中西医结合预防下肢骨折围手术期深静脉血栓形成的研究进展

杜永波，黄 杰，梁平萍，陈福洪

（1.川北医学院，四川 南充 637000；2.川北医学院附属遂宁市中医院，四川 遂宁 629000）

下肢深静脉血栓是指血液在下肢深静脉中异常凝结，其易发于下肢肌间静脉、腘静脉、股深静脉和左髂静脉。其主要发病原因是下肢静脉系统静脉瓣较少，血液易瘀积于下肢，有利于血栓形成。李嘉浩等[1]对494 例下肢骨折患者的临床资料进行回顾性分析发现，有47.97% 的患者发生患肢静脉血栓，其中周围型血栓的占比为93.2%。在下肢骨折围手术期，患者的术中创伤、术后恢复过程等影响因素均可明显增加其静脉血栓的发生风险。韩小强等[2]在分析511 例下肢骨折患者的临床资料后得出，下肢深静脉血栓的发生多见于骨折创伤后3 天至术后3 天内，且以患侧远端血栓为主。Dou C 等[3]统计分析1029 例股骨颈骨折患者下肢深静脉血栓的发生率发现，其下肢深静脉血栓的发生率为28.0%。进一步分析得出，其中71.7% 为术前下肢深静脉血栓，28.3% 为术后下肢深静脉血栓。笔者查阅国内外有关下肢骨折围手术期深静脉血栓预防及治疗的文献并加以分析，针对中西医结合预防下肢骨折围手术期深静脉血栓的研究进展进行综述。

1 西医对血栓形成机制的认识

血管内壁的破坏、静脉血流速度缓慢和血液的高凝状态是被公认的血栓形成的三大基础要素。下肢骨折后、骨折断端未稳定复位时进行术前准备的过程会直接或间接地对患者的血管内壁造成损伤或影响；术中牵拉分离、内固定物的植入也会对血管产生一定的破坏；术前、术中及术后康复过程中伴随的患侧肢体制动、水肿会使血液流速缓慢；患肢凝血机制的启动会使血液处于高凝状态[4]。费晨等[5]将148 例下肢胫骨平台骨折患者分为术前有血栓组、术前无血栓组、术后有血栓组及术后无血栓组，行单因素方差分析得出年龄、术前D- 二聚体的水平及手术时间与术后血栓的发生有关。多因素回归分析得出，年龄及术前D-二聚体水平是术后血栓发生的独立影响因素。

2 西医预防下肢深静脉血栓的方法

2.1 药物抗凝预防

预防下肢深静脉血栓的西药主要是通过抑制凝血因子Xa（FXa）的活性、凝血酶（FIIa）的活性及生成来实现抗凝作用[6]。刘志伟等[7]对404 例股骨颈骨折患者进行病例分析研究，根据术前是否规律使用低分子肝素预防下肢深静脉血栓将患者分为实验组（222例）和对照组（182 例），实验组应用低分子肝素抗凝，对照组不使用低分子肝素。结果显示，实验组患者下肢深静脉血栓的发生率为1.35%，对照组患者下肢深静脉血栓的发生率为4.40% ；两组患者下肢深静脉血栓的发生率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。这提示，术前使用低分子肝素无法有效降低股骨颈骨折患者围手术期下肢深静脉血栓的发生率。王海立等[8]分析215 例骨盆髋臼骨折住院患者的临床资料发现，其中84 例接受低分子肝素干预的治疗组患者其下肢深静脉血栓的发生率为4.76%，131 例未进行低分子肝素干预的对照组患者其下肢深静脉血栓的发生率为15.26% ；治疗组患者下肢深静脉血栓的发生率明显低于对照组，表明进行低分子肝素干预能降低骨盆髋臼骨折住院患者下肢深静脉血栓的发生率。肖宇威等[9]在研究中对比利伐沙班与低分子肝素预防下肢深静脉血栓的效果，将126 例髋臼骨折患者分为利伐沙班组和低分子肝素组，为利伐沙班组和低分子肝素组分别应用利伐沙班与低分子肝素预防下肢深静脉血栓。研究结果显示，干预后两组的下肢深静脉血栓发生率、凝血功能指标、血液流变学指标均无统计学差异，提示利伐沙班与低分子肝素在预防下肢深静脉血栓方面均有较好的应用效果。

2.2 物理抗凝预防

物理抗凝预防一般是使用充气泵等器械对下肢予以一定的刺激，促使下肢血流加快，进而降低下肢深静脉血栓的发生率。安宁[10]通过为285 例骨折患者使用间歇充气压力泵配合活血药物进行抗凝干预发现，与单纯活血药物抗凝干预相比，使用间歇充气压力泵配合活血药物进行抗凝干预的效果更好。

3 中医预防下肢深静脉血栓的方法

下肢深静脉血栓在中医学中属于“股肿”范畴。《医宗金鉴》曰：“损伤瘀血泛注之证，乃跌扑血滞所致，盖气流而注，血注为凝，或注于四肢关节，或留于胸腹腰臀，或漫肿，或结块”。《黄帝内经》中指出，“气为血之帅，气行则血行”。气机运行不畅，无力推动血液运行，血液淤滞，发为血瘀；或外伤所致，筋伤骨断，经络受阻，血液运行不畅，形成瘀血，瘀血阻滞气血流通而肿胀。本病的主要病机是血瘀，治疗上应该以活血化瘀为主，再同时兼顾其他症状[11]。

