精细化护理在急诊重症脑梗死中的作用

李 倩

（辽宁省盘锦市中心医院，辽宁 盘锦 1 240100）

脑梗死又被称为缺血性中风，是临床上常见的一种脑血管疾病，主要指由于各种原因导致大脑供血不足或循环障碍引起的脑缺氧和缺血，进而对脑神经元组织造成较大损伤，使患者在发病后出现失语、偏瘫、意识障碍等严重并发症，并对患者的肢体功能和运动能力造成不良影响，对患者的生活质量和生命安全构成严重威胁[1]。该病在临床上具有起病急、病情进展快、预后差等特点，因此病死率和致残率均处于较高水平。吸烟、饮酒是脑梗死的高危诱发因素，高脂血症、心脏病、高血压等基础疾病也是脑梗死的诱因。本病常发生于老年人及高血压病、冠心病患者[2]。相关文献显示，2017年全球脑卒中死亡人数为每年590万人，脑卒中与恶性肿瘤和心脏病并列为人类死亡的三大主因[3]。研究指出，每年约有239万人患有脑卒中，其中缺血性脑卒中占75%[4]。约69%的急性脑梗死患者在入院24 h内出现血压显著升高，原因是卒中前高血压控制不足或颅内压升高、卒中后应激反应和自主神经功能障碍[5]。这种早期血压升高也被称为急性高血压反应，反应时间短，大多数患者在发病后7 d内即可恢复到中风前的正常血压水平。相关研究表明，对此类患者进行早期及时有效的急救和护理措施是降低病死率和致残率的关键，对后期治疗和预后具有重要意义[6]。因此，寻找在最短时间内给予此类患者及时有效的急救和护理方法，使患者尽快脱离危险，成为临床工作者需要不断努力的目标。常规护理虽然具有一定的护理效果，但其是基于缺乏科学依据的传统经验发展起来的护理模式，适宜性、科学性和有效性难以判断。精细化护理是一种以患者为中心的创新护理模式，以常规护理为基础，旨在通过强化护理服务意识，提供精细周到的针对性护理服务，提高患者的满意度[7]。目前，该护理模式已应用于自然分娩产妇的产后恢复、极低出生体质量儿的生长以及经皮冠状动脉介入治疗后的紧急术后护理。脑梗死是一种常见于急诊科的疾病，具有起病快、潜在并发症多、患者依从性差等特点[8]。精细化护理的应用可能有利于更好地处理患者的临床症状，提高患者的依从性，改善其精神状态，减少并发症的发生。同时，精细化护理对护理人员提出了新的挑战，要求护理人员在治疗前、治疗中、治疗后更加关注患者的心理状态、身体因素和环境状况。基于此，本研究将精细化护理和常规护理在急性脑梗死患者中的应用进行比较，从护理效果、康复、安全性、心理状态等方面验证其治疗急性脑梗死患者的有效性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 招募我院2021年1月至2022年1月收治的100例重症脑梗死患者为研究对象，其中50例接受精细化护理干预的患者纳入研究组，其余50例接受常规护理干预的患者纳入对照组。受试者或其监护人在充分了解研究目的和过程后签署知情同意书。研究组中有24例男性和26例女性参与者，平均年龄为（61.34±2.79）岁；对照组中，有25例男性和25例女性参与者，平均年龄为（62.19±2.88）岁。两组的基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：符合第6届全国脑血管病学术会议急性脑梗死诊断标准，并经脑部MRI、CT证实，临床表现为失语、意识障碍、脑水肿；发病后入院时间＜72 h；患者无沟通障碍；患者无严重心、肝、肾功能异常或恶性肿瘤等其他严重疾病；患者首次发病；患者年龄在45岁以上。排除标准：有明确痴呆或认知障碍病史的患者；慢性传染病活动期或急性传染病患者；颅内肿瘤病变患者；患肢偏瘫或肌力＞3级；视听障碍患者及不能与研究者合作者；参与其他试验的患者。本研究不违反国家法律法规，符合医学伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组接受常规护理，主要包括：予以基础急救护理，第一时间测量患者的生命体征，迅速建立静脉通道，由临床医师进行初步诊断，确定病因，并根据实际情况进行相应的急诊治疗；观察患者情况，如常规心电监护、吸氧、密切监测患者生命体征等，对有心室颤动患者做好除颤准备；予以用药指导、健康教育和饮食干预，同时入院后监测每位患者的病情，若发现异常及时采取有效治疗措施；此外，注意观察患者的生命体征、意识等体征变化，如出现休克等症状，需要及时进行干预治疗。

