新医改背景下公立医院薪酬制度改革研究

文/邯郸市中心医院 封彦霞

公立医院在我国医疗服务体系中主要承担着为社会提供基本医疗服务保障的职责，并且其在急危重症、疑难病症的诊疗、卫生人才的培养、突发疫情的救治等方面发挥着不可替代的作用。

一、公立医院薪酬制度改革背景

自2009年新医改启动后，公立医院就将薪酬制度纳为改革的重要内容予以优化调整。2015年5月，国务院办公厅印发文件，要求国家有关部门加快制订和出台医疗卫生行业薪酬改革方案；2017年1月，相关部门联合发文，明确提出了“两个允许”的方案：一是给予卫生医疗机构一定的调控权限，允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平；二是合理扣除各项支出后可用于奖励。同年，四部门又联合发文，要求适当地扩大公立医院薪酬制度改革的试点。2021年6月17日，国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务的通知》将“大力推广三明市医改经验”作为重点任务写在了第一条，由此可见三明市医改的方向是正确的、可借鉴的。当年7月，人力资源社会保障部、财政部、国家卫生健康委、国家医保局等相关部门联合发文，强调进一步指导、深化公立医院薪酬制度改革，同时对薪酬制度改革提出了合理意见和建议，确定公立医院薪酬水平、充分落实公立医院内部分配自主权、建立健全公立医院负责人薪酬激励约束机制等具体要求。

二、公立医院薪酬制度的改革现状以及制约瓶颈

通过分析公立医院薪酬制度改革的情况可以看出，各地探索的改革模式不尽相同，呈现出多种模式并存的情况，且在运行过程中存在政府重视程度不高、卫生财政投入不足、薪酬结构有待改善、绩效考核办法尚需健全等问题。

（一）政府重视程度不够，卫生财政专项投入不足。公立医院薪酬制度改革的力度和深度，很大程度上取决于当地政府的重视程度和支持力度，三明市薪酬制度改革之所以能够取得可推广、可借鉴的成功经验，主要得益于当地政府的高度重视和一把手主抓落实。与三明医改相比，很多省份自2017年开始探索推进公立医院薪酬制度改革以来，特别是地市级城市公立医院在推动过程中存在难落实的现实情况。以逐步探索院长目标年薪制为例，之所以尚未实施，原因是所需资金由同级财政负担，所以至今不能落实，这一现实情况一方面凸显了政府的重视程度不高，另一方面也体现出了卫生财政的投入不足，很难支持改革的推进，难以建立适应我国医疗行业特点的公立医院薪酬制度并强调公立医院的公益属性，医务人员的工作积极性未能调动，医疗服务质量和水平无法提高，原地踏步的改革很难解决现有问题。

（二）薪酬结构不合理，内部分配制度不规范。目前，大部分公立医院执行的事业单位岗位绩效工资制度中一方面基本薪酬占比较低，缺乏长期激励的效果；另一方面非经济性薪酬缺失，不能有效补充经济薪酬，也没有体现“以人为本”的管理理念。且在实际的改革过程中，很多公立医院还是普遍根据科室的实际收入情况进行内部分配，科室效益好则绩效工资高，相反效益差的科室人均收入都较低，内部分配不合理的问题普遍存在，这种传统的薪酬结构将不能反映医务人员的服务价值，也不符合行业发展的新特点，不能有效调动医务人员的工作主动性、创造性。

（三）绩效考核体系不科学，激励约束机制不健全。公立医院因所处地市及运行情况不同，制定了不同的绩效考核方式，如360度考核法、目标绩效考核法、关键绩效指标法（KPI）、平衡计分卡（BSC），以及疾病诊断相关分组法（DRGS）等，并分别由医院内部自行实施和引入第三方机构进行考核，存在多种模式并存的现状及问题：一方面，是考核指标设置不合理。很多公立医院设置的绩效考核指标中还主要为门诊量、收治病人数、检查率、科室业务收入等，这样设置考核指标的结果主要是以提高业务收入为主，与公立医院公益性发展目标背向而驰；另一方面，因为绩效考核指标难以具体量化、可操作性弱。很多公立医院虽然开展了绩效考核，但其设置的考核指标很难量化，这就直接影响绩效考核的信息数据的准确性和真实性。最终导致考核结果缺少科学的支撑和依据，没有达到预期目标，绩效考核流于形式。

