干眼症的中医药治疗体会※

张琰琨

（宁夏回族自治区中医医院暨中医研究院，宁夏 银川 750021）

干眼症又称为角结膜干燥症，是指任何原因引起的泪液质或量异常，或动力学异常导致的泪膜稳定性下降，并伴有眼部不适，以眼表组织损害为特征的多种疾病的总称[1]。其以眼部干涩、异物感、烧灼感、视力波动、视物疲劳等为常见表现。西医认为，该病病因主要为睑板腺功能障碍、老化，泪腺功能障碍，性激素水平变化，不良外部环境等[2]；多视频终端[3]、睡眠障碍[4]及某些眼科手术后[5]等因素也可导致该病。西医治疗干眼症主要通过消除病因和缓解症状，改善患者眼表和泪腺的炎症问题，恢复泪膜的结构和功能，主要治疗方法包括给予人工泪液、抗炎药物、性激素药物、中药提取物、自体血清，佩戴绷带式角膜接触镜、湿房镜，以及手术治疗等[6]。受现代生活电子产品广泛使用、佩戴隐形眼镜、滥用滴眼液等原因的影响，干眼症已成为目前十分常见的眼表疾病，并且明显影响患者的工作及生活质量。中医药对于干眼症的治疗有一定优势，现就该病的中医药治疗进行阐述。

1 病因病机

从中医学的角度来说，干眼症归属“白涩症”“神水将枯”“干涩昏花”范畴。干眼症的特点是发病缓慢、迁延难愈、病机虚实错杂。《审视瑶函》首先提出白涩症之名，谓“不肿不赤，爽快不得，沙涩昏朦，名曰白涩，气分伏隐，脾肺湿热”。该病多由肺阴不足、肝肾阴虚导致虚火上炎，或湿热蕴结，火伏于气分而发。《灵枢·大惑论》言：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。”《诸病源候论》言：“夫五脏六腑皆有津液，通于目者为泪。”二者指出干眼症可由五脏六腑功能失调引起。《素问玄机原病式》认为“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，从“燥”证论述干眼症。《证治准绳·神水将枯》言：“视珠外神水干涩而不莹润，最不好识，虽形于言不能妙其状。乃火郁蒸膏泽，故精液不清，而珠不莹润，汁将内竭。虽有淫泪盈珠，亦不润泽，视病气色，干涩如蜒蝣唾涎之光，凡见此证，必有危急病来。治之缓失，则神膏干涩，神膏干涩则瞳神危矣。”认为该病病机以阴虚为本，以火热为标。

现代医家对干眼症的病因病机认识各有不同。王松[7]治疗肝肾阴虚型干眼症采用加味杞菊地黄汤联合针刺获效。左韬等[8]使用杞参膏治疗气阴两虚型干眼症，效果良好。曾自明等[9]采用中西医结合方法治疗肝郁化火型干眼症，发现疗效较人工泪液更显著。李点认为，干眼症病机为心脾两虚，目珠隐涩，治以健脾益气、养血润目之法，获效良好[10]。苏藩认为，干眼症临床上可分为肝经风热、肝脾不调、肝肾阴虚证[11]。唐由之认为，干眼症发病由“阴不足”“阳不足”“道不通”导致[12]。另外，蒋鹏飞等[13]认为，干眼症的治疗不仅需要从肝肾阴虚、肺阴亏虚等方面入手，也要注意阳虚的病机，其认为泪液的分泌离不开阳气的温煦、推动和统摄。

总的来说，阴津亏虚是干眼症的发病基础。干眼症主要病因病机为肺阴不足，肝肾阴虚，虚火上炎，津液亏损，或燥热郁久，伤阴化火，上攻于目，灼津耗液，或嗜食肥甘厚腻及辛辣之品，导致脾胃积湿热，气机不畅，目窍失养。该病病位在眼，白睛红赤，则病位在白睛；白睛混赤，黑睛生翳，则病位在黑睛。对应的五轮为气轮、风轮与肉轮，对应的脏腑为肺、肝、脾、肾。

2 辨证论治

2.1 肺阴不足——养阴清肺汤 干眼症以阴虚为主，病情迁延日久则伤及气血。肺阴不足，加之燥热犯目，目失濡养，临床多见目珠干涩，不耐久视，口干鼻燥，咽干，大便干，舌红、少津，脉细。养阴清肺汤出自《重楼玉钥》，为治燥剂，具有清肺养阴、润燥生津之功，方中生地黄、玄参、麦冬、白芍养阴清肺润燥，牡丹皮清热凉血，贝母清热润肺，薄荷宣肺利气，甘草泻火解毒、调和诸药。结合现代药理学研究，全方具有抗炎、抗菌、调节免疫的功能[14]，在临床使用中也确有疗效[15]。加减用药上，黑睛生翳，加蝉蜕、密蒙花、木贼、防风以疏风退翳；口干咽干，加石斛、天花粉、北沙参以养阴生津。密蒙花入肝经，有清热养肝、明目退翳之效。现代药理学研究表明，密蒙花总黄酮有拟性激素作用，可有效增加泪液分泌，改善干眼症症状[16]。

