经硬质支气管镜实施气道狭窄介入治疗过程中的并发症

陈晖，李亚明，杨琳，刘松

西安医学院第一附属医院呼吸与危重症医学科，西安 710077

气道狭窄是呼吸科较为常见的疾病之一，如果狭窄部位位于中心气道可导致患者窒息［1］。以往气道狭窄的治疗多以外科手术为主，近年支气管镜介入治疗已逐渐广泛的用于气道狭窄的治疗中。支气管镜属于创伤性检查，操作过程中容易出现喉头水肿、低氧血症及气道痉挛等并发症。硬质支气管镜具有操作空间大、可用手术器械多、便于通气等优点，目前经硬质支气管镜实施气道狭窄介入治疗已成为临床常用治疗方法［2］。但对其在进行气道狭窄介入治疗中的并发症相关研究却较少。我们对119例气道狭窄患者经硬质支气管镜实施气道狭窄介入治疗，观察其并发症发生情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年12月—2021年12月间我院呼吸与危重症医学科气道狭窄患者119例，其中男72例、女47例，年龄21～83 （52.5 ± 1.4）岁；均经电子支气管镜检查明确诊断为气道狭窄，恶性病变导致气道狭窄74例（其中原发性气道恶性肿瘤56例、其他部位恶性肿瘤气道转移18例），良性病变所致45例（其中气道良性肿瘤14例、气管支气管内膜结核23例、气管切开及气管插管后气管狭窄8例），均为首次发现气道狭窄；病变位于气管51例、气管+主支气管18例、主支气管34例、右肺中间段支气管5例，下叶支气管11例。本研究经过西安医学院第一附属医院伦理委员会审批 （XYYFY2022LSKY-027），纳入者或其家属知情同意。

1.2 经硬质支气管镜介入治疗方法 患者术前完善血分析、血气分析、血凝常规、心电图、胸部CT、心脏超声和传染病系列检查， 术前6h禁饮食，均经硬质支气管镜实施气道狭窄介入治疗，患者充分麻醉后取仰卧位，开始插入硬镜，固定患者头部，将硬镜近端缓慢垂直插入镜体，保持镜体末端的斜面面向操作者以免损伤患者粘膜。视野出现悬雍垂后，用硬镜挑起舌根暴露会厌后，继续挑起会厌暴露出声门开口，缓慢原地旋转镜体90°后进入声门，进入气管。进入气管后将镜体回旋90°将镜体缓慢推进硬镜至气管深部。后续119例患者中行氩等离子体凝固术63例、高频电凝术31例、冷冻治疗15例、呼吸道球囊扩张术10例，上述治疗仍无法改善气道狭窄者后续行气道支架植入术5例。

1.3 经硬质支气管镜介入治疗中的并发症观察观察治疗过程中低氧血症、高碳酸血症、心律紊乱、气道黏膜撕裂、声门水肿、声带损伤、牙齿脱落、大出血（术中出血＞100 mL）、气胸等并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0统计软件。计数资料比较采用χ2检验。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

119例患者共进行264次介入治疗，治疗效果均较满意，治疗后多数患者的呼吸困难程度及气道狭窄程度改善。 治疗中并发症发生情况为低氧血症15例、高碳酸血症8例、心律紊乱8例、气道黏膜撕裂1例、声门水肿21例、声带损伤1例、牙齿脱落2例、大出血1例、气道黏膜坏死1例、气胸1例及肺部感染1例。264次介入治疗中进出声门频率分别为4次15例、3次14例、2次47例、1次188例，治疗过程中声门水肿发生例数分别为7、5、5、4例，操作过程中硬质支气管镜进出声门的次数越多，声门水肿发生率越高（χ2=4.355，P＜ 0.05）。

