中医尪痹临床路径实施的必要性探讨

彭金龙，唐 芳，马武开，樊 梅，金泽旭

（1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002 ；2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550003）

类风湿关节炎（RA）是一种病因病机尚未明确的慢性、以全身对称性多关节滑膜炎为主要表现的系统性疾病，也可出现多系统受损，如肺、眼、血液系统损害等。其病理变化主要是关节滑膜的侵蚀性破坏，随着病情的发展，后期可能导致关节畸形，甚至关节功能丧失[1-2]。RA 的发病机理目前尚不明确，西医治疗主要是应用糖皮质激素、慢作用改善病情抗风湿药（DEMARDs）、生物制剂、非甾体类抗炎药（NSAIDS）等。这些药物虽然能有效控制RA 患者病情的进展及发作，但由于其会加重胃肠道反应、可能导致心血管事件、致使病毒复燃等副作用，导致患者的依从性较差，因此寻找新的治疗方法在当下越来越受到重视。中药及其制剂因具有良好的疗效、较小的不良反应，在RA 的治疗中越发受到关注。RA 在我国传统医学中属于“痹病”的范畴，亦可称为“顽痹”“尪痹”。尪痹常见的临床表现为关节僵硬肿大、变形弯曲、活动不利、身体瘦弱、骨伤而不能自已等[3]。

1 尪痹

1.1 尪痹的历史沿革

尪痹一词最早来源于汉代张机所著的《金匮要略》一书中，文中所说的“历节病诸肢节疼痛，身体尪羸……”即为身体羸弱而见周身关节漫肿疼痛。后世历代医家亦对此有所论述。《金匮要略》记载：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐。”清·喻昌《医门法律》注曰：“……肢节疼痛，身体尫羸，筋骨痹也。”当代学者焦树德在历代医家基础上归纳总结，将骨节肿大畸形、筋肉萎弱失用等一类痹病，正式归纳命名为“尪痹”，以区别其他痹病[4]。其后，“尪痹”这一病名被中医界广泛认可，RA 的中医病名也在此后被中华中医药学会风湿病分会命名为“尪痹”。

1.2 尪痹的辨证论治

“尪痹”作为一种反复发作的骨骼肌肉疾患，外犯关节、内侵脏腑，病情缠绵，难以根治，规范诊疗下可达到临床缓解[5]。古代医家多认为尪痹的病因病机为正气内虚，正虚以肝肾不足为主，兼之外邪侵犯，且外邪以寒邪阻痹多见。此外，内生虚热，外感他邪，亦可致本病[6]。隋·巢元方《诸病源候论》曰：“肾气虚损，而肾主腰脚，其经贯肾络脊，风邪乘虚卒入肾经。”宋代《圣济总录》曰：“盖肾主腰脚，其经为寒邪冷气所客，注于腰脚，则膝胫髀胯腰脊冷痛。”综上可知，尪痹的发生有虚实之分，兼有虚实夹杂，外邪常因寒热湿邪侵袭，虚证多因先天或久病后肝肾不足，病位在筋骨、肌肉、关节，与脾、肾、肝密切相关[7-9]。本文结合历代医家观点将尪痹分为五型，并对其临床表现、理法方药作出简要阐述：（1）寒湿痹阻证：常表现为周身多关节剧痛，恶寒、无汗，关节屈伸受限，晨僵，昼轻夜重，遇寒痛剧，得热痛减，口淡不渴；舌质淡，舌苔白或白腻；脉弦紧、弦缓或沉紧、沉细。治以温经散寒，祛湿通络为法，方用附子桂枝汤加减。（2）湿热痹阻证：常表现为关节红肿热痛，得凉则痛减，亦可兼见晨僵，活动不利，口渴、小便黄、大便干；舌质红，苔黄或黄腻；脉濡数，或滑数。治以清热除湿，活血通络为法，方用柴胡痛风汤加味。（3）寒热错杂证：常表现为肢体关节红肿热痛而全身畏寒，或关节冷痛而身热，兼见关节屈伸不利，筋脉拘急，甚则僵硬强直变形，口干不欲饮，或喜热饮；舌质淡或红，苔薄白或黄，或黄白兼见；脉弦数或弦紧，或沉弦，或滑数，或紧数。治以清热散寒，寒热并用为法，方用桂枝芍药知母汤加减。（4）痰瘀痹阻证：常表现为关节肿痛变形，刺痛，痛处固定不移，屈伸受限，皮肤失去弹性，按之稍硬，或有皮下结节，肌肤干燥，或有紫癜、瘀斑、瘀点；舌质紫暗或暗淡，苔滑腻而白；脉细涩或沉细。治以活血行瘀，化痰通络为法，方用化瘀通络加减。（5）肝肾不足证：常表现为形体消瘦，关节变形，骨节烦疼，亦可兼见关节僵硬，活动受限，伴见神疲乏力、头昏、心悸、气短、纳少、大便稀；舌质淡，苔白；脉沉细或细缓。治以补益肝肾，蠲痹通络为法，方用补中寄生汤加减。

2 临床路径

2.1 临床路径的渊源

新英格兰医学中心于20 世纪80 年代按照提前制定好的诊疗计划开展治疗，在减少住院费用、缩短住院时间以及提高治疗效果等方面均取得了理想的效果，形成了今天临床路径的雏形[10]。而后临床路径经过不断的实践与完善，发展至今。现阶段，临床路径是临床循证和客观指南的高度统一，其针对单一病种形成了标准化的诊疗流程，在疾病诊治、复诊检查、护理上维持了一种固定模式[11]。