2.2 肝肾阴虚——杞菊地黄丸加减 肝主藏血，肾主藏精，精血互为化生，肝肾阴虚，精血不足，不能上濡于目而致眼干涩，临床常伴视物模糊，不能久视，头晕眼花，口干唇燥裂，失眠，多梦，舌红、少苔或无苔，脉沉细。治以补益肝肾、生津润燥，方以杞菊地黄丸加减。该方由菊花、枸杞子、熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮组成。菊花清肝明目，枸杞子滋补肝肾、益精明目。现代药理学研究表明，枸杞子多糖有抗疲劳的作用，可以改善患者干眼产生的疲劳感[17]。枸杞菊花水提液可提高老年大鼠晶状体的抗氧化能力，延缓其视网膜神经节细胞层及外核层细胞衰减[18]。熟地黄滋阴补肾、填精益髓，山茱萸补益肝肾，山药补脾固肾益精，茯苓利水渗湿、健脾宁心，泽泻利湿而泄肾浊，牡丹皮清热凉血。诸药合用，共奏补肾益精、养肝明目之效。陈爱菊等[19]认为杞菊地黄丸可降低干眼症患者泪液中白细胞介素（IL）-1β、IL-8、基质金属蛋白酶（MMP）-9的表达水平，改善症状和基础泪液分泌。虚热者，可加丹参增强活血通络之功，加女贞子、墨旱莲增强滋阴补肝肾之效；血瘀者，加丹参活血通络；阴虚火旺者，加知母、黄柏；不耐久视者，加党参、黄芪；脾胃不和者，加白术、茯苓、陈皮、枳壳、香附。

2.3 阴虚夹湿——三仁汤化裁 湿为阴邪，其性重浊黏腻，郁久化热，若湿热不除而过早补阴则易加重实邪内生，故临床施治当以祛湿为先。阴虚夹湿证临床表现为目珠干涩、疼痛，视物模糊，眼眵呈丝状，便秘，排便不爽，尿赤而短，舌红或边有齿印，苔微黄或黄厚腻略干，脉细。治以宣畅气机，清利湿热。方拟三仁汤化裁。该方由苦杏仁、豆蔻、薏苡仁、半夏、厚朴、通草、竹叶等组成。研究表明，采用三仁汤加减治疗干眼症，可促进基础泪液分泌，延长泪膜破裂时间，降低角膜荧光染色评分[20]。失眠者，加远志、石菖蒲除湿化痰、安神益智；口干者，加石斛、天花粉养阴；湿热下注者，加苍术、黄柏清热祛湿；白睛红者，加车前子清热明目。

2.4 肝郁气滞——逍遥散 肝主疏泄，肝气郁结，气机不畅，可见目涩，口苦咽干，易急躁，舌红，苔薄黄，脉弦细。治以疏肝养血。方用逍遥散加减。该方由柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、薄荷等组成。古有“柴胡劫肝阴”之说，柴胡醋制可减其升散之性，保留疏肝气的作用。白芍入肝、脾经，能平肝养血敛阴。当归甘温入肝经，为“血中气药，血中之圣药也”。白术、茯苓配伍，可加强健脾之功。薄荷入肝经，能疏肝行气、清头目之热。彭清华从下焦论治干眼症，通过逍遥散以升阳疏肝、补肾养血[21]。口苦咽干者，加黄芩、栀子清泻肝火；口干者，加生地黄养阴生津；白睛红痛者，加桑叶、菊花、夏枯草清热平肝明目。

3 验案举隅

（1）病案1 患者，女，30岁，2021年1月7日初诊。主诉：双眼干涩1年余。患者1年前产后出现双眼干涩，不耐久视，自感视力较前下降，时感头昏乏力，为求进一步中医药治疗，遂来我科就诊。视力：右眼0.8（裸眼），左眼0.8（裸眼）。双眼眼压正常，双眼前节及眼底检查均未见明显异常。角膜荧光素染色（-）。泪膜破裂时间5 s。5 m in泪液分泌试验：双眼滤纸湿润长度均为6 mm。刻下症：双眼干涩，头昏乏力，饮食可，小便调，大便干，舌红，苔白，脉细。西医诊断：干眼症。中医诊断：白涩症（肝肾阴虚证）。治以补益肝肾，养阴润目。方拟杞菊地黄丸加减。方药组成：生地黄10 g，炒山药15 g，山萸肉15 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，菊花15 g，枸杞子15 g，党参片10 g，黄芪15 g，麸炒白术10 g，陈皮10 g，枳壳10 g，香附10 g，葛根15 g，桂枝10 g，麦冬10 g，丹参15 g，玄参15 g，炙甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎，分早晚两次服用。嘱患者注意休息，睡前热敷双眼。

