加速康复外科在肝癌肝切除术标准化流程中的应用研究

朱恒美，方鲲鹏，耿利，隋承军，杨甲梅，范恒伟

2018 年全球癌症统计数据显示，当年全球新增1 810 万癌症病例，960 万癌症死亡病例。原发性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是常见的癌症之一，约占8.2%，在我国尤为高发［1-2］。近年来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念已逐渐受到众多学科领域的专家和教授认可，并取得了不错的效果［3-7］。本研究通过对ERAS 在肝癌肝切除术围手术期的有效性和安全性进行评价，建立ERAS 在肝切除术中的标准化流程，以期为临床提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取海军军医大学第三附属医院特需诊疗科2020 年1 月1 日至12 月31 日182 例肝癌肝切除患者作为研究对象，采用数字表法随机将其分为2 组，分别为加速康复治疗组和传统治疗组，每组各91 例，其中男性144 例，女性38 例，平均年龄（54.68 ± 11.40）岁。实施过程中传统治疗组有3 例患者因病情变化提前出院中途退出研究。2 组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：被诊断为原发性肝癌手术患者；签署知情同意书。排除标准：存在意识和精神状态异常；存在沟通交流障碍；存在心理疾病；中途退出或不愿意加入研究者。

1.2 研究方法

传统治疗组患者按照腹部手术实施常规护理。完善术前宣教：术前禁食禁水、检查肺功能，术晨置胃管；术中常规手术配合；术后常规护理措施：禁食禁水、肛门排气后拔除胃管进食、指导患者床上活动、腹腔引流管术后3～5 d 拔除等。加速康复治疗组实施ERAS 规范化流程［1］。

1.2.1 术前准备流程 （1）所有高龄、长期抽烟患者，术前戒烟，吹气球联合雾化改善肺功能,加强肺功能储备。（2）心理护理：多数患者术前存在焦虑情绪，严重者睡眠质量下降，护理人员应对患者进行必要的心理疏导，以减轻其心理压力，缓解其不良情绪。（3）手术前一天20∶00 低分子肝素钙皮下注射，术晨6∶00 口服10% 葡萄糖溶液250 ml、术前2 h 口服镇痛药物超前镇痛、术前0.5 h 留置胃管。（4）完善术前护理健康宣教：由责任护士全程宣教与指导，做到实时宣教，全程护理，动态评估。

1.2.2 术中护理流程 纳入ERAS 肝切除的患者麻醉、手术过程按ERAS 方案进行。术中护理流程：（1）保证输液、输血通路通畅，并恒温输液，严防低体温输液；（2）术中注意保温，应覆盖保温毯，术中严格限制液体量；（3）配合麻醉医师进行麻醉操作，密切注意观察患者生命体征，严防低血压；（4）常规放置镇痛泵持续镇痛，严防患者疼痛等不良反应发生。

1.2.3 术后快速康复计划 纳入ERAS 肝切除的患者术后快速康复流程：（1）进入麻醉后监测治疗室留观0.5 h，直至患者完全苏醒；（2）病房护士按照快速康复护理计划为患者护理和康复指导，术后采用持续静脉镇痛联合皮下、肌肉给药镇痛；（3）拔除各个引流管，术后6 h 拔除胃管，术后12 h 拔除尿管，术后24 h 拔除腹腔引流管，严格要求患者术后尽可能早期下床活动、进食，无需待肛门排气。ERAS 肝癌肝切除术标准化流程，见图1。

图1 ERAS 在肝癌肝切除术中的标准化流程

1.3 观察指标

1.3.1 一般资料 观察2 组患者一般资料，包括患者年龄、性别及诊断等基本情况、术前静脉血栓栓塞症（venous thrombo embolism，VTE）评分、术前营养评分、术后住院天数、出院时间及住院费用。

1.3.2 围手术期情况 术中肝门阻断时间、术中出血量、放置腹腔引流管情况、拔除胃管时间、拔除尿管时间、拔除腹腔引流管时间、术后下床时间、术后肛门排气时间、术后进食时间。

1.3.3 术后并发症发生率及护理满意度 自制量表采用Likert 5 级评分对182 例肝癌手术患者进行调查，计算方法为：熟练掌握为100 分，掌握为90 分，部分掌握为80 分，一般为60 分，未掌握为40 分；各条目掌握度为［（100×非常掌握份数+90×掌握份数+80×部分掌握份数+60×一般掌握份数+40×未掌握份数）÷本条目有效数］×100%。各条目掌握的平均值为掌握度。问卷发放182 份，回收179 份，回收率为98.4%。

