毒素能抑制血管周围交感神经递质释放，使血管舒张，进而增加局部灌注压和血容量；促进细胞因子如VEGF和CD31的释放，使内皮细胞增殖。Sang-Ha等测定了肉毒毒素对成纤维细胞的作用以及产生胶原的反应，结果显示，当肉毒毒素存在时，成纤维细胞生成的Ⅰ型前胶原明显增加，从而达到嫩肤作用[21]。

Zhu等对40例皮肤分型Ⅲ～Ⅳ，平均年龄40.5岁的中国女性，使用多针真皮注射设备Derma Shine进行注射，治疗组共注射30 U肉毒毒素（2.6 ml生理盐水稀释至12.5 U/ml），对照组注射2.6 ml生理盐水。上面部注射深度为0.8 mm，中面部与下面部注射深度为1.0 mm，注射点间隔2 mm，每点使用2μl，结果发现，真皮内注射A型肉毒毒素能够有效嫩肤，改善皮肤弹性、粗糙度及湿度，减少经皮水丢失量(Transepidermal water loss，TEWL)，提高就医者满意度[22]。Kim J等[23]在一项50名年龄31～65岁的就医者单中心、前瞻性研究中,使用由1 ml HA和1 ml A型肉毒毒素(40 IU/ml)生理盐水溶液组成的混合溶液，通过含有9个32G针头、固定注射深度为1 mm的自动注射器，在面部990个区域进行注射，然后在术后2、4、8周观察皮肤的粗糙度和形态变化，监测皮肤的角质层水合程度（Stratum corneum hydration，SCH）及TEWL。结果显示，皮肤镜下可见术后的面部细纹明显改善，尤以“鱼尾纹”及前额为甚，前额及眼角的皮肤粗糙程度也明显改善；术后2、4、8周皮肤粗糙度均有持续改善，前额和“鱼尾纹”上的TEWL和SCH改善显著，皮肤屏障功能增强使更多水分得到保留，进而使就医者洗脸后皮肤干燥症状也得到改善。

4 肉毒毒素微滴注射的肤质改善效果

油性皮肤一直是很多皮肤科就医者的主诉，而毛孔粗大与油脂分泌旺盛息息相关，且影响就医者的容貌外观。Kucukkaya D等在30例大鼠烧伤创面愈合模型中发现，注射肉毒毒素的移植实验组与没有注射肉毒毒素的移植对照组病理切片相比，实验组的开放性伤口几乎没有检测到皮脂腺、汗腺和毛囊，两组对比差异有统计学意义[24]。由于神经系统和乙酰胆碱对皮脂腺的作用尚不清楚，所以皮内注射肉毒毒素导致皮脂产生减少的机制也不明了。Rose认为减少皮脂分泌会导致更小的毛孔,而在毛囊皮脂腺单位的漏斗处乙酰胆碱受体浓度最高,肉毒毒素阻断毛囊皮脂腺单位的局部乙酰胆碱受体改变皮脂细胞的分化和皮脂的产生,导致皮脂产生率的改变，从而减少皮脂产生及收缩毛孔[25]。

Shah等对20例就医者面部进行皮内注射肉毒毒素，1个月后发现皮脂分泌减少，毛孔缩小，由此可见肉毒毒素注射对于改善油脂分泌是有效果的[26]。Rose对25例油性皮肤就医者进行额部皮内注射肉毒杆菌毒素治疗,在基线期及注射后的第1周、第1个月、第2个月和第3个月使用皮脂计测量皮脂产量，并采集就医者对治疗的满意度。结果显示肉毒杆菌毒素皮内注射可显著减少前额区域皮脂的产生，就医者满意度普遍较高[25]。Khadiga等在一项针对20例毛孔粗大、油脂分泌旺盛就医者的半脸对照临床试验中，一侧面部皮内注射肉毒毒素（2 U/0.1 ml，总量10 U，相距1 cm），另一侧面部注射等量生理盐水。治疗1个月后评估结果显示两侧面部的毛孔和油脂分泌都有一定的改善，双侧面部光学相干断层扫描（Optic coherence topography，OCT）检查也显示双侧表皮厚度较治疗前均无明显变化，而真皮厚度较前增加。但是注射肉毒毒素的一侧较注射生理盐水侧的皮脂评分更低，改善更明显。治疗4个月后，注射肉毒毒素这一侧面部的毛孔与油脂分泌改善效果稳定而持续，与1个月的评估结果无差异，而注射生理盐水侧的毛孔和油脂分泌则回到了基线水平[27]，就医者对于注射肉毒毒素的满意度明显高于注射生理盐水。出现这个结果的原因可能是针刺本身的物理刺激导致两侧胶原均有增生，但局部注射的肉毒毒素通过抑制乙酰胆碱释放减少了皮肤油脂的产生，进而缩小毛孔，使皮肤外观更加细腻光滑[28]。对此，还需要更大样本的随机、双盲对照研究加以证实。

5 展望

面部的皮肤老化受内外很多因素的影响。新时代女性对于变美、变年轻的要求越来越高，面部年轻化是一项系统工程，单一治疗方法往往不能达到最佳效果，多方法联合是目前面部年轻化治疗的趋势。肉毒毒素微滴注射似乎能安全有效地替代面部提升手术，且肉毒毒素微滴注射在皮肤紧致、嫩肤、缩小毛孔等方面均表现出良好疗效，可作为皮肤年轻化治疗的方案之一。目前，肉毒毒素微滴注射在皮肤年轻化相关方面的应用尚缺乏大样本量的随机、双盲、安慰剂对照临床研究，肉毒毒素部分作用机制也尚未完全明确，仍需进一步临床及基础研究。对于医生而言，更多更精准的注射方式的联合有待进一步实践和创新[2,29]。