2021年1月15日二诊：患者诉服药后双眼干涩、乏力症状有所减轻，大便不干，两日一行，舌红，苔白，脉细。上方改麸炒白术为白术10 g，继服7剂。

2021年1月22日三诊：自诉服药后双眼干涩明显减轻，乏力好转，大便不干，每日行1次，舌淡，苔白，脉细，较前有力。继予二诊方药14剂。嘱其平时用枸杞子、菊花、麦冬各5 g泡水代茶饮以巩固疗效。后随访患者无不适。

按语：该患者干眼症与产后气血虚弱有关。肝肾同源，肝肾阴虚，虚火上炎，灼伤神水，目睛失养，发为目涩。本案患者全身症状及舌脉象均为肝肾阴虚之候。方中杞菊地黄丸补益肝肾，养阴清热；党参、黄芪、麸炒白术益气健脾；陈皮、枳壳理气健脾；香附疏肝解郁；丹参活血通络；麦冬、玄参养阴生津；葛根取“辛以润之”之理，可祛风通玄，布津润燥；桂枝温经通脉；炙甘草调和诸药。诸药合用，共同促进气血津液化生，使得目珠润泽。《景岳全书》云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”在治疗干眼症益气养阴的基础上，配以温阳药，如桂枝、肉桂、巴戟天等，可获良效[22]。

（2）病案2 患者，男，57岁，2020年12月4日初诊。主诉：双眼磨涩1个月。患者诉1个月前开始逐渐出现双眼磨涩，异物感，久视手机感视物模糊，予以人工泪液滴眼后症状缓解不明显，遂来我科就诊。视力：右眼1.0（裸眼），左眼1.0（裸眼），结膜轻度充血，角膜清，虹膜纹理清，晶状体轻度混浊，眼底（-），双眼眼压正常。角膜荧光素染色（-）。泪膜破裂时间5 s。5 m in泪液分泌试验：右眼4 mm，左眼3 mm。刻下症：双眼干涩，口干，纳可，不易入睡，大便黏，每日1次，小便正常，舌红，苔黄腻，脉弦细。西医诊断：干眼症。中医诊断：白涩症（阴虚夹湿证）。治以清热利湿。方拟三仁汤加减。方药组成：炒苦杏仁10 g，豆蔻10 g（后下），麸炒薏苡仁20 g，法半夏10 g，陈皮6 g，白术10 g，茯苓10 g，黄芪20 g，柴胡10 g，枳壳12 g，泽泻10 g，车前子10 g（包煎），丹参15 g，远志15 g，石菖蒲10 g，女贞子15 g。7剂，每日1剂，水煎服。

2020年12月11日二诊：患者诉服药后无不适，双眼磨涩略缓解，大便较前通畅，舌红，苔白腻，脉细。继服7剂。

2020年12月18日三诊：患者自诉药后双眼干涩、口干症状有所减轻，睡眠转佳，二便调，舌淡，苔白略腻，脉细，较前有力。方药组成：麸炒薏苡仁20 g，法半夏10 g，陈皮6 g，白术10 g，茯苓10 g，黄芪20 g，枳壳12 g，丹参15 g，远志15 g，石菖蒲10 g，女贞子15 g，石斛10 g，香附10 g。续服两周，病情稳定。嘱其平时用枸杞子、菊花、车前子各5 g泡水代茶饮以巩固疗效。

按语：该患者为湿邪阻滞气机，致气血津液不能敷布于眼，引起眼干涩。方用三仁汤清利湿热，湿利太过而伤阴，少佐女贞子以补阴。《素问· 经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”机体津液的生成和输布有赖于脾的转输、肺的宣降、肾的蒸腾气化。肝主疏泄，“肝开窍于目”“泪为肝液”。故临床中，重视肺、脾、肾、肝的调理，并考虑病情变化，分清主次，两者兼治，加减用药，故能奏效。另外，结合患者的情况，配合使用代茶饮，有助于调和眼局部及全身气血津液，加快症状的缓解。

4 小结

干眼症虽病机多端，但其根本为脏腑功能失调，阴津不足、虚火上炎、耗伤津液，以阴虚为本，以燥热、肝郁、痰湿为标，治疗当把握病机的主要矛盾，掌握疾病治疗方向，理法相应，随证处方。在治疗上，还需做好健康宣教，指导患者改变生活方式，包括纠正不良用眼习惯，努力改善学习和工作环境，增加户外体育活动时间，均衡饮食，调整睡眠情况，保持健康情绪等以减少干眼症的发生，还应避免长期、大量、联合使用滴眼液，减少角膜接触镜的佩戴，注意手卫生及护理液的保存，外出做好眼防护等[23]。