误诊为慢性咽炎的小儿咳嗽变异型哮喘临床分析

周 杏，骆京津

咳嗽变异型哮喘(cough variant asthma, CVA)是一种非典型哮喘，好发于儿童，主要表现为慢性咳嗽，缺乏特异性的临床症状，容易被误诊为肺炎、慢性咽炎、百日咳等呼吸系统疾病[1-2]。当医师临床经验不足或缺乏疾病认知时，容易导致CVA被误诊而延迟治疗，加重患儿病情，并发展为典型哮喘，严重影响疾病预后[3]。为进一步提高对CVA诊断准确率，改善患儿预后，本研究对2019年3月—2022年3月我院收治5例误诊CVA患儿病例资料进行回顾性分析，探讨其误诊原因及防范误诊措施，以期提高临床医师的诊治水平，降低临床误诊或漏诊率，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组中男2例，女3例；年龄3～14(4.76±2.03)岁；病程0.5～3.0(1.74±0.67)年；诱发因素：吸入冷空气2例，气候改变1例，呼吸道感染2例；过敏史：有2例，无3例；哮喘家族史：有1例，无4例。

1.2诊治经过 ①3例因慢性咳嗽持续3个月～2.5年，复发1周入院治疗。临床症状：皆表现为持续刺激性咳嗽，晨起或夜间咳嗽加剧，受到冷空气、运动等刺激时咳嗽加剧，无痰，无喘息，咽部有痒感。体征：体温<38 ℃，心率60～100/min，呼吸20～30/min，扁桃体肿大，咽部充血，咽后壁存在少量滤泡样增生，双肺呼吸音无明显异常，实验室检查：白细胞(4.7～15.1)×109/L；中性粒细胞0.74～0.82；淋巴细胞0.17～0.32；嗜酸粒细胞0.02～0.06；行结核抗体、红细胞沉降率、支原体抗体检查结果无异常。影像学检查：2例X线胸片显示无异常，1例有肺部纹理增粗。根据患儿的临床症状及相关检查拟诊慢性咽炎收入我院。②2例以0.5～3.0年慢性咳嗽入我院诊治。临床症状：皆表现为刺激性干咳，轻重不一，晨起咳嗽加重，无喘息，无痰液，咽部有灼热感、痒感。体征：体温<38 ℃，心率60～100/min，呼吸25～40/min，扁桃体肿大，咽部有明显充血，双肺呼吸音无明显异常，实验室检查：白细胞(10.13～17.15)×109/L；中性粒细胞0.92～1.13；淋巴细胞0.27～0.46；嗜酸粒细胞0.04～0.09；行结核抗体、红细胞沉降率、支原体抗体检查结果显示无异常。影像学检查：2例X线胸片显示有肺部纹理增粗。根据患儿的临床症状及相关检查拟诊慢性咽炎收入我院。

2 结果

2.1误诊情况 本组5例均误诊为慢性咽炎，误诊时间1～15(7.43±1.62)个月。

2.2确诊及治疗经过 ①3例因慢性咳嗽持续3个月～2.5年，复发1周入院治疗，其中2例发病后曾经于当地诊所就诊，诊断为慢性咽炎，服用对症药物(具体药物不详)后症状无明显改善，遂来我院就诊；1例在我院门诊就诊，诊断为慢性咽炎，接受相关治疗后咳嗽无改善，遂入院接受治疗。3例入院后拟诊为慢性咽炎，接受小儿豉翘清热颗粒、咽炎片等综合治疗5 d后，2例咳嗽症状无明显改善，1例咳嗽缓解(晨起、夜间咳嗽仍较严重)。3例进一步完善支气管激发及舒张试验(阳性)、皮肤变应原试验(1例阳性，2例阴性)、肺功能检查[第1秒用力呼气容积/用力肺活量≥83%]。追问家属关于患儿的过敏史、哮喘家族史、咳嗽特征，结合相关病因及检查结果，最终确诊为CVA。②2例以0.5～3.0年慢性咳嗽入院诊治。其中1例父母自认为患儿为着凉引起的咽炎，自行去药店购买药物(具体药物不详)，服用后咳嗽减轻，但是受刺激后咳嗽加剧，遂来我院就诊；另1例在我院门诊按照慢性咽炎治疗后无明显效果，入院治疗。2例入院后拟诊为慢性咽炎，接受小儿豉翘清热颗粒、咽炎片等综合治疗5 d后，咳嗽均未改善。进一步完善支气管激发及舒张试验(阳性)、皮肤变应原试验(1例阳性，1例阴性)、肺功能检查[第1秒用力呼气容积/用力肺活量≥83%]。详细询问家属关于患儿的发病诱因、既往病史、咳嗽特征，最终确诊为CVA。CVA诊断标准参考《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》[4]。

2.3治疗和预后 确诊为CVA后，口服沙丁胺醇0.15 mg/kg，3/d；口服氯雷他定5～10 mg/d，1/d；雾化吸入布地奈德、特布他林。治疗1周后5例咳嗽症状明显好转，治疗1个月后3例咳嗽症状消失，治疗2个月后另外2例咳嗽症状消失。