1.2.2 研究组 研究组在上述基础上接受精细化护理，主要包括：①成立精细化护理小组。选择经验丰富的护理人员和医师以及影像科的医务人员组成专门的精细化护理小组，根据团队成员的素质水平对医务人员进行相关急救流程的培训，特别是急救技能的培训，并定期对急救程序进行检查，尽可能保证小组成员在急救中不出错，使急救工作顺利进行。此外，明确每个成员的工作和职责，让每个成员意识到自己的责任，坚守岗位，从而积极有效地完成急救程序。②院前护理：接到急救电话后，医护人员应迅速准备好急救物资，并在5 min内组织相关人员前往救治患者，到达现场后，护理人员需要配合医师检查患者血压、精神状态、意识、脉搏、呼吸、心率、瞳孔及四肢的活动状态，当患者出现心脏骤停和呼吸停止时，需要立即进行徒手心肺复苏，测量患者的微量血糖，排查是否存在低血糖或高血糖，快速建立有效的静脉通道，以便及时输注急救药物。输液应采用静脉留置针，防止因患者随意移动而导致针头戳破血管造成药物外渗，保证脱水药物的快速输入和用药的及时准确，针头需要远离关节部位和大而直的血管中，以利于液体流入血液循环。急性脑梗死患者因未来得及做CT检查，需要询问家属病史，并根据患者的病史、生命体征和症状进行相应的药物治疗。进行心电图检查，密切监测患者的生命体征，对于神志清醒的患者，需要协助患者取仰卧位，头微抬，解开衣领，合理安排患者的体位，给予其吸氧，保持呼吸道清洁，以防止患者窒息；对于昏迷的患者，需要让患者取仰卧位，头偏向一侧，清理口腔和呼吸道的排泄物和呕吐物，以防止吸入性肺炎、窒息等并发症的发生；对于严重气道阻塞的患者，需要在现场进行气管插管辅助通气。此外，还需要观察患者是否存在四肢发绀，并通过鼻导管为患者提供足够的氧气，以防止脑组织进一步受损。在急救过程中，护理人员需要密切关注患者的血压变化，因为高血压会导致患者的血脑屏障受损，加重脑积水或单纯性脑梗死转变为出血性脑梗死，为了保证脑组织供血的代偿反应，急性脑梗死患者常伴有颅内压升高合并高血压的表现，因此，需要及时控制高血压和颅内压，以防止病情加重。对于急性脑梗死患者的血压控制，要遵循慎重、适度的原则，选择效果适中的降压药，待患者生命体征基本稳定后，在条件允许的情况下，在最短时间内将患者运往医院，以便其得到及时有效的治疗。在运送患者的途中，需要让患者仰卧、头偏向一侧，开展心电监护、建立有效静脉通路、控制脑水肿、吸氧、保持呼吸顺畅等安全监测和护理工作，护理人员及时与医院分诊台进行联系，告知接受医护人员患者的具体情况，协助医务人员提前做好抢救准备。③入院后护理：到达医院后，参与院前急救的医务人员需要将患者的病情、症状及急救措施等信息交接给院内相关医务人员，参与抢救的有关人员应尽快对患者的身体状况和病情进行评估，测量其生命体征，对症支持治疗，进行CT检查，并通知相关科室医务人员做好抢救准备，开通绿色通道，使患者在基本评估和治疗后迅速转入急诊室，并通知相关医师进行抢救。此外，准备脑卒中救治病房，明确临床脑卒中的急救程序，规范操作程序，并准备备用溶栓病床，根据患者的实际情况进行溶栓药物静脉给药。护理人员协助医师建立专用静脉通道，进行吸氧、心电监护等基础护理，采集血液等标本进行临床检查，协助患者完成相关检查，根据患者实际情况制订合适的治疗方案。对接受溶栓治疗的患者，护理人员应加强检查，观察患者有无不良情况，密切监测患者的生命体征和病情变化情况。在急救期间，护理人员需要密切关注患者的血压、血糖水平，采用温和的降压药，防止病情加重。监测静脉留置针，观察患者局部关节部位是否有肿胀，妥善固定留置针，防止滑脱移位。同时，预防患者出现呼吸衰竭、循环衰竭、吸入性肺炎等并发症的发生。④环境护理：医护人员在开展护理服务时，需要关注脑梗死患者的生活环境，定期对病房进行消毒，保持病房清洁，病房温度适当控制在19～27 ℃。定期开窗通风，保证病房空气新鲜，病房湿度调节至55%～65%。允许患者在病房内放置个人物品，如家庭照片、工艺品等，增加家庭气氛，减轻心理压力。医务人员还可摆放鲜花和绿植，为病房增添生机，让患者保持愉悦心情。⑤生理护理：医护人员需要帮助有不便行为的患者改变体位，按摩四肢受压部位，促进局部血液循环，避免压疮的发生。同时，采用无痛穿刺技术对患者实施输液护理。待患者病情稳定后，对患者进行按摩，以促进患者快速康复。最后，根据患者的自理能力、病情和意识，医护人员需要帮助患者保持良好的卫生习惯，提高舒适度。如过氧化氢可用于患者的口腔擦拭，以减少口腔细菌的过度生长，降低感染和口腔溃疡的发生率。⑥心理护理：脑梗死患者有各种负面情绪，如抑郁、焦虑和悲观。护理人员在开展护理工作时，需要采取亲切温和的态度与患者沟通，及时反馈患者的情绪表达。患者在抑郁症发生时，可给予其观看视频或听音乐以转移注意力，如果患者出现严重的心理危机征兆，护理人员需要及时提供心理疏导。同时，始终保持友善的态度，以减少患者的抵抗，获得患者的信任。还可为患者及其家属分享一些成功案例，以增强患者的治疗信心，从而保证后续治疗的顺利进行。进行简短的健康教育，让患者及其家属对这种疾病有更加全面的认识，解除患者及其家属的焦虑。⑦饮食护理：由于急性脑梗死患者的年龄通常较大，血压水平也往往高于正常人，多数患者会并发胃肠功能下降等疾病。因此，护理人员需要根据患者的病情、个人喜好和营养需求，制订合理的饮食计划，可以多食用高维生素和高蛋白的食物，制订更加多样化的饮食方案，增加能量的摄入，避免食用刺激性或生硬的食物。

