自体髂骨植骨联合锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折的临床效果

李 青

（淄博市淄川区医院骨科，山东 淄博 255100）

肱骨近端骨折多发于中老年人群尤其是合并有骨质疏松症者，属于临床相对常见的骨折类型[1]。研究提示其总发生率占比骨科骨折中的8%左右，而对于合并骨质增生者其占比则高达27%以上，其在65岁以上人群肩部损伤中的比率则超过80%[2]。肱骨近端的粉碎性骨折其治疗难度大，预后多不理想，尤其是合并有骨质增生者，多数患者通过单纯保守治疗[3]，无法获得良好预后，甚至导致患者长期卧床及影响生理功能，随着病情的加重，导致上肢功能的丧失[4]。

外科手术干预可迅速帮助患者达到骨折复位的目的，较快地促进患者肢体功能的恢复，而且对于改善肩关节功能，提高患者生存质量有重要价值，故越来越多的学者推荐针对肱骨近端骨折者，在条件允许时及早实施手术干预[5]。以往针对肱骨近端骨折手术方式的选择上，锁定钢板内固定被推荐为60岁以上肱骨近端骨折的首选方法[6]，但实施单纯锁定钢板内固定的患者术后恢复慢，存在骨折不愈或骨不连等并发症较高。近年采取的自体髂骨移植植骨术的应用，则有效的解决了以上难题，进而显著改善其临床治疗效果[7]。故本研究总结近年实施的自体髂骨植骨结合锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折的临床经验，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年7月至2021年8月本院收治的肱骨近端骨折患者80例为研究对象。

纳入标准：术前通过影像学结合临床表现确诊；实施手术治疗；可有效随访与门诊定期复查；随访时间超过6个月；可获取完整的临床资料；入组者精神状况正常，为单纯肱骨近端骨折。

排除标准：确诊病理性肱骨近端骨折；因开放性骨折而实施急诊手术；治疗期间发生感染；合并严重上肢神经损伤，合并相关血管损伤、陈旧性骨折多次手术治疗；精神状况异常，入组时生命体征不平稳等。

按照随机数字表法将患者分为两组，每组各40例。观察组：男28例，女12例，年龄60～75岁，平均（69.80±5.80）岁；合并骨质增生者32例；病变部位左侧者25例，右侧者15例；致伤原因：平地摔伤24例，交通伤11例，压砸伤5例；入院至进行手术时间3～7 d，平均（4.70±2.20）d。对照组：男29例，女11例，年龄60～73岁，平均（70.80±6.20）岁；合并骨质增生者31例；病变部位左侧者26例，右侧者14例；致伤原因：平地摔伤25例，交通伤10例，压砸伤5例；入院至进行手术时间3～7 d，平均（5.00±2.30）d。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 所有入组者均于臂丛麻醉联合喉罩全身麻醉下完成手术，观察组行自体三面皮质骨髂骨植骨、肱骨近端锁定钢板手术，术中保持患者仰卧位，于健侧髂骨取髂前上棘5 cm×1.50 cm～6 cm×2 cm三面皮质髂棘骨。针对肱骨以胸大肌三角肌间隙入路进行手术，术中做好头静脉与肱骨大小转子的保护，钝性分离组织并充分显露骨折端。明视下复位内外翻畸形，通过缝线固定大小结节韧带与骨交界部位，并复位肱骨大小结节，测定肱骨骨髓腔大小后修整髂骨条，确保髂骨条近端宽于远端，通过外侧骨折间隙置入髂骨条于肱骨髓腔，同时修复肱骨近端骨缺损，提高肱骨生物力学支撑力，针对骨折端与大小结节进行复位。随后调整肱骨近端前后倾并使用克氏针进行临时固定，C臂透视明确复位效果后以锁定钢板于肱骨大结节外侧顶点下5～6 mm及肱二头肌间隙前外侧5～6 mm部位钻孔，将螺钉置入肱骨头软骨下骨距关节面5 mm位置进行固定，确保损伤部位主要骨折块及三面皮质骨为整体，随后用可吸收缝线缝合并收紧钢板孔，术毕清理及缝合伤口。对照组仅实施锁定钢板治疗，手术方式同观察组锁定钢板置入，术中尽量保留骨折碎片，通过缝线或卡压等方式做好拼凑。

1.3 观察指标 比较两组术后住院时间和骨折愈合时间；比较两组术后随访6个月时肩关节活动度；比较两组术后3个月和术后6个月Neer肩关节功能评分；统计两组术后并发症总发生率。

1.4 评定标准 骨折愈合时间以影像学提示骨性骨痂形成，达到临床愈合标准，并可适当进行主动功能锻炼或承重为标准；肩关节活动度主要评估肩关节背伸、前屈、内收、外展、内旋和外旋的角度；Neer肩关节功能评分，主要评估受试者疼痛情况、肢体功能、患者相邻关节活动度以及解剖损伤情况，总分100分，得分低于70分提示患者存在肩关节功能障碍；术后并发症主要包括肱骨面骨质吸收、螺钉松动、畸形愈合和骨不连，统计患者并发症的总发生率。

2 结果

2.1 两组术后住院时间和骨折愈合时间比较 观察组术后住院时间为（7.41±2.32）d，短于对照组（P＜0.05），骨折愈合时间为（11.72±3.22）周，快于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组术后住院时间和骨折愈合时间比较（）

2.2 两组术后随访6个月时肩关节活动度比较 术后6个月随访时，观察组肩关节活动度中的背伸角度为（38.40±2.91）°，前屈角度为（85.62±5.83）°，内收角度为（35.54±3.80）°，外展角度为（85.21±7.62）°，内旋角度为（68.53±11.94）°，外旋角度为（52.70±6.81）°，其均大于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后随访6个月时肩关节活动度比较（°，）

