肾脏囊性占位超声造影及CT 增强的表现与Bosniak 分级的临床应用研究

周漫，厉乔，沈传利

温州医科大学附属第一医院超声科，浙江温州 325000

肾脏囊性占位（cystic renal mass，CRM）即以囊性成分为主的一系列肾脏占位性病变，为临床工作中颇为常见的泌尿生殖系统疾病[1]。CRM 中良性肾囊肿常见，若并存感染、出血则称为复杂性囊肿；仅有小部分肿物为恶性[2]。CRM 分类包括单纯性及复杂性囊肿、多房囊性肾瘤与囊性肾癌[3]。伴随影像检查技术的逐步提升，囊性肾癌的检出率随之提高。超声造影作为新近快速发展的一项技术，具有无创、无辐射等优点，同时能敏感地发现肿瘤新生血管的血流灌注情况，在诊断小肾肿瘤和囊性肿瘤中有重要的临床应用价值[4]。

本研究将2013 年3 月至2022 年8 月收治的50例CRM 手术患者超声造影检查结果进行分析，同时与CT 增强结果比较，所有病例均进行Bosniak 分级，比较两种检查方式对该病诊断的优缺点，以探讨超声造影对CRM 的临床诊断价值，为临床治疗提供可靠的检查手段与理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析温州医科大学附属第一医院2013 年3 月至2022 年8 月收治的50 例超声常规检查发现肾脏囊性占位性病变患者，所有患者均进行超声造影和CT 增强检查，并经手术病理证实。手术病理结果作为参考的金标准[5]，剔除肾脏实性肿瘤囊性变病例。手术患者中男32 例（64%），女18 例（36%），年龄31～87 岁，平均（55.56±12.13）岁。50 例患者手术切除的肾脏囊性肿物中，每例患者选择Bosniak 分级最高等级的肿物进行分析。其中3 例Bosniak Ⅰ级患者因肿物较大及强烈意愿而行手术，上述肿物中左肾占位26 例，右肾占位24 例，23 例为肾脏恶性肿瘤，27 例患者手术结果为肾脏良性病变。所有患者均已排除超声造影禁忌证，且已告知并自愿签署超声造影常规知情同意书，符合温州医科大学附属第一医院伦理委员会要求（伦理审批号：2021 第R012 号）。

1.2 仪器与方法

采用EPIQ 5 型彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头C5-1，造影前常规经腹超声检查，记录病灶部位、直径、边界、内部回声等内容，而后行彩色多普勒检测病灶周边及内部血供情况。造影剂选择注射用六氟化硫微泡造影剂（声诺维），采用腹部检查模式，选择病灶典型切面，固定仪器探头，调整超声仪器为造影模式，选择造影相匹配成像模式，明确病灶感兴趣区，经静脉给药1.5～2.4ml，且3～5s 内经肘部浅静脉注射。根据病灶的部位、数目情况分1～2 次注射，于造影剂注入后进行计时，实时动态观察囊性占位造影剂注入及消退情况，着重关注囊性占位囊壁、分隔及壁内实性结节的造影剂灌注情况，予以连续观察3～4min，采集及存储动态图像。

所有患者手术前均行上腹部CT 平扫加增强扫描，采用GE Lightspeed Pro 16 螺旋MDCT 扫描仪等机型。扫描参数：120kV，300mA 自动匹配，层厚及层间距均为5mm，螺旋因子1.375。对比剂采用高压注射器经肘前静脉团注碘海醇注射液（欧乃派克）或优维显，流速2.5～3.0ml/s。完成平扫、注射对比剂后，行皮质、实质及排泄等三期增强扫描，并根据具体病变行冠状和矢状面重建。

1.3 Bosniak 分级

参考2019 新颁布的CT 分级标准[6]。Ⅰ级：边界清晰，囊壁菲薄（≤2mm），光滑，无分隔、钙化、结节，囊壁可强化。Ⅱ级：边界清晰，囊壁薄（≤2mm）且光滑，表现为病变伴少量（约1～3 个）且为薄分隔，囊壁及分隔可存在强化，可伴有任意形式钙化及太小而无法定性的均匀低密度病灶等。ⅡF 级：囊壁光滑，略增厚（3mm）且强化；略增厚的1 个或多个分隔；多个（≥4 个）强化的光滑、薄（≤2mm）的分隔。Ⅲ级：一个或多个强化的厚（≥4mm）分隔；壁或分隔强化且不规则（出现≤3mm与囊壁或分隔呈钝角的凸起）。Ⅳ级：1 个或多个强化结节（≥4mm 与囊壁或分隔呈钝角的强化凸起，或任意大小与囊壁或分隔呈锐角的强化凸起）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行对数据进行分析处理。对超声造影及增强CT 两种配对检查方法Bosniak分级结果进行t检验，对超声造影、CT 增强检查结果与手术后病理结果行Kappa 一致性检验。Kappa>0.6 表示一致性相当可靠。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声造影与CT 增强的Bosniak 分级比较

50 例肾脏囊性占位中，超声造影及CT 增强两种检查方式的不同Bosniak 分级的具体、详细诊断例数及百分比见表1，两种检查方式的诊断结果比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