3 讨论

气道狭窄是临床常见疾病之一，而支气管镜下高频电刀、氩等离子凝固、冷冻、激光和气道支架等介入治疗能迅速而有效的减轻气道狭窄改善患者的症状，尤其适用于无法接受外科手术治疗的患者［5-7］。目前气道介入手术的工作通道主要是喉罩、气管插管和硬质支气管镜3种，其中硬质支气管镜不仅是治疗气道狭窄的重要工具［9］。硬质支气管镜具有管腔大、可用手术器械多、便于通气等优点，使得在气道介入中的应用逐渐增多，但是在治疗过程中存在的并发症也日益引起人们的重视，现有研究认为这些并发症的发生与疾病的性质、消融的手段、临床医生的经验等均有一定关系［8］。 本次研究中119例患者共应用硬质支气管镜实施了264次气道介入治疗，多数患者治疗效果较好。在操作工程中，硬质支气管镜的插入是治疗能顺利完成的关键。本研究中大多数患者1次插入成功，6例患者由于张口受限或声门肥厚导致硬镜插入失败。对于张口受限、声门肥厚、颈短、伴有睡眠呼吸暂停综合征及肥胖的患者，首次插入的成功率相对降低，有时甚至需要多次才能成功，一旦反复插入超过3次，声门极易发生水肿，不但使硬镜的插入面临困难，还会使改用插管或喉罩面临困难，因此临床医生应给予高度重视。本研究结果发现，声门水肿是最为常见经硬质支气管镜进行气道狭窄介入治疗并发症，其镜下表现为声门和周围组织肿胀，严重时可成水泡样改变。大多数患者经局部喷洒地塞米松可缓解，但仍有部分患者可能出现窒息危及生命，本研究中2例患者术后出现窒息而需要紧急气管插管。上述情况提示经硬质支气管镜操作前需充分评估患者声门及气道状况、术中风险，选择合适的硬质支气管镜以减少声门水肿的发生。同时在本次研究中我们也发现术中由于各种原因导致硬质支气管镜需要反复进出声门，而进出声门的频率越多则患者术后发生声门水肿的风险亦越大。另外在术中出现漏气也是硬质支气管镜需要重视的问题，据我们观察严重的漏气可使患者血氧饱和度下降，甚至不得不停止操作，甚至更换为其它的工作通道，通常情况使用喷射通气可解决该问题。

在操作过程中硬质支气管镜的斜面本身可用于气道腔内肿瘤的直接铲除，因此常用作肿瘤导致紧急中心气道堵塞的快速治疗，而且被认为是极其快速而有效的方法［10］。同时硬质支气管不仅可控制气道，保证通气，也可起到很好的压迫止血作用，允许大直径的器械通过内镜操作，从而可以进行气道内较大异物的攫取，尤其是高难度的异物取出，因此被认为是管理异物吸入的金标准［11］。然而各种并发症如声带损伤、声门痉挛、心率紊乱，低氧血症、高碳酸血症、气道粘膜撕裂及气胸的发生率却明显高于喉罩及气管插管2种工作通道，而且对操作医师及麻醉医师也有更高的要求［12］。我们还观察到由于硬质支气管镜对气管膜部的长时间压迫可导致术后气管膜部出现坏死组织并堵塞管腔，患者术后短时间内即可出现喘憋甚至窒息。在本次研究中，1例经硬质支气管镜放置气管T管的患者术后第2天出现喘憋，紧急全麻下电子支气管镜检查发现声门下气管膜部大量坏死组织形成，随后经活检钳清理后症状缓解。因此在进行硬质支气管镜操作时应注意缩短手术时间避免上述情况发生。虽然目前有文献［9］报道硬质支气管镜的并发症还包括了呼吸衰竭，但在我们的研究中并未出现。