1.3 观察指标 收集整理两组的死亡人数、残疾人数和复发人数，采用百分率计算法评价两组的病死率、残疾率和复发率，并进行统计比较。美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）用于评价两组患者的神经功能损害严重程度，其由11个项目组成，包括意识水平、最佳凝视、视野、面瘫、运动功能、肢体共济失调、感觉功能、语言、发音和注意力不集中，评分越低，表明患者的预后越好。0～1分，正常或接近正常；1～4分：轻度中风；5～15分：中风；15～20分：中重度中风；21～42分：严重中风。对两组患者的评分整理并进行统计学比较。使用Kolcaba的一般舒适度问卷（General Comfort Questionnaire，GCQ）评估两组患者的舒适度，包括身体、心理、精神、社会文化和环境纬度，共28项。项目采用李克特1～4级评分法：1分表示非常不同意，4分表示完全同意。对于反问，1分表示完全同意，4分表示非常不同意，分数越高代表舒适度越高。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行分析。计量资料采用（）表示，组间比较行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的病死率、致残率和复发率比较 研究组的病死率、致残率和复发率分别为2.00%、6.00%和10.00%，而对照组的病死率、致残率和复发率分别为12.00%、20.00%和26.00%，研究组的病死率、致残率和复发率明显低于对照组，且组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者的病死率、致残率和复发率对比[n（%）]