表1 超声造影与CT 增强的Bosniak 分级比较[n（%）]

2.2 肾脏囊性占位的病理结果及超声造影、CT 增强检查的Bosniak 分级结果比较

50 例肾脏囊性占位全部经外科手术后病理检查结果证实，其中低度恶性潜能的多房囊性肾肿瘤3 例，肾透明细胞癌伴或不伴出血、囊性变20 例，见图2，肾囊肿25 例，见图3，囊性肾瘤2 例。50 例手术病理检查的超声造影、CT 增强的Bosniak 分级结果分别见表2、3。超声造影正确诊断恶性肾脏囊性占位23例，CT 增强正确诊断恶性肾脏囊性占位21 例，误诊2 例。两种检查方法的诊断结果均与手术病理金标准结果高度一致（Kappa 值分别为0.841 和0.682）。

表2 50 例手术病理检查的超声造影的Bosniak 分级比较

图1 肾上皮样型滑膜肉瘤超声及病理

图2 肾透明细胞癌超声造影

图3 肾囊肿造影结果

3 讨论

肾脏囊性占位为临床常见的泌尿生殖系统疾病，以单纯性肾囊肿为多见，患者多于日常体检时检出，平素无明显临床症状[8]。单纯性肾囊肿典型所见超声声像图表现为肾脏内单发或多发圆形或椭圆形无回声区，囊壁薄、光滑，后壁回声可见增强。正确鉴别诊断单纯性或复杂性质是临床医师诊断和治疗肾脏囊性占位的着重点。目前检测肾脏囊性病变的方式主要有常规超声、超声造影、CT 平扫及增强等影像技术。Bosniak 根据肾脏囊性占位的CT 特征性表现所提出的Bosniak 分级诊断系统，用于评估临床工作中肾脏囊性病灶的恶性肿瘤风险，且随着现代医学影像学技术的逐步发展，Bosniak 分级系统得到不间断的完善和更新，已在2019 年更新了最新诊断标准[9]。

表3 50 例手术病理检查的CT 增强的Bosniak 分级比较

Bosniak 分级标准结合病灶壁厚度、分隔条数及厚度、壁内结节大小及各自强化情况是判断肾脏囊性病灶良恶性质的关键。肾脏囊性占位的Bosniak分级越高，恶性的可能倾向性也越大。据国外学者报道，Bosniak Ⅲ级恶性率为50.8%，Ⅳ级恶性率则为90.1%[10]，本研究中Ⅲ级恶性率超声造影为77%，增强CT 为67%，Ⅳ级恶性率超声造影为92%，增强CT 为93%，两种检查方法Bosniak Ⅲ级恶性率略高于文献报道，Bosniak Ⅳ级所得恶性率与文献报道相似。

超声造影检查突破常规超声所受肾脏病灶深度、位置、大小等各种因素的限制，能清晰显示病灶囊壁及内部有无分隔或实性结节，敏感检测出肾脏囊性占位细微血流情况，清晰反映囊壁、分隔及囊内实性结节的强化与否过程。超声造影操作流程简单，无需进行过敏试验，对患者无肾毒性及放射性[11]。该检查方法通过造影剂微泡形成的谐波信号来增加肾脏占位与正常组织结构之间的对比性，且根据囊性占位内部微小血管的血流灌注表现提供肾脏肿瘤的诊断依据[12]。本研究超声造影所采用的为第二代造影剂，来自意大利出厂的声诺维。声诺维主要成分为微气泡六氟化硫，由磷脂包裹，稳定性高[13]。微气泡的优势在于谐振性能佳，振动后微气泡难以破裂且产生明显增强的谐波信号，能够捕获实时谐波图像，而组织脏器结构内的微气泡稳定，可进行长时间多切面细致观察操作。因此能够实时动态、准确有效审视肿瘤组织内部的血管超声造影灌注情况，对肾脏囊性占位的囊壁及厚度、分隔数目及厚度、囊内结节大小及角度的强化情况进行准确判断[14]。本研究中，超声造影的Bosniak ⅡF 级10 例，Ⅲ级14 例，Ⅳ级13 例，而增强CT 的BosniakⅡF 级5 例，Ⅲ级12 例，Ⅳ级15 例，有同样趋势表明超声造影对分隔的显示优于CT 增强，CT 增强对壁结节的显示则较超声造影优越，但因样本数过小，还需进一步后续扩大样本量研究证实。

随着近期新型医疗技术手段的广泛开展，超声造影逐步普及应用于临床中，安全、便捷且性价比高，从而被患者广泛接受[15]。因其技术有效反映病灶中肾脏占位血管灌注状况，恶性肿瘤检出率准确性较佳，且操作快捷方便，与增强CT 检查效果有高度一致性，临床实际应用逐渐推广，尤其对碘过敏及肾功能不全患者具有极大优势[16]。

综上所述，超声造影结合Bosniak 分级标准检查肾脏囊性病灶简便易行、安全高效，是一个评估肾脏囊性病灶良恶性的有效检查方法，因其无毒、无辐射的独特性，适用于肾病、碘过敏等部分特殊人群，具有显而易见的独立的临床应用优势价值。