郑雪平教授从肝脾论治肛门坠胀症的经验撷菁

姜韵琳，郑雪平

（南京中医药大学附属南京中医院，江苏 南京 210000）

肛门坠胀是一种肛门、直肠部的自觉症状，常表现为在排除器质性病变的可能后，患者仍然感觉肛门坠胀不适，可连及腰骶部，严重者臀部等亦有不适感，伴有排便不畅、便意频频等症状[1]。此病患者常因病程日久、病情时轻时重而出现焦虑烦躁等症状，从而严重影响其生活质量。由于现代生活模式的改变（如生活节奏的加快、工作压力的增大、生活起居饮食等习惯的改变），该病的发病率较以往有明显升高的趋势。患者以女性多见，尤其多见于围绝经期的女性。目前国内外对肛门坠胀症形成原因、发病机制的认识尚不完善，治疗上尚未形成规范化的标准，因此，本病是肛肠科难治疾病之一[2]。

南京市名中医郑雪平教授是南京市中医院全国肛肠诊疗中心主任、主任中医师、教授、医学博士、研究生导师，国家中医药管理局重点学科带头人、国家级非物质文化遗产丁氏痔科医术代表性传承人，曾获南京市人民政府突出贡献专家、南京市名中医等称号。郑雪平教授从事中医的医教研30 余载，对肛肠科常见疾病以及疑难疾病的诊断和治疗有着十分高深的理论造诣和丰富的临床诊疗、用药经验，尤其擅长运用经方，用药简而疗效佳，临床善于运用中医药方法治疗肛门坠胀症，可以极大地缓解患者肛门坠胀不适的症状以及全身症状，提高患者的生活质量。笔者随教授出诊期间，数次惊叹于教授辨证之切、用药之灵，故用心积累了一些教授治病的心得体会，现将积累的点滴经验介绍如下。

1 对肛门坠胀症病因病机的认识

肛门坠胀症在西医中属于功能性肛门直肠痛的范畴，功能性肛门直肠痛在罗马Ⅳ标准中被归于功能性胃肠病的范畴[3-4]。功能性胃肠病又称为“肠- 脑互动异常”，罗马Ⅳ标准强调其症状的产生与胃肠动力紊乱、内脏高敏感性、黏膜和免疫功能的改变、肠道菌群的改变以及中枢神经系统（CNS）处理功能异常有关[5]。由于相关诊断多以患者的主诉为依据，缺乏统一的标准，故常被误诊为“肛窦炎”“直肠炎”等疾病，导致错过了疾病初起时的治疗时机，造成病情进一步加重，增加了治疗难度。

中医文献中没有与肛门坠胀直接对应的病名，从临床表现上来看，其属于“后重”“大肠胀”“肛坠”[6]的范畴。由于患者常伴有精神症状，如情绪低落、敏感多疑、烦躁焦虑、夜寐欠佳等，并且临床多见于围绝经期女性，因而有医家将肛门坠胀归为“郁证”“脏躁”范畴。肛门坠胀在中医古籍中多被认为是由饮食不节、起居不时、外感六淫邪气、年老体虚等所致。明·王肯堂《证治准绳·女科》中说：“小腹重坠，似欲去后。余谓此脾气虚而下陷”。认为脾气虚是肛门坠胀的发病原因。清· 叶桂《临证指南医案》中说：“翁（六五）湿热皆主伤气。气下陷坠肛而痛。”明确认为气虚下陷是其病机。清· 张聿青《张聿青医案》[卷十三]中有“肛坠有二，一则气虚，一则湿坠，气虚不痛，此则作痛， 故曰湿热也”，“湿热下趋大肠，每至大便，痔坠下血”的记载，认为“湿热下趋大肠”为其病机。现代医家对于肛门坠胀有不同的见解，黄德铨[2]、魏明峰[7]认为，肛门坠胀是由于脾胃虚弱，中气不足，气机升降失常所致。曹永清[8]认为老年女性肛门坠胀的病机是肝郁气滞，脉络瘀阻。史仁杰[9]则认为肛门坠胀的病机是气血虚损、气机不畅。