2.2 临床路径的研究现状

临床路径是一种基于过程的诊疗管理工具，它通过客观、直接的数据指标帮助医务工作者提高诊疗的效果和效率。但是，当前我国临床路径的应用尚处于初级阶段。这可能与临床路径的宣教工作不足、临床医师认为临床路径并不是实际临床工作的需要、相关激励不足、信息系统尚未健全、缺乏统一的标准有关[12]。但是不可否认的是，临床路径管理的实施为医疗卫生事业作出了巨大的贡献。相关文献表明，实施临床路径在减少医疗支出、缩短住院时间、提高病案按时完成率、提高医疗质量和医患双方认可度、健全信息保存制度、加强患者教育、降低抗生素的使用率、减少疾病并发症及患者死亡率、改善患者生存质量等方面具有重要作用[13-15]。因此，大力开展部分病种，尤其是优势病种的临床路径研究，对于改善患者病情、控制医疗成本、提高医疗质量、缓和医患矛盾、促进医学进步均具有重要的指导意义。

2.3 中医临床路径的研究现状

中医类的临床路径最早是由张敏州等[16]基于中医整体观、辨证论治观而提出的，是基于某一种医学上的疾病病名建立的固定化诊疗模式及方案，具有强烈的祖国医学色彩，其研究与实施主要以“先中后西，中西并重，以中为主”为原则[17]。相较于单纯的西医临床路径，中医临床路径强调在体现中医特色诊疗优势的前提下，以整体观、辨证论治为核心思想，借鉴西医的临床路径成果，竭力为患者提供高质量、高效率、低成本的医疗环境与服务；而西医临床路径则是基于绝对客观的循证医学证据提供的方案支持，致力于诊疗方案的高度统一化和模式化。从某种程度上而言，两者存在着一定的冲突，但在着眼于整体目的和宏观思想方面，二者均是为了改善病患的生命质量、促进健康，因此中医临床路径统筹个性化的辨证与客观指标下的诊疗方案最优化，是具有相对优势及可行性的，但也正因如此，其本身的制定、执行、实施亦具有一定的难度和挑战性[18]。当前有研究发现中医诊疗指南与其临床路径之间存在着一定的差异，特别是在证型分类上具有高度差异性。此外，部分医师由于临床经验不足，诊疗过程中医、西医的主次颠倒；中医强调辨证论治，观察及疗效指标常常难以量化，主观因素干扰过大，且中医临床路径的实践目前仍处于起步阶段，缺少足够的循证医学证据支持。综合以上因素，中医临床路径当前的规范性、可行性往往有限。

3 尪痹中医临床路径实施的必要性

中医药在治疗尪痹上历史悠久，且疗效确切。但具体到单一病例，由于医者个人思想、基础、经验上的差异，主观化地对患者进行诊疗，造成了最终疗效、医疗耗费、诊治时间上的巨大偏差，而制定尪痹的中医临床路径有利于解决上述问题。此外，中医药自身的发展由于缺少标准方案、循证医学证据不足、毒副作用机制不详等因素长期受限，制定、实施尪痹中医临床路径亦能反哺我国传统医学的发展，充分展现其优势。与此同时，由于中医临床路径在我国仍处于初始阶段，面临着诸多现实问题，唯有进行不断的临床实践才能动态修正并完善它。综上，尪痹中医临床路径实施的必要性主要体现在中医药对尪痹的治疗作用、中医药自身发展的缺陷以及中医临床路径当前存在的不足。

3.1 中医药对尪痹的治疗作用

中医药对尪痹的确切疗效不仅体现在各类古籍的记载当中，在临床及动物实验中也有体现。有学者发现炎症细胞因子的过度表达是导致RA 患者软骨、骨组织破坏的重要因素，多种炎症因子（如白细胞介素-6、肿瘤坏死因子）的作用导致了RA 患者的滑膜炎症反应。有学者用脊蛇祛湿胶囊（原名金乌健骨汤）含药血清干预关节滑膜细胞，发现可明显降低相关炎症因子的表达，并显著改善关节受限与肿痛等临床症状。有学者通过动物实验证实了黑骨藤追风活络胶囊可能通过调节PI3K 信号通路对造模大鼠起到抑制炎症反应的作用。

3.2 中医药发展的缺陷

尽管诸多动物实验、临床观察均证实了中医药的治疗作用，但由于中医药的复杂性、相关实验缺乏进一步的循证医学证据，以及临床中患者的脱落、病情资料的缺失、相关毒副作用的机制尚未深入研究、医生本身的主观性及局限性等，导致中医药药效的可靠性、可追溯性尚未得到广泛认可。正因如此，建立完善、可靠、相对统一客观的尪痹中医临床路径，不仅可以发挥临床路径本身的优势，也能更加个体化地为患者提供高质量的医疗服务，为中医药的进一步发展建立完整、系统的数据信息库，便于管理，有助于相关数据的回溯、反馈，为祖国医学的创新、发展添砖加瓦。

4 小结及展望

综上所述，中医药治疗尪痹的优势主要体现在能够帮助缓解患者的临床症状、降低致畸致残率、减少其他药物的不良反应和使用量以及作为药物的桥接治疗等方面，大量的临床用药观察及体内外实验均证实了这一点。但由于中医辨证论治、整体观念、理法方药的复杂性限制了相关机制的进一步研究，导致尪痹的中医药治疗在循证医学、可追溯性、可靠性等方面尚有争议。中医临床路径统筹个性化的辨证与绝对客观指标下指导的标准化诊疗方案，是具有相对优势及可行性的，而当前尚无相关统一标准的中医临床路径管理指南，故尪痹的中医临床路径亟待制定、实施，以协助解决上述问题。值得深思的是，尪痹中医临床路径的实施亦面临着诸多问题，如无统一的中医诊断标准、治疗方法（理法方药）具有多样性、病情评估的主观性太强、中医临床路径开展多集中于护理等，故该临床路径的制定以及深入实施还需要进一步的思考及研究。