三、解决公立医院薪酬制度改革问题的对策

（一）加强政府组织领导，拓宽改革经费渠道。破除现行公立医院薪酬制度改革中的制约因素，切实推进公立医院薪酬制度的改革，当地政府领导要高度重视，精心组织，相关人社、财政、卫生、医保等部门要密切配合、通力合作，真正将改革政策落到实处，才是取得公立医院薪酬制度改革成功的关键所在。具体可以通过以下三个方面：首先，构建对公立医院的扶持投入机制。要强调公立医院的公益属性，同时兼顾减轻公立医院的发展压力，包括公立医院的基本建设投资、设备采购、重点学科发展、人才培养等方面的投入，都应列入政府预算管理或者给予一定的支持。同时，政府还应结合当前疫情防控形势，做好突发公共卫生事件中对于公立医院的专项补助和扶持，充分确保公立医院在应对突发公共事件中主力军作用的发挥。其次，进一步畅通公立医院的经费保障通道。三明市通过医疗、医保、医药联动改革，理顺医疗服务价格的比价关系，逐步提高医疗收入中的医疗服务性收入，如诊疗费、护理费、手术费等的占比；落实医保基金支付方式改革，通过推行DRGS付费方式，降低医保资金支出，增加医院收入结余；推进药品耗材的集中带量采购，严控过度医疗行为，有效控制药品耗材费用。最后，以成本管控驱动经费管理水平的提升。公立医院首先要由内部开始启动精益管理，加强成本的管控，全面推进预算管理，减少不必要的开支，有效分配和使用现有资源，降低能耗支出，提高运营效率。同时，加强内部审计监督和风险管理，由节省产生的收益部分可用于提升医务人员薪酬水平。

（二）创新优化薪酬结构，平衡兼顾岗位特点。国家对于公立医院现行薪酬制度水平的要求是依据“两个允许”，科学合理确定加动态调整水平。其中，与薪酬水平联系密切的两点分别为工资水平和薪酬结构，对于工资水平，可以依据两方面：一方面，可以加强政府卫生财政的投入力度；另一方面，需要医院通过综合改革降低成本、减少浪费、增加收入，并通过科学优化绩效考核办法不断提高职工的工资水平；但对于薪酬结构，目前最主要且可行的是明确基本工资及在工资构成中的比重，确保工资基本保障功能的发挥，在此基础上，公立医院可结合医院实际情况探索项目工资、协议工资或年薪制等灵活的工资发放模式。在核定的工资总额内，完善的内部分配制度是建立符合医疗卫生行业特点的最基础、最核心问题。公立医院的顺畅运转离不开医、药、护、技、管各个岗位的协调配合，如何根据岗位特点，兼顾不同科室之间的平衡，将是构建完善内部分配制度的重点内容。通过分析汇总成功案例可以了解到，在医院内部，医生是最重要和最关键的人员，以名医打造名科、建设名院是所有公立医院发展的共同目标，所以，在内部分配中，要建立以医生为核心的分配制度，同时结合岗位特点，如关键、紧缺、高风险、高强度、高层次人员及紧缺专业的医务人员的薪酬要有所体现。同时，要统筹考虑编制内外的同工同酬和员工的积极性，努力做到内部分配的公平性。

（三）科学设置绩效考核，健全约束激励机制。科学的绩效考核体制和健全的约束激励机制顺应公立医院深化改革，体现“以人为本”的公益特性，有助于进一步提高医院现代管理水平，增强医务人员的积极性和凝聚力，助推现代化医院的建设和向高质量发展目标迈进。第一，搭建科学的考核体系。按照指导意见，公立医院应结合以下三方面来设定绩效考核指标：（1）分类设定考核指标。考核指标应根据医、药、护、技、管等不同岗位进行分类制定，设定不同的明确考核指标，避免一刀切或部分覆盖的情况。（2）明确设置考核指标。在分类考核的基础上，还应对同种类型的不同岗位进行科学的定位和分析，将本岗位所需的技能条件、素质要求、责任大小等条件设置为考核内容并打分。举例说明，医生的考核指标设定可以通过门诊、急诊、住院病人情况设定工作量考核指标；将住院率、分级手术率、床位占用率等指标作为医疗质量考核指标；将次均费用、医保控费等作为经济指标考核。（3）合理设置考核周期。首先，公立医院应根据自身的工作性质、所处的环境、改革的进度、考核的方式等具体情况，将日常考核和不定期考核相结合，并建立相关制度、评价标准等以确保绩效考核质量。第二，明确主要负责人的绩效考核办法。鼓励对公立医院负责人实行年薪制。年薪制不仅给院长设定目标，且能保障院长的收入。与此同时，对于院长目标年薪的考核也必不可少，在具体设定考核目标中，要综合考虑医院负责人的工作职责、履职情况、目标完成情况等，定期考核与年终考核相结合的方式，能够督促医院负责人解放思想、转变工作思路、调整管理模式，同时，由财政负担的医院负责人年薪，不计入绩效工资总量核定的利好政策也在一定程度上减轻了医院的负担。第三，完善推进薪酬激励和约束机制。在建立健全薪酬约束机制方面，应综合考虑短期激励与中长期激励相结合，日常的绩效考核与绩效工资相关联，更多为短期激励；基本工资与专业技术职称相联系，体现的是一种长期的激励，所以在建立健全激励机制时，既要统筹考虑医务人员日常的工作积极性，又要鼓励医务人员不断进行自我学习、自我发展，不断提高自身综合素质，提高专业技术能力和业务水平。

公立医院薪酬制度改革作为国家医改的重要内容，将随着医药卫生体制改革的发展不断前进，其过程注定漫长艰辛。所以在改革过程中，各公立医院既要立足自身情况，又要学会借鉴经验，还要在此基础上大胆创新。唯有此，才能使公立医院薪酬制度具有行业特色，符合实际情况，激励效果显著。从而，充分调动起医护人员的工作积极性，不断提升医疗服务质量。最终，让公立医院回归公益本身，让人民群众的医疗服务和健康需求得到满足。