郑雪平教授认为，肛门坠胀的病机是由于患者年老体弱，起居失常，劳倦久伤导致的脾气亏虚，脾失健运。脾为后天之本，为气机升降的枢纽，脾虚导致气机升降不利，从而出现气陷。脾失健运日久而反侮于肝，造成肝失疏泄，气血疏泄不利，日久则郁滞。情志不遂，郁怒伤肝，肝失条达而横乘脾土而成。如此反复，脾病与肝病互为因果。郑教授认为在排除了器质性疾病之后，功能性肛门坠胀的患者，尤其是中老年女性，应秉持肝脾同治，气血同调的理念，运用补脾调肝，调气和血法治疗，临床效果佳。

2 郑教授治疗肛门坠胀的治法治则

2.1 排除器质性病因

临床上肛门坠胀患者以肛门坠胀不适为主要表现，起病多缓慢，劳累或情绪不佳时症状加重，此病多见于中老年女性群体，当病情严重或迁延不愈时患者可出现肛门直肠痛的症状。郑雪平教授认为在治疗肛门坠胀前，首先要完善肛门指检[10]。肛门指检是最直观的医生了解患者肛门直肠状态的检查，可以了解患者肛门直肠部位是否有器质性病变，还可以了解患者肛门直肠部位肌力正常与否。此外，还需要完善其他相关检查，如电子肠镜、腔内B 超等，进一步排除由于肛门直肠的器质性疾病（如直肠炎症、肛窦炎症、直肠黏膜内脱垂、肛管直肠肿瘤、肛周脓肿）引起的患者自觉肛门坠胀。一些其他器质性疾病也可表现为肛门坠胀，此类疾病主要包括泌尿科疾病（如慢性前列腺炎等）、妇科疾病（如子宫后位症、慢性盆腔炎、直肠子宫内膜异位症）、骨科疾病（如腰椎间盘突出[11]、骶部肿瘤[12]）等，因而需要根据患者的相关症状，行进一步专科检查。排除器质性疾病后的肛门坠胀更适合中药的治疗。

2.2 补脾为主，气血生化有源

郑师认为辨证施治是中医治疗疾病的基本原则，应做到辨证先行，结合辨病。肛门坠胀多见于中老年女性群体，《素问·上古天真论》中说：“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。”围绝经期妇人阴血暗亏，加上饮食不节或偏嗜，日久造成脾气虚损，脾为先天之本，气血生化之源，脾胃虚损则无力运化水谷精微，无力升清降浊，导致气血生化乏源，中气下陷。此外，女子“以血为本，以血用事”，女子的月经、怀孕、生产、哺乳等各个生理阶段均会损耗阴血，且“年过四十而阴气自半”，故会导致机体的气血亏虚、阴阳失衡。通过长期临床实践，郑师临证谙熟，常在张锡纯《医学衷中参西录》中的升陷汤基础上进行加减，临床中多以自拟加减芪升汤（炙黄芪、全当归、升麻、酒萸肉、柴胡、肉桂、炒白芍、陈皮、麸炒枳壳）为主方进行相关治疗。该方以炙黄芪为君药，其归脾、肺经，可温补脾肺之气，脾为生化之源，脾气虚则出现食少便溏的表现，重则中气下陷，脏器下垂；肺主一身之气，肺气虚则易出现气短乏力之症，故常用大剂量的炙黄芪以增升阳举陷的力度。《医学衷中参西录》中也提及：“黄芪既善补气，又善升气”[13]。全当归为臣药，具有补血活血止痛的作用，常用于血虚诸症，善于止血虚血瘀导致的疼痛。无形之气易生，有形之血难补，将当归与黄芪配伍，以起到温补气血之功用。方中以升麻、柴胡升阳举陷，治疗中气虚弱或气虚下陷导致的气短乏力、久泻脱肛、脏器下垂，且升举阳气多用炙升麻，炙用升麻会助黄芪升举之力，鼓舞脾元，从而使清阳之气上升而浊阴之气下降，具有培中举陷的功效；肉桂入脾经，具有温中的功效，补而不滞，兼以止痛。