2.3 两组术后3个月和术后6个月Neer肩关节功能评分比较 术后3个月和术后6个月，观察组Neer肩关节功能评分分别为（46.80±11.70）分和（77.81±15.11）分，均明显高于对照组（P＜0.05），且术后6个月，两组Neer肩关节功能评分均高于术后3个月的评分（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后3个月和术后6个月Neer肩关节功能评分比较（分，）

2.4 两组术后并发症比较 观察组术后出现肱骨面骨质吸收、螺钉松动、畸形愈合和骨不连的并发症总发生率为5.00%，显著低于对照组的32.50%（P＜0.05）。见表4。

表4 两组术后并发症比较

3 讨论

肱骨近端骨折属于中老年合并骨质增生人群较为常见的上肢骨折类型。一旦中老年发生肱骨近端骨折，因其机体功能减退，肱骨皮质的变薄以及肱骨骨髓干端的骨质减少，骨质疏松等，肱骨结节松脆而易骨折[8]。研究提示[9]，平地摔倒为肱骨近端骨折的最常见原因，另外骨质疏松、合并糖尿病、年龄超过70岁等也被认为是导致肱骨近端骨折的常见原因。随着我国基础建筑业与交通业的不断发展，青壮年中出现肱骨近端粉碎骨折的发病率呈升高趋势[10]。针对肱骨近端骨折者，以往多以保守治疗为主，但其治疗周期长，效果欠佳，且并发症多，尤其是肩关节功能受限不容忽视[11]。近年来手术治疗肱骨近端骨折受到重视，常见的手术方法包括锁定钢板内固定、人工关节置换、结合自体髂骨植骨移植等，有效地提高了该疾病的治疗效果[12]。

本研究使用的锁定钢板其近端的锁定螺钉具有发散性分布特点，显著提高内固定的生物力学稳定性与抗拔性，被认为是骨质疏松及粉碎性骨折患者的最理想内固定材料抑制[13]。而结合的矩螺钉则有效的提高了肱骨矩的支撑性，避免治疗后的肱骨头内翻畸形，结合使用的钢板近端缝线孔则提高了手术修补与固定肩袖及肱骨大小结节骨折块的作用，还可对抗内翻畸形[14]。鉴于以上优点，锁定钢板已经成为治疗肱骨近端骨折最常用的手术方式。然而随着肱骨近端锁定钢板的广泛应用，其中锁定螺钉的脱出与松动、肱骨头的缺血坏死及内翻畸形以及术后的肩峰下撞击综合征等并发症亦日益凸显[15]。

考虑肱骨近端骨折后骨折块的压缩引起的骨质缺损，以及发病前所合并的骨质疏松、骨量减少等，使得术中应用锁定螺钉时造成骨质把持力不够而影响手术效果，甚至出现术后并发症。故本研究观察组联合使用自体髂骨植骨治疗，比较两组术后住院时间和骨折愈合时间发现，观察组术后住院时间为（7.41±2.32）d，短于对照组，骨折愈合时间为（11.72±3.22）周，快于对照组。说明针对肱骨近端骨折者使用自体髂骨植骨结合锁定钢板内固定治疗，能有效的缩短术后住院时间，促进骨折早期愈合。另外比较两组术后随访6个月时肩关节活动度发现，术后6个月随访时，观察组肩关节活动度中的背伸角度为（38.40±2.91）°，前屈角度为（85.62±5.83）°，内收角度为（35.54±3.80）°，外展角度为（85.21±7.62）°，内旋角度为（68.53±11.94）°，外旋角度为（52.70±6.81）°，其均大于对照组。提示针对肱骨近端骨折者使用自体髂骨植骨结合锁定钢板内固定治疗，对改善术后肩关节功能有积极意义。同时比较两组术后3个月和术后6个月Neer肩关节功能评分发现，术后3个月和术后6个月，观察组Neer肩关节功能评分分别为（46.80±11.70）分和（77.81±15.11）分，均明显高于对照组，且术后6个月，两组Neer肩关节功能评分均高于术后3个月。亦证实针对肱骨近端骨折者使用自体髂骨植骨结合锁定钢板内固定治疗，对改善术后肩关节功能有重要价值。最后统计两组术后并发症发现，观察组术后出现肱骨面骨质吸收、螺钉松动、畸形愈合和骨不连的总比例（5.00%）显著低于对照组（32.50%）。进一步说明针对肱骨近端骨折者使用自体髂骨植骨结合锁定钢板内固定治疗，可有效减少术后并发症，具有较高的治疗安全性。

本研究观察组联合的三面皮质自体髂骨植骨移植治疗，有效的提高了肱骨头内骨量，加强了对肱骨头的支撑效应，而且通过自体髂骨移植[16]，其成骨性与诱导性均显著优于异体骨，更利于术后骨折处的早期愈合，结合所植入的三面皮质髂骨的矩形截面积[17]，提高了肱骨髓腔中的抗旋性与稳定性[18]，而且植入的髂骨条通过其弧度调节有效的避免了植入后移位至髓腔远端概率[19]，利用所修整的髂骨近宽远窄特点，进一步增加植入骨的稳定性及位置可靠性，最后所取髂骨还具有易修剪、便植入等优点[20]。

综上所述：针对肱骨近端骨折者使用自体髂骨植骨结合锁定钢板内固定治疗，能显著缩短患者住院时间，促进骨折愈合，提高肩关节功能，且术后并发症少，安全性高。