1.4 统计学处理

使用SPSS 19.0 统计软件进行统计学分析，计量资料采用±s表示，行t检验；计数资料釆用频数及百分比（%）表示，行χ2检验，均釆用双侧检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 加速康复治疗组和传统治疗组患者住院相关情况比较

2 组患者术前VTE 及营养筛查评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），而出院时间、总住院天数及住院费用比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 加速康复治疗组和传统治疗组患者住院相关情况比较（± s）

表1 加速康复治疗组和传统治疗组患者住院相关情况比较（± s）

注：VTE 为静脉血栓栓塞症

项目术前VTE 评分（分）术前营养评分（分）出院时间（d）总住院天数（d）住院费用（元）P 值0.08 0.49＜0.05＜0.05＜0.05加速康复治疗组（n=91）2.57 ± 0.92 2.38 ± 1.19 7.27 ± 0.45 15.69 ± 3.24 51 869.71 ± 1 274.51传统治疗组（n=88）2.66 ± 0.68 2.60 ± 0.76 10.44 ± 1.79 17.28 ± 3.86 62 657.31 ± 1 462.99 t 值1.78 0.69 16.39 2.99 52.65

2.2 加速康复治疗组和传统治疗组患者围手术期情况比较

加速康复治疗组患者术中出血量、肝门阻断时间、拔除胃管、拔除尿管时间、下床活动时间、肛门排气时间、进食时间、拔除腹腔引流管时间、出院时间、总住院时间、住院费用等明显少于传统治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 加速康复治疗组和传统治疗组患者围手术期情况比较（± s）

表2 加速康复治疗组和传统治疗组患者围手术期情况比较（± s）

项目术中肝门阻断时间（min）放置引流管情况（例，单/双）术中出血量（ml）胃管拔除时间（h）尿管拔除时间（h）术后下床时间（h）腹腔引流管拔除时间（d）术后肛门排气时间（h）术后进食时间（h）加速康复治疗组（n=91）23.48 ± 2.42 78/13 157.95 ± 88.05 6.90 ± 1.92 12.10 ± 0.12 25.20 ± 2.81 1.21 ± 0.41 29.27 ± 2.65 29.03 ± 2.67传统治疗组（n=88）25.67 ± 1.53 58/30 229.67 ± 64.11 38.64 ± 7.93 20.17 ± 2.87 48.10 ± 3.91 3.32 ± 0.74 53.60 ± 7.07 32.07 ± 2.58 t/χ2 值7.28 3.17 6.24 37.06 41.35 45.07 23.82 30.69 7.73 P 值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 加速康复治疗组和传统治疗组患者术后并发症及护理满意度比较

加速康复治疗组患者术后发热、腹胀、胆漏等并发症明显少于传统治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）；加速康复治疗组患者护理满意度高于传统治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 加速康复治疗组和传统治疗组患者术后并发症及满意度比较（例）

3 讨论

原发性肝癌是全球常见的恶性肿瘤之一，在我国发病率居高不下，严重威胁民众的生命和健康。手术切除是目前肝癌最有效的治疗手段之一［8-9］。如何提高肝癌患者的快速康复已引起越来越多肝脏外科专家的关注。ERAS 理念是指采用一系列经循证医学证据证实、有效的优化处理措施，能够有效降低外科手术患者的应激水平，并加速其术后康复。该理念是整合优化各种传统的治疗方法，以适应人类的病理生理状态，避免患者内环境出现较大的波动，从而加速患者的术后康复，并大幅度缩短住院时间。ERAS 已应用于骨骼、关节、胃、结直肠和泌尿科手术中，并取得了良好的临床效果［10-11］。

本研究强调加速康复外科在肝癌肝切除术患者中的术前评估精准化、术中护理专业化、术后指导标准化，促使医护之间在患者围手术期密切配合及建立手术护理行为规范，形成标准化流程。本研究发现，在肝癌肝切除治疗方面，在常规治疗的基础上联合加速康复治疗措施和手段，能够有效提升患者舒适度，提高满意度，降低术后并发症，促进患者早期康复，缩短住院时间［1,12］，降低医疗费用，节省医疗资源，具有一定的优越性。该标准化流程可以在临床上推广，也可以为其他学科围手术期治疗提供借鉴。