2.3 重视调肝，气血运行有常

“五行”中存在着“生克乘侮”的基本关系，就肝木与脾土而言，若土气过虚，虽木气处于正常水平的克制，土气亦难以承受，从而造成生克制化关系的异常，此谓之“土虚木乘”[14]。土虚日久，反侮于木，导致肝气疏泄失常，肝藏血主疏泄，为脏腑气机升降出入之中枢，性喜调达而恶抑郁。肝气得舒，则五脏气机条畅通达。疾病的发生是气血动态变化的过程，血虚无力运气，加上精神紧张，忧思多虑，思则气结，进而导致脏腑气机运行不畅，发生气滞。

郑教授自拟加减芪升汤中用柴胡为臣药，疏肝解郁的同时又可升阳举陷，与白芍配伍共奏和解柔肝、疏肝止痛之功用；枳壳有疏肝理气之功，也用以治疗脏器下垂，配伍黄芪能补中益气, 调理气机, 人体之气机通畅,则清气能升,浊气能降,故诸症能愈。柴胡与枳壳组合疏肝行气、宽中消痞，与陈皮组合疏肝健脾燥湿，与甘草组合疏肝理气、清热和中。枳壳与白芍配伍宽中和胃、疏肝止痛；酒萸肉性温，可入肝经，收敛固涩，温补肝气，使肝气疏而不虚；甘草调和诸药，缓急止痛。

2.4 善用柴胡-白芍药对以健脾疏肝

“柴胡- 白芍”配伍是众多经典方剂中具有“疏肝解郁”功效的经典配伍药对，临床常用方如四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散中均有涉及。柴胡，性微寒、味苦辛，归肝、胆经，善解表退热，疏肝解郁；白芍,性微寒、味酸苦，归肝、脾经，善养血敛阴、柔肝止痛、平抑肝阳，现代研究证实，二者相合有治疗郁病、调节免疫[15]、调整肠道功能[16-17]的作用，对于焦虑易怒同时兼见舌苔淡胖、大便不成形的患者尤其适用。柴胡疏肝解郁、调畅气机，使阳气升发 ；白芍酸收，敛肝和营，使阴血调和，归其经脉，二药相须为用，一散一收，使肝气疏而不散，气血同养，疏柔相济，动静结合，相得益彰。此外，现代研究发现柴胡白芍药对具有从改善神经体液效应到主观效应再到客观症状的量效递进关系，即低剂量疏肝，中剂量解郁，高剂量实现疏肝解郁，健脾止泻之作用[18], 这与郑教授遣方用药的规律一致。

2.5 加减配伍

肛门坠胀患者以自觉肛门部位坠胀不适为主要表现，治法以补脾调肝，调气和血为主。但临床上不同的患者往往会出现不同的兼夹症状。郑师常根据个人病情变化，随证加减。伴有大便排出困难，便质偏干的病人，常加火麻仁、苦杏仁、柏子仁润肠通便；夜寐较差，平素精神紧张的病人，则加合欢花、酸枣仁、夜交藤以起到养血宁心安神之功用；对于平素易心慌、心悸不安的病人，多添加煅龙骨、煅牡蛎、紫贝齿，以起到重镇安神的功效；对于便次增多、大便不成形的病人，则多合用石榴皮、乌梅、五味子、诃子、芡实，以奏固肠止泻之效；对于情绪紧张时易于腹痛腹泻的病人，则加防风、陈皮、白术，共奏补脾柔肝、祛湿止泻之功用；对于存在围绝经期自汗、盗汗症状的病人，则加糯稻根、浮小麦、麻黄根以起敛阴止汗之功用；纳差者则增鸡内金、沉香曲、麦芽、稻芽以添健胃消食之功效。