3 讨论

3.1疾病概述 CVA是一种好发于儿童的慢性呼吸系统疾病，属于哮喘的一种亚型，主要以反复发作的慢性咳嗽(>30 d)为主要临床特征，一般不伴有气急、喘息等典型哮喘的症状，不影响日常生活[5]。CVA的致病机理尚无明确定论，相关学者认为可能与慢性气道炎症、环境、遗传等因素有关[6]。根据第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查结果显示，儿童CVA的发病率占儿童哮喘的0.29%，是导致儿童慢性咳嗽的主要病因，其高发人群为3～6岁儿童[7]。大部分CVA患儿经过糖皮质激素、β受体激动剂等治疗后，转归良好[8]。目前，临床根据既往病史、临床特征、支气管激发及舒张试验、肺功能检查等诊断CVA较为容易[9]。但是部分医师诊治经验不足，缺乏对疾病认知，且基层医院的医疗设备有限，无法完善各项针对性检查，容易将CVA误诊为常见多发病，导致疾病久治不愈，病情发展，进而诱发典型性哮喘，预后不良。本研究5例误诊为慢性咽炎的CVA患儿，确诊后接受沙丁胺醇、氯雷他定、布地奈德、特布他林等治疗，咳嗽症状均消失，预后较好。

3.2鉴别诊断 CVA患儿仅表现为慢性咳嗽，缺乏特异性的临床症状，其咳嗽多为反复持续性出现，且晨起、夜间咳嗽加重，肺部体征无异常，部分患儿存在过敏史或哮喘家族史，在季节交替的时候，容易受到外界刺激，加重病情[10-11]。CVA患儿经抗感染及止咳治疗无显著效果，再结合支气管激发及舒张试验结果阳性、肺功能检查正常或轻度异常，即可诊断为CVA[12]。因CVA起病隐匿，与上呼吸道感染具有相似的临床症状，容易误诊为支气管肺炎、慢性咽炎等上呼吸道感染疾病[13]。本研究5例CVA患儿均被误诊为慢性咽炎。慢性咽炎是一种发病率较高的呼吸系统疾病，常表现为刺激性咳嗽，无痰液分泌，咽部充血并伴有不同程度的痒感、异物感等，且晨起咳嗽加重，容易引起恶心[14]。慢性咽炎的咳嗽特点与CVA相似，容易发生混淆，但前者经抗感染治疗后效果较好，而后者抗感染治疗无明显效果，需加以鉴别。慢性咽炎一般仅结合患儿病史、咽部症状或体征等即可诊断，不需要进行胸部X线检查，而进行支气管激发及舒张试验、皮肤变应原试验即可与CVA鉴别。

3.3误诊原因分析 ①临床症状不典型：本组5例均因反复持续出现的慢性咳嗽入院，咳嗽轻重不一，且晨起、夜间加重，无其他特异性临床症状，初诊医师对CVA的警惕性不高，容易因咽部症状或体征显著而误诊为慢性咽炎[15]。②缺乏疾病认知：在患儿家属方面，部分文化水平不高，对CVA认知不足，常规思维认为是着凉引起的咽炎，于是自行去药店购买药物，进而影响病情判断，导致医师误诊；部分家属隐瞒患儿既往病史(过敏史、哮喘家族史)，拒绝进行某些检查，导致医师无法从多角度来判断病情，进而造成误诊发生。在医师方面，CVA起病隐匿，部分临床经验不足的医师，对此病缺乏认知，在诊疗过程中未将此病纳入考虑范围；部分医师受到先入为主思维的干扰，容易将CVA误诊为常见多发病，且相关检查未完善，妄下定论；医师的综合分析能力较差，未结合患儿的既往病史进行综合分析，过度依赖实验室及影像学检查结果，且受到初诊医师疾病诊断的影响，容易导致误诊发生；医师门诊的工作量大，无法对每位患儿进行全方位的评估，也容易出现误诊或漏诊。③病史询问不详细：部分医师对患儿病史询问不全面，未询问患儿的过敏史、哮喘家族史、咳嗽特征等，仅凭患儿的主诉及临床常规检查来诊断疾病，不具备发散性诊断思维，导致误诊发生。CVA的发病与遗传、环境等因素有关，大部分患儿存在哮喘家族史、过敏史，且发病受到季节变化的影响[16-17]。本组中有过敏史2例，哮喘家族史1例，若医师能够对患儿病史进行详细询问，即可联系本病，减少误诊发生。④临床检查未完善：CVA患儿的胸部X线检查结果一般无明显异常，需要借助支气管激发及舒张试验、皮肤变应原试验等检查来鉴别诊断[18]，但是本组患儿初诊时均未进行上述检查，进而导致误诊发生。部分基层医院医疗设备缺乏，条件有限，无法进行某些特异性的辅助检查，对诊断CVA具有一定的局限性，容易发生误诊或漏诊。⑤用药不规范：糖皮质激素、抗生素的不规范用药是导致CVA误诊重要原因，部分医师将上述药物作为治疗咳嗽的主要方案，当患儿咳嗽轻微缓解后则认为治疗有效，导致病情进展并延误治疗[19-20]。本组5例接受针对慢性咽炎综合治疗后，其中4例咳嗽无明显缓解，1例咳嗽轻微缓解，导致病情加重，影响后续诊断。

3.4防范误诊措施 ①提高疾病认知：可通过开展座谈会、误诊病例讨论会等来提高医师对此类疾病的认知能力，加强CVA相关理论知识学习，提高业务水平，进而减少误诊发生。②扩展临床思维：临床医师在诊断过程中要避免先入为主，摒弃常规思维，将临床思维扩展，从多个方面综合评估病情，减少误判，将各种可能会发生的疾病纳入考虑范围，进而减少误诊发生。③详细询问病史并完善相关检查：不能根据患儿的主诉症状及基础检查结果草率下诊断结论，需要详细询问其既往病史，完善针对性检查，多方位分析病情，进行综合诊断。④合理使用糖皮质激素和抗生素：对于未明确诊断的患儿需要严格控制糖皮质激素和抗生素的使用，把握适应证，以免耽误病情。

总之，CVA缺乏特异性的临床症状及影像学特征，容易被误诊为慢性咽炎。应该提高临床医师对CVA的鉴别诊断能力，详细询问病史，完善相关检查，扩展临床思维，减少CVA误诊或漏诊的发生。