本次研究中低氧血症、高碳酸血症和心律紊乱也是操作中相对常见的并发症。其中低氧血症和高碳酸血症主要见于严重中央气道狭窄的患者。硬质支气管镜插入后给予高频通气，并尽量减少漏气的发生，缩短手术时间通常可使上述并发症获得改善，另外有条件时建议术中对患者的动脉血二氧化碳分压进行监测，以便及时发现问题及时给予处理。还要一部分患者在操作过程中随着气道狭窄的逐步缓解，其低氧血症、高碳酸血症也能获得改善。心律紊乱主要见于老年患者或既往有心脏疾病的患者，术中由于硬质支气管镜的刺激相对较大容易发生。因此对于该类患者术前应该对心脏情况进行充分评估，必要时可请心血管内科大夫协助诊治；在操作时注意给予充分麻醉，并且插入硬质支气管镜时动作轻柔，一旦出现严重心律紊乱及时停止操作。

本次研究中还有1例肺部感染患者，于术后6 h出现发热，胸部CT提示双肺下叶出现新发感染病灶呈现较为典型的吸入性肺炎的表现。我们分析考虑可能与在插入硬质支气管镜前未能及时充分对患者咽喉和会厌周围的分泌物进行清理；而该患者由于颈短，硬质支气管镜插入较为困难，反复3次才成功，因此将分泌物带入气道有关。故对于此类患者需要注意及时清理口腔和咽喉分泌物，减少硬质支气管镜插入的次数，并且对于可能出现肺部感染的患者可术后及时给予抗感染预防治疗。

出血是支气管镜介入操作中最为严重的并发症，尤其是气道内大出血，在短时间内即可导致患者发生窒息甚至危及生命。一旦发生大出血，能够及时清理气道内的血液，保证通气是保障患者生命最为重要的办法。硬质支气管镜具有操作空间大，可用器械多的特点能够及时的清理出血防止窒息发生，在我们的研究中，1例支气管结石患者由于气道内结石与管腔紧密相连并大量肉芽组织形成，术中在钳取结石时出血量达到200 mL ，但由于术前评估较为充分，术中及时清理了气道内血液，同时应用高频喷射通气保证了患者的通气，最终该患者后续接受外科手术治疗。但在使用硬质支气管镜时要注意由于操作不当导致的大出血。本研究中1例肾癌支气管转移患者，术中采用硬质支气管镜斜面进行铲切而导致大出血，初步估算出血量约100 mL，后续用硬质支气管镜镜身对出血部位压迫止血，待患者稳定后实施了支气管动脉栓塞术，最终成功为患者摘除气道内肿瘤。因此对于血供丰富的气道病变部分，我们建议不要轻易采用硬质支气管镜进行铲切，或术前对病变血管进行介入栓塞以减少术中大出血风险的发生。本研究中还出现1例气胸患者，其原因是在插入硬质支气管镜时麻醉不充分，患者躁动导致支气管黏膜损伤，患者术后出现气胸，但因为及时发现，并经胸腔闭式引流后患者康复。这也提醒我们在进行硬质支气管镜操作时，患必须充分麻醉，同时手术过程中动作轻柔。本次研究并发症发生率为22.7% （60/264），无死亡病例发生，而且上述并发症大多数与手术操作有关，与硬质支气管镜本身无明显关系，并且大部分并发症都可以及时获得解决。

本研究尚存在一定局限：①纳入病例数量较少，数据来源于单中心；② 由于目前我们仅开展的成人硬质支气管镜诊疗，未涉及14岁以下儿童患者，故无法对硬质支气管镜在儿童患者中可能出现的相关并发症进行总结分析。因此，后续尚有待于将来多中心研究证实。

综上所述，经硬质支气管镜实施气道狭窄介入治疗效果较好，但治疗过程声门水肿、低氧血症、高碳酸血症等并发症较多。气道狭窄介入治疗过程中需根据患者气道病变性质、部位、严重程度及手术方式合理选择硬质支气管镜的应用，术前需对患者病情进行充分评估，术中和术后需密切关注声门水肿、低氧血症、出血等相关并发症。为避免经硬质支气管镜实施气道狭窄介入治疗中发生声门水肿，临床医师在操作过程中需注意减少硬质支气管镜反复进出声门的频率。