2.6 重视心理疗法

肛门坠胀患者多见精神紧张焦虑的兼症，情志不佳会进一步加重肝气疏泄失常，进而加重气滞。因本病以气血亏虚为主，气行则血行，气弱则无力载血而行，日久形成瘀血。脾失健运日久而反侮于肝，导致肝失疏泄，气血疏泄不利，日久亦成郁滞。现代医学注重“生物- 心理- 社会”模式，本病发病时的疼痛可认为是焦虑抑郁、惊慌恐惧、思虑过度等情绪状态通过脑- 肠轴引起内脏高敏感状态所致疼痛或造成内括约肌异常收缩而导致的疼痛[19]。这也较好地解释了为什么患者在焦虑紧张时，肛门部位的坠胀不适感会加重。故郑教授在治疗患者躯体疾病的同时，常仔细询问患者近来是否有情志的改变以及生活的变化，并仔细聆听患者的倾诉，用言语宽慰患者，对于焦虑、情绪低落程度极严重的患者，常建议其同时去心理科就诊，以达到更佳的治疗效果。

3 验案举隅

李某，女，67 岁，2020 年11 月初诊。主诉：肛门坠胀不适10 余年。现病史：患者10 余年前劳累后出现自觉肛门坠胀不适，偶有轻微肛门疼痛，直立位时疼痛明显，常怕冷，易怒，偶见上肢麻木舒展不利，无腹痛，大便偶不成形，无便血，无恶寒发热，纳食差，夜寐一般。既往体健，无流行病学史。指诊：肛门外观尚平整，未触及明显异常，退指无血染。舌淡，苔薄白，脉细弦。辅助检查：肛管直肠压力测定提示：1.盆底失弛缓；2.盆底松弛。盆底表面肌电提示：1.前中值频率升高；2.最大波幅及平均波幅降低；3.变异性升高。中医诊断：肛门坠胀（中气下陷、肝气郁结证）；西医诊断：功能性肛门直肠痛。方药：加减芪升汤。具体用药：炙黄芪36g、全当归10g、升麻10g、酒萸肉10g、山药10g、白术10g、肉桂6g、柴胡20g、炒白芍20g、麸炒枳壳10g、葛根10g、陈皮6g、炙甘草6g。同时，嘱其平日放松心情，注意休息。患者服药14剂后坠胀不适症状稍有好转，大便已成形，无明显上肢麻木的情况，但纳食仍不香，后原方去葛根，加鸡内金6g、沉香曲6g，三诊时症状明显好转。

按：此方乃升陷汤加减化裁而成，黄芪善补气又善升气，全当归善补血养血，此二药合用又取补血汤之义，有形之血难生，故先生气以生血。升麻入阳明经，肛门坠胀患者常有大气下陷之感，故取升麻能引大气之陷者自右上升之用。酒萸肉补益肝肾，肉桂散寒止痛，白芍养血柔肝止痛，现代研究显示白芍中的白芍总苷有镇痛、抗炎、抗抑郁的作用[20]。枳壳行气止痛的同时又可提升中气；患者肢体麻木，予葛根通利经络；患者大便偶不成形，予白术健脾燥湿。此患者平素身体状况尚可，随着年纪渐长导致患者气血亏虚，久病伤阳，脾气虚衰，不能运化水谷，而致大便不成形、怕冷、纳食差，脾气虚衰日久反侮于肝木，导致情绪焦虑、易怒。本例从脏腑辨证，以补气健脾为基础，加以疏肝理气之柴胡、麸炒枳壳、陈皮等，遣方用药思路为标本兼治从而达到调整气血，恢复脏腑功能，进而治愈疾病的目的。

4 结语

肛门坠胀症的病因病理尚不明确，且暂无标准性治疗方案，因而在肛肠领域属于疑难症范畴。郑雪平教授基于自己多年的临床经验，从中医基础理论出发（以脾气亏虚、脾失健运日久而反侮于肝，导致肝失疏泄，气血疏泄不利，如此反复，脾病与肝病互为因果的角度）辨证论治肛门坠胀症，自拟加减芪升汤行气补血，临证用药因人而异，因病而异。其在治疗肛门坠胀症上取得了较好的疗效，为临床治疗肛门坠胀症提供了新思路、新角度。