2.2 两组患者的神经功能损害程度比较 研究组中的NISHH评分为（7.05±4.37）分，而对照组的NISHH评分为（11.35±6.84）分，研究组NIHSS评分明显低于对照组，与对照组相比，研究组的神经损伤程度较轻，差异有统计学意义（t=3.482，P=0.001）。

2.3 两组患者的舒适度比较 研究组中的GCQ评分为（65.15±3.20）分，而对照组的GCQ评分为（45.37±2.81）分，表明研究组GCQ评分明显高于对照组，与对照组相比，研究组的舒适程度更高，差异有统计学意义（t=23.325，P=0.000）。

3 讨 论

急性脑梗死在临床上较为常见，患者常出现眩晕、头痛等症状，严重者甚至出现语言和运动功能障碍。同时，病情的不断加重会危及患者的生命安全。只有9%的急性脑梗死患者经过对症治疗后可完全治愈，且多数患者在治疗后常出现后遗症，这不仅会影响患者的康复，还会进一步增加患者的身心压力。相关文献证实，对急性脑梗死患者进行有效的护理干预，可有效提升康复效果[9]。常规护理模式只能为患者提供规定范围内的护理服务，无法满足患者多元化的护理需求。当患者被动接受护理时，很容易因为需求得不到满足而产生负面情绪，从而引发更多的医患纠纷。精细化护理模式是一种新应用的护理模式，已获得临床认可。这种以患者为中心的护理模式遵循以人为本的原则，为患者提供全面细致的护理服务。与常规护理相比，精细化护理干预更加规范、系统、全面。大多数患者对医院环境不熟悉，对疾病的了解有限，导致恐惧、焦虑、抑郁等负面情绪。一些患者甚至因依从性降低而失去治疗信心，影响整体治疗效果。在精细化护理的干预下，护理人员根据患者的心理需求制订合理的护理方案，为患者创造舒适、和谐的治疗环境，最终达到让患者满意、治疗疾病的目的[10]。

精细化护理已被证明在各种医疗场景中都是有效的。精细化护理模式的应用能够不同程度地改善疗养院中老年人的身体状态。基于精细化护理理念发展起来的延续性护理模式对提高冠状动脉搭桥术患者的治疗依从性、减轻负面情绪、降低并发症发生率等发挥积极的作用。本次研究显示，研究组的病死率、致残率和复发率明显低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。这表明，精细化护理从患者出发，全方位考虑患者可能遇到的不良情况，提前做好应急预案，使突发事件得到及时有效的处理，也是实现高效率的有利因素。同时，研究组NIHSS评分明显低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），说明精细化护理有利于促进患者康复，精细化护理的优势在于护理服务的主动性，这有别于常规护理，是患者康复更快的主要原因。同时，精细化护理干预能够更好地处理治疗过程中的突发事件，不仅可以有效预防不良事件，还可以提高护理效果。

急性脑梗死患者就诊的急诊科是医疗纠纷和医患矛盾最多的地方，精细化护理下的护理团队具有出色的预测思维和敏锐的观察能力，不仅可以通过与患者及其家属的良好沟通加强医患合作，还可以增强解决问题的能力。为了更好地量化精细护理对脑梗死患者的影响，本研究评估了两组患者的舒适度，数据显示，研究组GCQ评分明显高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），说明在精细化护理下护理人员会格外关注患者的情绪状态，对情绪不好的患者进行心理疏导，并与患者家属沟通以了解患者的情况，从而有效改善了患者的舒适度。

但本研究存在一些不足之处，通过量表进行临床评价，患者在回答问题时，难免存在一定的主观性，可能会在一定程度上影响临床试验的最终结果。此外，由于本研究选取的病例均为当地医院就诊的患者，在干预期间病例来源单一，且未能纳入足够的样本，可能会导致结果偏差。因此，在未来，应当改进研究设计，延长随访时间，从多角度深入细致地探讨精细化护理干预模式对脑梗死患者的护理效果。

综上所述，精细化护理干预模式能够让急性脑梗死患者得到及时有效的救治，从而降低病死率、致残率和复发率，降低患者的神经损伤程度，提高患者的舒适度，缓解心理状态。