3.1 中医内治

陈金雄等[12]在研究分析90 例股骨干骨折患者下肢深静脉血栓发生率时发现，针灸与中药联合使用预防下肢深静脉血栓的效果明显优于单用针灸、中药、低分子肝素。这提示针灸中药联合使用可改善血液的高凝状态，减少下肢深静脉血栓的发生。蒿俊行等[13]对60 例老年股骨粗隆间骨折患者使用当归补血汤联合耳穴贴压进行抗凝干预的效果进行统计分析发现，其下肢深静脉血栓的发生率、下肢肿胀程度、血D-dimer 水平均低于使用那屈肝素钙进行抗凝干预的患者。刘丹琼[14]在对61 例气滞血瘀型胫骨平台骨折患者进行相关研究中发现，补阳还五汤能明显降低患者的血液黏稠度，减少骨折术后患者下肢深静脉血栓的发生。牛永强等[15]应用口服活血化瘀方的方法为84例股骨颈骨折患者预防下肢深静脉血栓。结果显示，干预后，其血流动力学指标明显优于对照组，提示上述方法可以有效降低患者下肢深静脉血栓的发生风险。

3.2 中医外治

陈胜琼等[16]采用中药（三七、白芥子）穴位贴敷（双侧太冲、足三里、血海和箕门穴）配合中药桃仁、红花、地黄各10g，川芎、当归、芍药各15g 内服的方法对下肢骨折患者进行抗凝干预发现，此法可有效降低下肢骨折患者深静脉血栓的发生率。这表明，上述方法可发挥活血化瘀、养血活血的作用，减少深静脉血栓的发生。孙琰等[17]采用中药穴位贴敷（方药组成包括三七粉、血竭粉、制乳香、制没药各100g，大黄炭、黄柏、车前子、苍术各50g，丁香、肉桂、冰片各10g）联合循经点按法对下肢骨折患者进行抗凝干预证实，中药穴位贴敷联合循经点按法具有促进局部气血流通、活血化瘀、益气通络的功效，可有效降低患者下肢深静脉血栓的发生风险。申东峰等[18]在研究中使用股肿洗剂（当归、川芎、乳香、没药、伸筋草、透骨草、元胡、牛膝、姜黄、桂枝、芒硝、冰片各20g）湿热外敷预防下肢深静脉血栓，结果显示此法可起到活血化瘀、疏经通络的功效，在预防下肢深静脉血栓的形成中具有很好的应用效果。

4 中西医结合

杜丽娟等[19]在研究中观察为骨科大手术围手术期患者采用中西医结合的方式预防下肢深静脉血栓的效果；对照组予以基础治疗+ 物理预防，实验组加用祛瘀消肿合剂，统计分析的结果显示，实验组的下肢深静脉血栓发生率、血D-dimer 水平明显低于对照组，提示中西医结合干预在预防下肢深静脉血栓、改善围手术期血液高凝状态方面具有较好的应用效果。彭凤等[20]通过对158 例下肢骨折术后患者进行临床研究来分析低分子肝素钠联合红花注射液预防下肢深静脉血栓的效果。对照组78 例患者应用低分子肝素钠预防下肢深静脉血栓，实验组80 例患者应用低分子肝素钠联合红花注射液预防下肢深静脉血栓。结果显示，对照组患者的下肢深静脉血栓发生率为14.10%，实验组患者的下肢深静脉血栓发生率为3.75%；实验组患者的下肢深静脉血栓发生率低于对照组（P＜0.05），且其D-二聚体、血液黏稠度等指标明显优于对照组。这表明，低分子肝素钠联合红花注射液预防下肢深静脉血栓的效果优于单一使用低分子肝素钠。李正等[21]将125 例下肢骨折患者随机分为观察组和对照组，两组均予以血栓通抗凝干预，观察组加用利伐沙班，然后对比两组下肢深静脉血栓的发生率。结果显示，观察组和对照组的下肢深静脉血栓发生率分别为9.7%、44.4%，观察组的下肢深静脉血栓发生率低于对照组（P＜0.05）。这表明，血栓通联合利伐沙班预防下肢深静脉血栓的效果较好，可有效降低下肢骨折患者下肢深静脉血栓的发生率。张玉婷等[22]在研究中对220例下肢骨折术后患者的临床资料进行回顾性分析发现，采用低分子肝素联合补肾活血方预防下肢深静脉血栓的效果明显优于单一使用低分子肝素，可明显改善患者的血液高凝状态，减轻其患肢疼痛及水肿的情况。刘堂正等[23]的研究表明，使用低分子肝素联合补阳还五汤预防下肢深静脉血栓可起到活血化瘀、益气通络的功效，能够有效降低患者下肢深静脉血栓的发生风险，明显改善其血液高凝状态。陈黎明等[24]在研究中观察为下肢骨折术后患者使用常规抗凝药物联合复元活血汤加减预防下肢深静脉血栓的效果发现，采用上述方法预防下肢深静脉血栓的效果较好；干预后患者的D-二聚体水平、凝血指标（TT、APTT、FIB 等）、患肢周径等指标显著优于仅使用常规抗凝药物的患者。胡刚等[25]的研究表明，补气活血通络汤联合低分子肝素防治骨折术后下肢深静脉血栓的效果较好。

5 小结

下肢深静脉血栓是一种可严重影响骨折患者预后的并发症，血栓脱落可危及患者的生命[26]。目前，临床上常用的预防下肢深静脉血栓的药物是低分子肝素、利伐沙班，然而长期应用低分子肝素会导致血小板减少，增加用药风险[27]；利伐沙班预防下肢深静脉血栓的效果较好，但可能会引起消化道出血[28]。用中药内服、针灸、穴位贴敷等中医疗法预防下肢深静脉血栓均可取得较好的效果。大量的研究表明，中西医结合预防下肢骨折围手术期深静脉血栓的效果显著，可有效减少患者利伐沙班等西药的使用量，降低其胃肠道出血的风险。临床上应根据患者的实际情况为其制定预防下肢骨折围手术期深静脉血栓的方案。